Принципы лечения пострадавших с ожоговой травмой

Для определения объема помощи пострадавшему необходимо в первую очередь выделить категории пораженных в зависимости от характера полученной травмы: лица, нуждающиеся в медицинской помощи по жизненным показаниям (ожоговый шок, ожоги дыхательных путей, комбинированные поражения, глубокие ожоги глаз); - лица, имеющие поверхностные ожоги до 10% (глубокие ожоги до 10% без признаков ожогового шока). При оказании первой помощи при термических ожогах проведение срочных мероприятий по жизненным показаниям необходимо только в тех случаях, когда имеет место сочетанное повреждение органов дыхания, зрения, ожог разных анатомических областей, сопровождающийся нарушением функций организма, сознания. В таких случаях пострадавшему проводятся реанимационные мероприятия: очистка полости рта и глотки от слизи и рвотных масс, искусственное дыхание методом изо рта в рот или изо рта в нос, закрытый массаж сердца, введение сердечных и дыхательных аналептиков. Эти же манипуляции проводятся при электротравмах, если наступила остановка дыхания. При химических ожогах необходимо как можно раньше начать обмывание пораженных участков большим количеством проточной воды и продолжать эту процедуру не менее 10−15 минут. Если помощь начата с запозданием, продолжительность промывания увеличивается в 2−3 раза. После этого целесообразно произвести обработку участков ожога химическими нейтрализаторами агрессивных веществ: раствором питьевой соды — при поражении кислотами, раствором лимонной кислоты — при поражениях щелочами. Следующим этапом является транспортировка пострадавших в лечебное учреждение. При госпитализации проведение срочных лечебных мероприятий может потребоваться в тех случаях, когда у пострадавших с ожогами лица имеется поражение органов дыхания. Доказано, что наложение трахеостомы при поражениях трахеи и бронхов продуктами горения не только не обосновано, но и вредно. Значительно ухудшается течение ожоговой болезни, и увеличивается летальность. Это связано с тем, что после трахеотомии прекращается кондиционирующее действие верхних дыхательных путей и в трахеобронхиальное дерево поступает сухой холодный воздух, который является сильным раздражителем и способствует развитию гнойно-язвенного трахеобронхита и пневмонии. Кроме этого, при наличии трахеостомы нарушается естественный механизм самоочищения бронхов, т. к. больной не может кашлять. Трахеостома является также дополнительными входными воротами для инфекции, в связи с чем увеличивается опасность развития сепсиса и пневмонии. Трахеотомия патогенетически обоснована в тех случаях, когда при ожогах верхних дыхательных путей нарушается проходимость гортани (стеноз III-IV степени по Ундрицу) и создается угроза асфиксии. Больных с ожогом дыхательных путей, как правило, лечат консервативно. При ожогах полости рта, являющихся практически всегда поверхностными, 3−4 раза в день полощут полость рта 5%-ным раствором гидрокарбоната натрия или какого-либо антисептика. К неотложным мероприятиям квалифицированной врачебной помощи относятся: — купирование болевого синдрома и снятие психоэмоционального напряжения: внутривенное и внутримышечное введение обезболивающих препаратов (1 мл 2%-ного промедола в сочетании с 1 мл 1%-ного димедрола; барбитураты и психотропные препараты: 2 мл 2,5%-ного аминазина, 5 мл 10%-ного барбамила); - проведение инфузионной терапии для восстановления объема циркулирующей крови и восстановления кислотно-щелочного баланса (внутривенно вводится 800−1500 мл поли-, реополиглюкина, 400−600 мл 0,9%-ного изотонического раствора, 150−200 мл 4−5%-ной соды, 300- 400 мл 6%-ного раствора глюкозы с инсулином, 100−150 мл 15%-ного маннитола, если возможно per os — щелочно-солевой раствор или белковый морс); - внутривенное введение сердечных гликозидов (корглюкон, строфантин) при поражении трахеобронхиального дерева и легких продуктами горения, отравлении окисью углерода, сопровождающихся выраженными нарушениями внешнего дыхания (бронхоспазмолитики — 5 мл 2,4%-ного эуфиллина, 120−200 мг кортикостероидных гормонов, антигистаминные препараты — 1 мл 1%-ного димедрола; ингаляции кислорода — при отравлении угарным газом); - согревание пострадавших; - использование 0,25−0,5%-ного раствора дикаина, глазной мази (кортикостероидная), бинокулярной повязки при ожогах глаз. Большую угрозу для жизни пострадавшего представляет развивающийся отек легких. Помимо применения бронхоспазмолитиков, кортикостероидов и сердечных средств необходимо осуществлять дыхание кислородом под давлением 8−10 мм рт. ст. Кислород подают через маску наркозного аппарата, в испаритель которого залит спирт. Пары спирта обладают пеногасящим свойством. На проксимальные отделы конечностей накладывают жгуты так, чтобы определялся периферический пульс. Этим создается венозный застой и уменьшается возврат крови к правому предсердию. При отсутствии эффекта от этих мероприятий больного интубируют и обеспечивают управляемое дыхание под давлением 8−10 мм рт. ст., а также можно произвести кровопускание в количестве 300−500 мл. Ожог дыхательных путей может осложняться развитием ателектаза и пневмонии. Для предупреждения этих опасных осложнений проводят дыхательную гимнастику, массаж грудной клетки, ингаляцию аэрозолей 16 антибиотиков, протеолитических ферментов и бронхолитиков 2−3 раза в сутки. Эффективным является введение лекарственных средств в трахеобронхиальное дерево через микротрахеостому, которая не имеет недостатков обычной трахеостомы. Отсроченные мероприятия включают: использование симптоматических средств, введение антибиотиков и столбнячного анатоксина. Пострадавшим без признаков ожогового шока утоляют жажду, вводят обезболивающие, исправляют или накладывают повязку, проводят иммобилизацию, вводят антибиотик, столбнячный анатоксин. Специализированная помощь проводится в профильных отделениях, где осуществляется дальнейшее общее и местное лечение обожженных.

