Сравнительная характеристика роли цитокинов в клинике хронического воспаления придатков матки и генитального эндометриоза

Актуальность проблемы.

К числу важнейших задач отечественного здравоохранения относится сохранение и восстановление репродуктивного здоровья женщин. Актуальность этой проблемы в последнее время приобретает особую значимость в связи с ростом числа хронических воспалительных заболеваний органов малого таза и эндометриоза у современных женщин, с недостаточностью знаний патогенетических механизмов воспалительных реакций при наличии и/или отсутствии микробного фактора, с особенностями клинического течения хронического сальпингоофорита и генитального эндометриоза, создающими значительные трудности ранней диагностики, с недостаточно высокой эффективностью рутинных методов лечения.

Хронические воспалительные заболевания женских половых органов занимают ведущее место в структуре гинекологической патологии в репродуктивном возрасте с частотой 60−65%, и являются причиной женского бесплодия и нарушений менструальной функции. В современных условиях все большее значение в этиологии заболеваний женского репродуктивного тракта приобретают микст-инфекции гениталий. В паразитоценозы репродуктивного тракта женщин входят представители почти, всех таксонов: вирусы, патогенные и условно-патогенные бактерии, хламидии, микоплазмы, грибы и простейшие. До-видимому, смена этиологических факторов инфекционных воспалительных заболеваний органов малого таза обусловлена приспособляемостью условно-патогенных микроорганизмов к воздействию экологически неблагоприятных факторов, химических препаратов и др., созданием условий для возникновения резистентных к лекарственному воздействию штаммов, которые стали обладать комплексом качественно новых свойств, делающих их высоковирулентными и устойчивыми к воздействию иммунной системы [5, 11, 27, 110, 143].

Хронические воспалительные заболевания увеличивают риск возникновения опухолей и опухолевидных образований яичников, влекут за собой нарушения в нервной, эндокринной, иммунной системах организма, способствуют дисгармонии межличностных и сексуальных взаимоотношений в супружеской паре.

Лечение хронических воспалительных заболеваний органов малого таза сложная и далеко не решенная задача. Проблема терапии усугубляется рецидивирующим характером патологии, ее негативным влиянием на ряд важнейших функций женского организма, непереносимостью лекарственных препаратов или их побочными влияниями. В реальности терапия воспалительных заболеваний органов малого таза по большей, части является эмпирической, а результаты некорректных микробиологических исследований в большей степени вводят в заблуждение и могут приводить, скорее, к проведению кастрации, нежели обеспечивать эффективность лечения [107, 128].

Одной из причин затяжного течения воспалительного процесса в органах малого таза и частого рецидивирования заболевания является несостоятельность защитных систем организма, которая проявляется в изменении клеточного и гуморального звеньев иммунитета, снижении показателей неспецифической резистентности [13, 140]. '.

Анализ литературы за два последних десятилетия по состоянию неспецифического, гуморального и клеточного звеньев иммунной системы при острых, обострениях и ремиссии хронических воспалительных заболеваний свидетельствует о чрезвычайной противоречивости получаемых авторами результатов. Это отмечается даже в случаях, когда исследователи изучали не только одни и те же нозологические формы, но и идентичные стадии развития воспалительного процесса в сочетании с другими заболеваниями [16, 28, 35, 63, 157].

Так например, генитальный эндометриоз, являющийся полиэтиологическим и полипатологическим процессом, также характеризуется включением воспалительной реакции на гетерогенные очаги эндометриоза [15, 140].

Многие клинические проявления эндометриоза либо возникают на фоне предшествующего воспалительного процесса, либо обусловливают проявления «факторов воспаления» — простагландинов в очаге распада эндометриоидной ткани [15, 33].

Сравнительная оценка особенностей воспалительной реакции при генитальном эндометриозе и ХЗОМТ имеет существенное теоретическое и практическое значение при выборе диагностического и лечебного алгоритма ведения больных с хроническими тазовыми болями.

