Сравнительное клинико-экономическое исследование методов лечения частичной вторичной адентии с использованием различных несъемных ортопедических конструкций

Частичное отсутствие зубов (частичная вторичная адентия) является одним из самых распространенных заболеваний зубочелюстной системы в нашей стране: по данным Всемирной организации здравоохранения, ею страдают до 75% населения в различных регионах земного шара. В нашей стране в общей структуре оказания медицинской помощи больным в лечебно-профилактических учреждений стоматологического профиля это заболевание составляет от 40 до 80% и встречается во всех возрастных группах пациентов [74- 91].

Одним из основных методов лечения частичного отсутствия зубов является применение несъёмных конструкций протезов [62- 67]. Все чаще применение в клинической практике в нашей стране находят цельнолитые металлокерамические и металлопластмассовые конструкции [3- 74- 76- 86]. Доля штампованно-паяных протезов постепенно снижается, однако в большинстве государственных стоматологических поликлиник изготовление этого вида протезов остается основным, несмотря на значительное количество осложнений, развивающихся в результате применения таких конструкций.

Проблема эффективности стоматологической ортопедической помощи и стабильности ее результатов имеет отличительные особенности [91- 142- 168]. Они заключаются в необратимом характере заболевания, в том числе частичного отсутствия зубов — и высокой вероятности его прогрессирования, а также в перспективе неизбежного повторного протезирования. Поэтому отдаленные результаты ортопедического лечения частичного отсутствия зубов различными видами протезов, связанные с ними риски развития осложнений, играют существенную роль в оценке целесообразности применения того или иного вида протеза. Особое значение выбор метода протезирования приобретает в условиях дефицита бюджетного финансирования и платной медицинской стоматологической помощи. В этих условиях особенно актуальна задача рационального использования ресурсов здравоохранения.

В основе рационального лечения, в том числе стоматологической ортопедической помощи, лежит обоснованный выбор методов и средств с учетом прогноза исходов и стоимости лечения.

Адекватный и обоснованный выбор возможен лишь при наличии достоверных данных о шансах и рисках применения того или иного метода и средства лечения, а прогноз основывается на знании закономерностей влияния методов лечения на организм, развития положительных и нежелательных влияний проведенного лечения.

Для принятия врачебных решений при планировании лечения необходимо иметь доказательные данные по эффективности и. безопасности применяемых методов и средств, а также об экономической целесообразности и возможности их применения. На уровне управленческих решений важно представлять закономерности развития осложнений (риски) и исходы (сроки пользования), в долгосрочном периоде, чтобы обеспечивать рациональный выбор методов лечения контингента пациентов, а также планирование финансирования. Такие данные получают в клинико-экономических исследованиях, основанных на доказательных клинико-эпидемиологических исследованиях, позволяющих выявить закономерности, реакции организма на проведенное лечение, в том числе, развития осложнений. Эти данные используются, в частности, при разработке нормативных документов системы стандартизации в здравоохранении — протоколах ведения больных (ПВБ) [39- 40- 125].

При этом особое внимание уделяется уровню доказательности клинико-эпидемиологических данных, на которых основываются рекомендации по оптимизации выбора метода.

Разработка ПВБ в области стоматологии столкнулась с рядом трудностей. Основная проблема заключается в недостатке данных об эффективности методов стоматологического лечения, соответствующих принципам доказательной медицины. В силу специфики стоматологии, крайне редки контролируемые рандомизированные исследования в этой области. Достаточно редки также клинико-эпидемио логические исследования применения различных способов стоматологического ортопедического лечения в типичной врачебной практике. Не было и результатов сравнительного клинико-экономического анализа методов и средств, применяемых при протезировании.

Такие данные получают на основе данных клинической эпидемиологии. В данном случае, под эпидемиологией понимают метод изучения закономерностей распространения неинфекционных болезней среди населения, основанный на применении статистических показателей [184]. Таким образом, для определения оптимальных методов стоматологического ортопедического лечения, в том числе при разработке протоколов ведения больных, необходимо было разработать методики клинико-эпидемиологического и клинико-экономического анализа с учетом специфики протезирования зубов, а также получить конкретные. данные, этих, исследований по отдельным видам ортопедического стоматологического лечения и конструкциям протезов.

