Атипичные пневмонии

В структуре заболеваемости населения по России респираторная патология составляет 43,9−44,4%. Наивысшие показатели заболеваемости болезнями органов дыхания традиционно регистрируются среди воинских контингентов. Известно, что респираторные инфекции — главная причина госпитализаций (от 25% до 30%) среди личного состава Вооруженных Сил США. До 86,2% всех назначений антибиотиков в Вооруженных Силах Канады выполняются по поводу инфекций, относящихся к дыхательной системе. Наиболее социально значимым заболеванием среди болезней органов дыхания следует считать внебольничные пневмонии, что обусловлено весьма высокими уровнями ее заболеваемости и смертности. К примеру, в странах Западной Европы внебольничной пневмонией ежегодно заболевает от 2,6 до 13,4 человек на 1000 населения, причем в отдельных возрастных группах эта цифра достигает 34,2 случаев на 1000. Смертность от внебольничных пневмоний, в среднем колеблющаяся от 5 до 15%, на Тайване среди лиц в возрасте 19−64 лет составляет 22,4%, а в возрастной категории старше 65 лет приближается к сорока трем процентам. В нашей стране ежегодно регистрируется 500 тыс. случаев внебольничных пневмоний. При этом в официальные данные не включается, по меньшей мере, еще миллион случаев заболевания.

По данным медицинского исследовательского центра Военно-Морских Сил США, в структуре инфекционной патологии 25−30% госпитализаций обусловлено пневмонией; в отдельных вспышках заболевает до 12−13% личного состава элитных воинских частей. Среди военнослужащих РФ, участвовавших в локальном вооруженном конфликте на территории Чеченской республики, болезни органов дыхания составили 50,2% от всей соматической патологии. При этом пневмония имела место в 48,8% случаев, в том числе осложненного течения — в 11% наблюдений.

Сохраняется негативная тенденция к росту заболеваемости внебольничных среди военнослужащих ВС РФ, проходящих службу по призыву. Так, в 2001 году увеличение заболеваемости пневмониями в армии и на флоте составило 119,3%; в 2002 году уровень заболеваемости вырос еще на 2,1%, достигнув тем самым 44,7‰. В структуре роста заболевших внебольничными пневмониями ведущая роль принадлежит молодому пополнению. С ним связано более 4/5 всех случаев пневмоний. В соединениях и частях, где существенно обновляются воинские коллективы, в первую очередь — учебных центрах — проблема ВП наиболее актуальна. Заболеваемость ВП военнослужащих в отдельных окружных и флотских учебных центрах достигает 290‰ и более в год, превышая общеармейские показатели в 5−9 раз. Летальность же при тяжелых формах заболевания среди военнослужащих Достигает 16,5%. Помимо ущерба здоровья личному составу, пневмонии наносят Вооруженным Силам существенный экономический ущерб: в 2001 году затраты на ВП составили более 99 миллионов рублей .

В возглавляемом мной терапевтическом отделении ФГУ «1410 ВГ ВВС» получают лечение военнослужащие контрактной службы МО, по призыву, пенсионеры МО и члены семей военнослужащих и пенсионеров МО.

В 2007 г из отделения выписано с определившимся исходом 459, в 2006 г. — 397, в 2005 г. — 467человек, из них.

Более 60% законченных случаев составляют рядовые срочной службы. Большинство пациентов отделения традиционно составляют пульмонологические больные:

Таким образом, рядовые срочной службы, перенесшие внебольничную пневмонию, составляют более трети всех больных в отделении, и 2/3 всех военнослужащих по призыву, что в целом соответствует среднеармейским показателям по гарнизонным госпиталям.

Из вышеизложенного нетрудно сделать вывод, что внебольничная пневмония была и остаётся наиболее часто встречаемым заболеванием в практике терапевта военного госпиталя.

Основным возбудителем пневмоний, вне зависимости от степени тяжести и возраста, является S. pneumoniae, составляющий 35−55% от всех идентифицированных патогенов. Более чем в половине случаев (67,6%) S. pneumoniae выделяется в ассоциациях с другими микроорганизмами, главным образом внутриклеточными. Вспышки пневмококковой инфекции в воинских коллективах — явление нередкое.

Одним из факторов, влияющих на выбор антибактериальной терапии, является распространенность устойчивых к антибиотикам штаммов S.pneumoniae. В настоящее время резистентность пневмококка к пенициллину в России составляет в среднем 7,5%, однако данный показатель подвержен значительным колебаниям. В основном выделяются умеренно-резистентные штаммы, для которых минимальная подавляющая концентрация пенициллина составляет 0,1−1 мкг/мл. Пневмонии, вызванные такими пневмококками, не представляют проблемы для лечения пенициллином в дозе 150 000−200 000 ЕД/кг массы тела в сутки. Показано, что все штаммы S. pneumoniae сохраняют чувствительность к амоксициллину/клавуланату. Резистентность к макролидам (эритромицину и кларитромицину) составляет от 1,1 до 17,1%. Отмечен крайне высокий уровень устойчивости возбудителя к ко-тримоксазолу (от 43,8 до 70,9%). Полирезистентные штаммы пневмококков в Центральноевропейском регионе России встречаются редко и в настоящее время не оказывают влияния на выбор эмпирической антибактериальной терапии при внебольничной пневмонии.

Существенное значение в этиологии пневмоний в организованных коллективах имеют внутриклеточные возбудители. Частота их обнаружения вариабельна и составляет 3,4−26,0% для Chlamydophila pneumoniae (прежнее название Chlamydia pneumoniae) и до 56% для Mycoplasma pneumoniae. По данным, полученным в России, C. pneumoniae и M. pneumoniae при «атипичных» пневмониях в разнородной популяции пациентов обнаруживаются в 11% и 29,3% случаев, соответственно.