Последнее десятилетие 20 века характеризуется активным изучением цитокинов — медиаторов межклеточных взаимодействий белковой природы, и их роли в развитии иммунного ответа при различных патологических состояниях. Они принимают участие в активации воспалительного процесса (провоспалительные цитокины), осуществляют привлечение клеточного инфильтрата (хемокины), регулируют рост, пролиферацию и дифференцировку клеток (ростовые факторы), останавливают воспаление (противовоспалительные цитокины) (В.Х. Хусаинова 2003 г.).

Необходимо отметить, что. вопросы, касающиеся изучения уровней продукции цитокинов при воспалительных заболеваниях придатков матки представлены единичными работами, а выработка критериев их значимости для развития воспалительного процесса при указанной патологии находится на начальных этапах, как и применение этих знаний в клинике [97, 107, 108, 206].

Из вышеизложенного, очевидна актуальность исследований, направленных на изучение роли цитокинов (интерлейкинов) в клинике хронического воспаления придатков матки и эндометриоза, которые повысят эффективность диагностики и лечения воспалительных заболеваний женской половой системы, тем самым, влияя на репродуктивное здоровье и качество жизни женщин.

Цель работы.

Повышение эффективности диагностики, лечения и прогнозирования хронических воспалительных заболеваний органов малого таза и генитального эндометриоза путем воздействия на воспалительную реакцию под контролем продукции цитокинов в слизи и клетках цервикального канала.

Задачи исследования.

1. Определить клинико-бактериологические особенности у женщин с хроническими воспалительными заболеваниями половых органов в социально-экономических условиях.

2. Уточнить роль инфекционного фактора в клинике воспалительных — реакций при эндометриозе гениталий.

3. Выявить характер цитокинового профиля при хронических воспалительных процессах органов малого таза и продукцию цитокинов на локальном уровне при генитальном эндометриозе.

4. Разработать и внедрить в практику комплекс диагностических критериев по оздоровлению и реабилитации женщин с хроническими воспалениями придатков матки и генитальным эндометриозом.

Научная новизна исследования.

Проведен сравнительный анализ содержания компонентов системы цитокинов в слизи и клетках цервикальных канала, с целью выявления механизма клинических проявлений хронической воспалительной патологии и генитального эндометриоза.

Разработан комплекс мер по диагностике, лечению и прогнозированию обострения хронического воспаления придатков матки в зависимости от результатов бактериологического исследования и содержания цитокинов в цервикальном содержимом и комплекс мер по диагностике и оценке эффективности лечения генитального эндометриоза.

Практическое значение.

Предложенные иммунологические тесты позволят проводить своевременную диагностику, оценивать эффективность лечебных мероприятий и прогнозировать дальнейшее течение хронических воспалительных заболеваниях придатков матки и генитального эндометриоза.

Полученные данные могут быть использованы на практических занятиях по акушерству и гинекологии для студентов, интернов, клинических ординаторов, курсантов курсов ФПДО, ПК и ППС, а так же в лечебно-профилактических учреждениях (женские консультации, гинекологические отделения).

Положения, выносимые на защиту.

1. Выявленные нами факторы риска развития обострения ХВПМ создают не только фон, на котором возникает воспалительный процесс во внутренних половых органах, но и обуславливают особенности его развития и течения в результате изменения защитных сил организма.

2. В современных условиях микробиоценоз цервикального канала у пациенток с обострением ХВПМ представляет собой ассоциации микроорганизмов с преобладанием Chlamidia trachomatis, активным анаэробным компонентом представленным Trichomonas vaginalis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealiticum, бактерий родов Bacteroides, Peptostreptococcus, факультативно-анаэробными бактериями родов Staphylococcus, Streptococcus и бактериями семейства Enterobacteriacea, в ассоциации часто входили дрожжеподобные грибы рода Candida albicans.

— 103. Увеличение содержания 1Ь-1Р, 1Ь — 8 и ТОТ — а в слизи и клетках цервикального канала является характерным диагностическим признаком обострения хронического воспалительного процесса в придатках матки.

4. Комплексная терапия с включением противовоспалительной терапии позволяет улучшить клинико-лабораторные показатели при генитальном эндометриозе, элиминировать специфические возбудители из слизи цервикального канала, нормализовать показатели местного иммунитета.