Цель исследования Целью исследования является оптимизация выбора рациональных методов стоматологического ортопедического лечения частичной вторичной адентии с учетом клинико-эпидемиологических и клинико-экономических показателей.

Задачи исследования.

1. Выявить частоту применения различных видов несъемных конструкций у пациентов с частичной вторичной адентией.

2. Определить средние сроки пользования несъемными конструкциями у пациентов с частичной вторичной адентией.

3. Провести клинико-эпидемиологическое исследование отдаленных результатов несъемного протезирования при частичном отсутствии зубов и выявить структуру дефектов и осложнений, развивающихся в процессе пользования ими.

4. Разработать методику клинико-экономического анализа применения различных несъемных мостовидных протезов, применяемых для лечения частичного отсутствия зубов.

5. Провести сравнительное клинико-экономическое исследование применения различных несъемных мостовидных протезов.

Научная новизна работы Впервые проведено репрезентативное клинико-эпидемиологическое исследование отдаленных результатов лечения пациентов с частичным отсутствием зубов различными несъемными конструкциями, получены статистически достоверные данные по частоте осложнений при применении этих конструкций в разные сроки пользования.

Впервые разработана методика клинико-экономического анализа с учетом специфики стоматологического лечения, предложен количественный показатель эффективности применения протеза, проведен сравнительный клинико-экономический анализ разных видов несъемных конструкций методом моделирования.

Практическая значимость Результаты клинико-эпидемиологического исследования позволяют осуществлять прогнозирование применения различных видов несъемных мостовидных протезов и одиночных искусственных коронок с учетом вероятности сроков пользования и частоты развития осложнений.

Результаты клинико-экономического исследования позволяют лечащим врачам стоматологам и пациентам принимать решения об экономической целесообразности и возможности применения различных протезов с учетом вероятных затрат в случае развития осложнений и появления дефектов. Полученные данные могут использоваться при планировании финансирования стоматологической ортопедической помощи и принятии административных решений в данной сфере.

Полученные данные позволят врачам-стоматологам ортопедам информировать пациентов о спектре рисков и вероятности исходов при применении различных видов конструкций при получении информированного согласия, что способствует соблюдению прав пациентов и снижению числа конфликтных ситуаций, а также является фактором защиты врача от необоснованных претензий.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Применение штампованно-паяных несъемных мостовидных протезов при частичном отсутствии зубов связано с повышенным риском осложнений: при штампованно-паяных несъемных мостовидных протезах, применяемых для лечения частичного отсутствия зубов, частота развития осложнений в 2,3 раза превышает частоту развития осложнений при цельнолитых несъемных мостовидных протезах, в 1,6 раз — частоту осложнений при металлокерамических протезах, в 3,1 раза — при металлопластмассовых, в 3,4 раза — при цельнолитых без облицовки.

2. Применение одиночных искусственных штампованных коронок связано с повышенным риском осложнений: частота развития осложнений при этих коронках в 1,7 раз превышает таковую при цельнолитых коронках.

3. При лечении частичного отсутствия зубов рациональным как с клинической, так и с экономической точки зрения является применение цельнолитых несъемных мостовидных протезов: затраты на единицу эффективности при штампованно-паяных протезах, несмотря на их более низкую цену, в 3,3 раза выше, чем при цельнолитых без облицовки, и равны затратам на единицу эффективности при металлокерамических протезах.

Внедрение результатов исследования Результаты проведённого исследования были использованы при разработке протокола ведения больных «Частичное отсутствие зубов» (утвержден Министерством здравоохранения и социального развития РФ 16.09.2004). Результаты исследования внедрены в клиническую практику кафедры факультетской ортопедической стоматологии МГМСУ, стоматологической поликлиники № 2 г. Москвы, учебный процесс кафедры факультетской ортопедической стоматологии МГМСУ, включены в программу лекционных и семинарских занятий слушателей ФПДО и ФПКС МГМСУ.

Апробация работы Основные положения работы доложены на XIV Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы стоматологии» 28.04.2005, на межкафедральном заседании кафедр факультетской ортопедической стоматологии МГМСУ, клинической лаборатории проблем стандартизации в стоматологии НИМСИ МГМСУ, факультетской хирургической стоматологии и имплантологии МГМСУ.