Пострадавшими часто плохо переносится транспортировка, что может стать причиной развития вторичного ожогового шока. Также в ожоговые отделения могут поступить больные без оказания квалифицированной помощи. Всем пострадавшим необходимо продолжить или начать комплексную терапию ожогового шока. Мероприятия этой терапии такие же, как и на этапе квалифицированной помощи, только дополненные мерами по ликвидации интоксикации: — внутривенное введение низкомолекулярных кровезаменителей (гемодез, полидез, реополиглюкин), растворов 10%-ной глюкозы с витаминами группы С и В, АТФ, кокарбоксилазы; - восполнение белкового дефицита (препараты крови, содержащие белок: плазма крови, альбумин, протеин); - применение атибактериальной терапии для профилактики и лечения инфекционных осложнений; - введение чрезназально зонда в желудок для борьбы с парезом кишечника (при тяжелом шоке), а в дальнейшем его использование для ликвидации дегидратации и питания пострадавших; - гемотрансфузии при стойкой гипотонии, многократной кровавой рвоте, обусловленной острым эрозивным гастритом, ранней анемии, вследствие гемолиза. Местное лечение начинают с первичного туалета ожоговой поверхности. Чаще всего под внутривенным сомбревиновым наркозом (5−8 мг/кг массы тела) кожу вокруг ожога очищают спиртом, бензином, 0,05%-ным раствором нашатырного спирта. Пинцетом удаляют загрязнения, обрывки отслоенного эпидермиса, срезают ножницами крупные пузыри, мелкие можно не вскрывать. Ожоговую поверхность протирают тампоном с перекисью водорода или антисептиком, осушают раневую поверхность. При поверхностных ожогах основной целью местного лечения является предотвращение инфицирования и обеспечение скорейшей эпителизации ожоговой поверхности.

Для этого применяют мази слабодизенфицирующие (2%-ный борный вазелин); мази, содержащие кортикостероидные гормоны (оксикорт, преднизолоновая мазь); индифферентные взбалтываемые взвеси (окись цинка, тальк, глицерин по 30 мл, дистиллированная вода 100 мл). Можно ограничиться обработкой обожженной поверхности спиртом или одеколоном. Гиперемия и отек при своевременной помощи устраняются в течение 1−2 дней, боли исчезают еще раньше. Лечение ожогов лица важно проводить открытым методом, т. к. повязки мешают уходу за больным. При ожогах IIIa степени и более глубоких поражениях к закрытому методу лечения (под повязкой) переходят после отторжения некротических струпов и образования гранулирующих ран. Многие больные и врачи, не имеющие опыта лечения обожженных, переоценивают значимость местно применяемых медикаментозных средств. Ни одно из них не обладает специфическим «противоожоговым» свойством, и выбор средства определяется его доступностью, отсутствием раздражающего действия и неприятного запаха, удобством применения. Желательно, чтобы используемое средство обладало антибактериальными свойствами, хотя антибактериальные средства, применяемые местно, не могут воздействовать на всю разнообразную микрофлору ожоговых ран, которая после начала лечения становится устойчивой к антибактериальным средствам. При лечении открытым методом ожоговые раны на лице 3−4 раза в сутки смазывают эмульсией или мазью (5−10%-ный линимент синтомицина, 0,5%-ная фурацилиновая, 0,1%-ная гентамициновая, 10%-ная анестезиновая, 10%-ная сульфамилоновая мази). Туалет глаз, носовых ходов, ротовой полости осуществляется несколько раз в день и предусматривает освобождение их от скопления гнойного отделяемого, корочек. Конъюнктивальные полости промывают раствором фурациллина (1: 5000), а также закапывают 2−3 раза в день 30%-ным раствором сульфацила натрия или закладывают 5%-ную левомицетиновую мазь. При болях используют 0,25%-ный раствор дикаина. Основным элементом ухода за полостью рта является его инстилляция струей жидкости, выпускаемой под давлением из резинового баллона или ирригационной кружки. Остатки крови, кусочки отторгнувшихся тканей, не смытые струей жидкости, очищают деревянной палочкой с ватой на конце, обильно смоченной 3%-ным раствором перекиси водорода.