Структура и объем диссертации

.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной описанию материалов и методов исследования, двух глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 153 страницах машинописного текста, иллюстрирована 24 таблицами и 12 рисунками.

Список литературы

содержит 231 источников, из них 116 отечественных и 115 иностранных авторов.

— 124 -Выводы.

1. В современных условиях микробиоценоз цервикального канала у пациенток с обострением ХВПМ представляет собой ассоциации микроорганизмов с преобладанием Chlamidia trachomatis (49,4%), активным анаэробным компонентом представленным Trichomonas vaginalis (42,4%), Mycoplasma hominis (38,8%), Ureaplasma urealiticum (23,5%), бактерий родов Bacteroides (17,6%), Peptostreptococcus (32,9%), факультативно-анаэробными бактериями родов Staphylococcus (45,9%), Streptococcus (18,8%) и бактериями семейства Enterobacteriacea (23,5%), в ассоциации часто входили дрожжеподобные грибы рода Candida albicans (29,4%), что свидетельствует о дисбиотических изменениях биотопа.

2. У пациенток с ХВПМ вне обострения и у больных с эндометриозом нередко отмечается латентное носительство не только выше указанных условно-патогенных микроорганизмов, но и патогенной флоры, особенно Chlamidia trachomatis. Эти лица являются «резервом» для пополнения группы больных с воспалительными процессами гениталий при дальнейшем нарушении процессов саногенеза женской половой системы и ослаблении иммунитета.

3. Исследование содержания цитокинов в цервикальном содержимом свидетельствует о степени активности воспалительной реакции в органах малого таза: увеличение IL-ip более чем в 3 раза, IL — 8 в 3,5 раза и TNF — а в 2,5 раза свидетельствует об обострении ХВПМ, тогда как повышение IL — 8 в 2,5 раза и TNF — а в 2 раза на фоне нормального уровня IL-ip указывает на ХВПМ в стадии ремиссии (р<0,05).

4. Увеличение содержания IL-8 у больных с генитальным эндометриозом в 3 раза (р<0,05), по сравнению с контролем, свидетельствует о вовлечении иммунной системы в патогенез данного заболевания по типу воспалительной реакции и одновременно отражает участие данного интерлейкина в пролиферативной активности эндометриальной гетеротопии и неоангиогенеза в очагах эндометриоза.

5. Повышение синтеза 1Ь-4 при генитальном эндометриозе в 1,5 раза (р<0,05) объясняет феномен продукции аутоантител и активации системных гуморальных реакций у пациенток с эндометриозом, что необходимо учитывать при лечении данной группы пациенток с использованием десенсибилизирующей терапии.

Практические рекомендации.

1. Оценивать степень выраженности бактериальной обсемененности половых путей и характер возбудителя необходимо осуществлять комплексным обследованием больных с обострением ХВПМ с включением микробиологических и иммунологических методов.

2. При обследовании больных с генитальным эндометриозом, необходимо учитывать не только характер клинических особенностей в совокупности с ультразвуковыми и эндоскопическими методами исследования, но и результаты бактериологических и иммунологических методов исследований.

3. В процессе проведения комплексной терапии необходимо учитывать индивидуальный спектр цитокинового профиля цервикального канала с целью выбора иммуномодулирующей терапии, прогноза развития хронического воспаления придатков матки и рецидива генитального эндометриоза.

Комплекс мер по диагностике и прогнозированию обострения хронического воспаления придатков матки в зависимости от результатов бактериологического исследования и содержания цитокинов в цервикальном содержимом.

Комплекс мер по диагностике и эффективности лечения генитального эндометриоза.

Терапия, — Клиника направленная на — Бимануальное исследование уменьшение <- - УЗИ гениталий 4— активных — Гистероскопия эстро генных — Лапароскопия рецепторов эндометрия.

Эффективность лечения: — отсутствие клинико-инструментальных данных — нормобиоценоз влагалища — показатель 1Ь-8 в пределах нормы Нет.

Да г.