Выводы.

1. Среди несъемных конструкций у пациентов с частичным отсутствием зубов преобладают штампованные/штампованно-паяные конструкции: они составляют 65,3% среди всех конструкций, 71,8% - среди несъемных мостовидных протезов, 75% - среди несъемных консольных протезов и 58,59% - среди одиночных искусственных коронок: Металлокерамические протезы составляют лишь 11% среди несъемных мостовидных протезов и 13% среди коронок. Металлопластмассовые конструкции занимают 10,75% среди мостовидных протезов и 7% среди искусственных коронок. Подавляющее большинство цельнолитых металлокерамических, металлопластмассовых и без облицовки протезов и коронок были изготовлены в сроки от 5 лет до нашего исследования.

2. Средние сроки пользования несъемными мостовидными протезами составили: для всех протезов — 6,5 лет, причем для штампованно-паяных протезов — 7,8 лет, для металлокерамических и металлопластмассовых — 3,9 лет. Одиночные искусственные коронки показали средний срок пользования 5,3 года, при этом для: штампованных — 7 лет. Относительно высокие. сроки:—, пользования штампованными ' конструкциями- «обусловлены: большим, численным преимуществом этих видов протезов и коронок в прошлые годы.

3. Частота развития осложнений составила при несъемных мостовидных протезах составила 28,57%, при одиночных искусственных коронках.

13,42%. Частота развития осложнений и дефектов при штампованно-паяных протезах и штампованных коронках была выше, чем у других конструкций, на всех сроках пользования и в целом составила 33,96% для мостовидных протезов и 16,2% для искусственных коронок. Наиболее частым осложнением явился перелом или разрушение зубов под коронками — 32,6% случаев среди протезов и 48,17% среди коронок.

4. Адаптированная к специфике стоматологического ортопедического лечения методика клинико-экономического анализа позволяет произвести анализ соотношения «затраты/эффективность» и получить коэффициент затрат в натуральном эквиваленте на единицу эффективности лечения. В качестве показателя эффективности предложено взять период (в годах) минимального риска развития осложнений до наступления предельной частоты новых случаев в 15%. Для штампованно-паяных протезов период минимального риска развития осложнений составил 1,6 года, для металлокерамических — 4,5 лет, для цельнолитых без облицовки — 7,3 лет, для металлопластмассовых с учетом развития косметического дефекта облицовки — 3 года.

5. Сравнительное клинико-экономическое исследования показало, что коэффициент затрат на единицу эффективности при применении штампованно-паяных несъемных мостовидных протезов, несмотря на меньшую цену, такой же, как при более дорогих металлокерамических, и ниже, чем при цельнолитых без облицовки, более чем в 3 раза. Расчетная стоимость применения штампованно-паяных мостовидных протезов с учетом развития осложнений и дефектов, их последующего лечения и устранения более чем в два раза выше первоначальной стоимости.

Практические рекомендации.

1. При оказании стоматологической ортопедической помощи пациентам с частичным отсутствием зубов целесообразно применять несъемные цельнолитые мостовидные протезы, которые обладают относительно высокими показателями надежности и умеренной частотой развития осложнений.

2. Штампованно-паяные мостовидные протезы рационально применять лишь при их протяженности до 3-х единиц, т.к. большая протяженность связана с повышенной частотой развития осложнений и дефектов.

3. При планировании ортопедического лечения пациентов с частичным, отсутствием зубов следует принимать во внимание прогноз исходов лечения в долгосрочной перспективе с учетом доказанной высокой вероятности развития осложнений и дефектов после протезирования.

4. При применении цельнолитых, особенно металлокерамических мостовидных протезовнеобходимо :¦: уделять, особое внимание недопущению повышенной конусности: культей: опорных зубов, поскольку повышенная конусность является основной причиной такого нежелательного явления, как расцементировки.

5. При получении информированного согласия пациентов на предложенное лечение рекомендуется предоставлять ему достоверную информацию о вероятности рисков, с которыми связано применение несъемных мостовидных протезов.

6. При принятии административных решений по организации оказания стоматологической помощи населению в целях рационального использования ресурсов целесообразно учитывать коэффициент «затраты/эффективность», которые определены для каждого из основных видов несъемных мостовидных протезов.