Ирригация полости рта должна проводиться у лежачих больных не реже 5−6 раз в день, а число таких процедур у ходячих пациентов не ограничивается и обычно достигает 8−10 раз в день. Проведение ирригаций полости рта при ожогах технически значительно сложнее из-за болезненности всей приротовой области. После отторжения некротических тканей слизистую полости рта желательно обрабатывать масляным раствором витамина А, маслом облепихи и др. 18 В комплексе лечебных мероприятий в течение первой и второй недели после ожога лица пострадавшим назначают специальную диету. Подаваемая больному пища, богатая белками и витаминами, должна быть сметанообразной консистенции. Кормить обожженного следует из поильника, оснащенного резиновой трубкой. Это позволяет, с одной стороны, избежать загрязнения обожженных губ, а с другой — облегчить прием пищи, поскольку функция губ и щек нарушена. Часто для оценки эффективности местного консервативного лечения используют такой критерий, как частота нагноения раны, что наиболее актуально при глубоких термических поражениях. Гнойно-демаркационное воспаление в таких случаях представляет собой неизбежный и биологически целесообразный процесс, однако его следует дифференцировать с местными инфекционными осложнениями ожогов. Основная задача при лечении ожогов IIIa степени, а также более глубоких поражений (IIIб-IV степени) — добиться формирования сухого некротического струпа, а также обеспечение его скорейшего отторжения и эпителизации раны. Лучше всего это достигается при закрытом методе лечения (под повязкой) и использовании влажно-высыхающих повязок с растворами антисептиков (фурациллин 1: 5000, 0,05%-ный раствор хлоргексидина, 3−5%-ный раствор борной кислоты, 0,1%-ный риванол, 10%-ный сульфамилон, 0,5%-ный нитрат серебра, 0,25%-ный хлорацид). Для ускорения отторжения омертвевших тканей с целью подготовки глубоких ожоговых ран к оперативному восстановлению кожного покрова в настоящее время широко применяются протеолитические ферменты и кератолитические средства. Однако при лечении ожогов на лице их использовать не следует, т. к. обострение воспалительного процесса в глубокой ожоговой ране и связанная с очень хорошим кровоснабжением тканей повышенная резорбция продуктов протеолиза может сопровождаться выраженной общей реакцией. После отторжения некротического струпа можно накладывать масляно-бальзамические повязки и во время перевязок проводить ультрафиолетовое облучение ран.

При избыточном росте грануляций применяют мази, в состав которых входят глюкокортикоидные гормоны, обладающие противовоспалительными свойствами и нормализующие процессы регенерации. Появление в ожоговой ране специфического сладковатого запаха, сине-зеленого окрашивания ожогового струпа и повязок — свидетельство присоединения синегнойной инфекции, что подтверждается результатами бактериологического посева раневого отделяемого. Специфическое антимикробное действие оказывают растворы борной кислоты, полимиксина, сульфамилона, которые используют для местного лечения ожоговой раны. Частым осложнением при поверхностных и глубоких ожогах являются различные формы пиодермитов, длительно протекающих и часто рецидивирующих даже после полного заживления ожоговых ран. Помимо указанных правил лечения ожоговых ран, в данном случае необходимо использовать антибиотики с учетом чувствительности к ним микрофлоры гнойных очагов, аутовакцину, гамма-глобулин. Местно применяют 1−2%-ные водные и спиртовые растворы анилиновых красителей, 1%-ную гексахлорафеновую и 5%-ную борно-нафталиновую мази (О. К. Шапошников, М. Е. Старченко, 1977).

Перевязки для пациентов малоболезненны до начала отторжения некротического струпа. При гранулировании ран, особенно занимающих большую часть поверхности лица, перевязки сопровождаются выраженной болевой реакцией, несмотря на предварительное введение наркотических анальгетиков (часто их использовать нежелательно из-за возможности развития привыкания). Перевязки под масочным наркозом фторотаном или закисью азота затруднены из-за ран на лице. При глубоких ожогах площадью 3−5% (при комбинированных радиационных поражениях до 10%) поверхности тела, а также при ожогах функционально-активных областей (лицо, кисть, стопа, область крупных суставов) в случае удовлетворительного общего состояния пострадавших, отсутствия признаков нагноения на 4−7 день после травмы выполняют раннюю некрэктомию с последующей первичной кожной аутопластикой. В настоящее время общепризнано, что некрэктомия и пластика наиболее целесообразны при ограниченных ожогах IIIб степени, когда границы и глубина поражения установлены, а состояние пострадавшего позволяет осуществить такое вмешательство (Б. С. Вихриев, К. М. Крылов, В. М. Бурмистров, 1981). Однако многие хирурги, имеющие значительный опыт лечения обожженных, считают, что при ожогах лица такая тактика нецелесообразна, поскольку для хорошего приживления трансплантатов необходимо полное иссечение некроза в пределах абсолютно здоровых тканей. Для ускоренного удаления струпа применяют поэтапную некрэктомию (иссечение небольших участков некроза с последующим закрытием их мазевой повязкой). Также эффективна для этого химическая некрэктомия с использованием 40%-ной салициловой мази, 20%-ной мази молочной и бензойной кислоты. Готовность раны к пластическому закрытию можно определить на основании клинической картины: если наступило полное отторжение некротизированных тканей, отсутствуют признаки острого воспаления в ране и ее окружности, грануляции розовые и мелкозернистые, без избыточного роста, а по их краю имеется узкая кайма эпителизации, то вмешательство может быть произведено с минимальным риском отторжения трансплантатов. У пострадавших с ожогами лица, сочетающихся с поражением других частей тела, а также при обширной площади поражения может развиваться истощение ожоговой раны, сопровождающее развитие ожоговой болезни.

Признаки и стадии истощения ожоговой раны следующие: I — начальная стадия, когда грануляции становятся отечными, бледными, иногда гипертрофированными, выбухают над краями раны; - II — стадия дальнейшего прогрессирования истощения, когда грануляции кровоточат; - III — стадия, когда грануляции резко истончаются, а затем полностью исчезают. Дно таких ран образуют безжизненные и ареактивные подлежащие ткани (клетчатка, мышцы или кости). В I и II стадиях истощения возможно проведение пластического устранения дефекта, хотя риск отторжения трансплантата возрастает, в III стадии истощения раны аутопластика всегда обречена на неудачу. Для хирургического лечения ожогов лица следует использовать только сплошные кожные лоскуты, не нанося на них перфорации, которые резко ухудшают косметический результат. Экономные методы кожной пластики (сетчатыми трансплантатами, «почтовыми марками») противопоказаны. Специфически протекают ожоги ушных раковин. При глубоких ожогах поражается хрящ с последующим развитием хондрита. Последний можно предотвратить. В ранние сроки после ожога, когда выпот между надхрящницей и хрящом не успел нагноиться и не наступило омертвение хряща, можно аспирировать выпот путем пункции и предупредить развитие хондрита. Если развилось нагноение, необходимо провести хирургическую обработку гнойного очага. Однако после устранения воспалительного процесса неизбежна деформация ушной раковины, вплоть до полной ее утраты. Наиболее тяжелые последствия проявляются после ожогов IV степени, когда наступает разрушение отдельных анатомических образований (носа, век и др.). Наиболее тяжелые поражения сопровождаются поражением костей лицевого скелета. Отторжение омертвевших участков кожи необходимо ускорить удалением их фрезой или долотом до кровоточащих слоев, чтобы сократить срок устранения ожоговых ран, а также предупредить развитие синуситов, эпидуральных и субдуральных абсцессов, менингита.

Результаты лечения ожогов лица различны в зависимости от глубины поражения. Следов не остается после ожогов I и II степени. При ожогах IIIa степени может наблюдаться рубцовое укорочение век, а также в последующем могут развиваться келоидные рубцы. Более глубокие ожоги, в том числе леченные, оставляют различные деформации. Кроме первичной аутопластики различают еще вторичную позднюю аутопластику, которая выполняется для устранения рубцовых контрактур и вызванных ими деформаций .

Реконструктивно-восстановительные операции, выполняемые для улучшения косметических и функциональных исходов ожогов лица, часто сложные и многоэтапные.