Если высокая частота пневмоний, обусловленных M. pneumoniae, в закрытых коллективах не вызывает сомнений, то единого представления о роли C. pneumoniae нет. Предполагается, что, оказывая статический эффект на реснички мерцательного эпителия, возбудитель способствует микроаспирации и развитию, например, пневмококковой пневмонии. Данную точку зрения подтверждают то, что при пневмонии в 55,2−69,0% случаев наряду с C. pneumoniae выделяется второй возбудитель, главным образом S. pneumoniae (55,0%), а также одинаковая частота излечения при атипично протекающих пневмониях в случае применения пенициллинов или макролидов.

В этиологии пневмоний в организованных коллективах невелик удельный вес Haemophilus influenzae. Этот возбудитель чаще выделяется при хроническом бронхите/хронической обструктивной болезни легких и у курильщиков, достигая в этих случаях 12%. Более высокие показатели в последнее время подвергаются сомнению.

Такие возбудители, как Legionella pneumophila, энтеробактерии, грамотрицательные неферментирующие бактерии и Staphylococcus aureus встречаются достаточно редко и обусловливают, как правило, тяжелое течение пневмоний у пациентов со сниженной иммунологической реактивностью организма.

Распространено мнение, что стафилококковая пневмония учащается в периоды эпидемий гриппа А. Однако проведенные в последние годы исследования не подтвердили это расхожее представление. Более частое выделение данного микроорганизма, вероятно, обусловлено нарушением симбиоза макроорганизма и его аутофлоры, что ведет к колонизации S. aureus, E. coli и др. Возможно, что S. aureus обеспечивает благоприятные условия для внедрения и существования других возбудителей, но не всегда сам вызывает инфекцию. Например, сочетание S. aureus и H. influenzae может быть объяснено продукцией первым из них никотинамид динуклеотида (НАД), вызывающего рост H.influenzae.

В настоящее время в ВС РФ лечение военнослужащих, заболевших внебольничной пневмонией проводится только стационарно (в пульмонологических и терапевтических отделениях госпиталей), В 2003 г. ГВМУ МО РФ выпустило «Указания по диагностике, лечению и профилактике внебольнчной пневмонии у военнослужащих» подготовленное к изданию проф. А. Л. Раковым, проф. П. И. Мельниченко, проф. А. И. Синопальниковым, к.м.н. В. Д. Масягиным, в соответствии с которыми и проводится лечение больных внебольничными пневмониями в армейских стационарах РФ.

Основным требованием к антимикробной химиотерапии пневмонии в данной популяции является ее активность против S. pneumoniae и M.pneumoniae.

Антибактериальная терапия нетяжелой внебольничной пневмонии

* Следует отдавать предпочтение макролидным антибиотикам с улучшенными фармакокинетическими свойствами — кларитромицину, азитромицину, рокситромицину, спирамицину. Макролиды являются препаратами выбора при подозрении на атипичную этиологию внебольничной пневмонии {С.pneumoniae, M. pneumoniae).

**Доксициклин также может назначаться исключительно при подозрении на атипичную этиологию пневмонии, однако следует учитывать высокий (> 25%) уровень резистентности к нему пневмококков в России.

Выбор антибактериального препарата при неэффективности стартового режима терапии нетяжелой внебольничной пневмонии

атипичный пневмония антибактериальная терапия

Клинические признаки и состояния, не являющиеся показанием к продолжению антибактериальной терапии или замене антибиотика

Антибактериальная терапия тяжелой внебольничной пневмонии

* При подозрении на инфекцию, вызванную P. aeruginosa, препаратами выбора являются цефтазидим, цефепим, цефоперазон/сульбактам, тикарциллин/клавуланат, пиперациллин/тазобактам, карбапенемы (меропенем, Имипенем), ципрофлоксацин. Все указанные препараты можно применять в монотерапии или в комбинации с аминогликозидами II—III поколений. При подозрении на аспирацию — амоксициллин/клавуланат, цефоперазон/сульбактам, тикарциллин/клавуланат, пиперациллин/тазобактам, карбапенемы.

Выбор антибактериального препарата при неэффективности стартового режима терапии тяжелой внебольничной пневмонии

Первоначальная оценка эффективности антибактериальной терапии должна проводиться через 24 ч после начала лечения. Основными критериями эффективности в эти сроки являются снижение интоксикации и температуры тела, отсутствие дыхательной недостаточности. Если у пациента сохраняются высокая лихорадка и интоксикация или прогрессируют симптомы болезни, то лечение следует признать неэффективным и заменить антибактериальную терапию.

При неэффективности антибактериальной терапии на втором этапе необходимо обследовать больного для уточнения диагноза или выявления возможных осложнений внебольничной пневмонии В процессе лечения тяжелой пневмонии с целью оценки состояния пациента и эффективности терапии целесообразны следующие исследования:

общий анализ крови — на 2−3-й день и после окончания антибактериальной терапии;

биохимический анализ крови — контроль через 1 нед при изменениях в первом исследовании или клиническом ухудшении;

исследование газов крови — ежедневно до нормализации показателей;

рентгенография органов грудной клетки — через 2−3 нед после начала лечения; при ухудшении состояния пациента — в более ранние сроки.

При тяжелой внебольничной пневмонии неуточненной этиологии рекомендован 10-дневный курс антибактериальной терапии. В эти же сроки обычно исчезает лейкоцитоз. При наличии клинических и (или) эпидемиологических данных о микоплазменной или хламидийной этиологии внебольничной пневмонии продолжительность терапии должна составлять 14 дней, хотя имеются клинические данные об эффективности и более коротких курсов антибактериальной терапии при «атипичной» внебольничной пневмонии.

Более длительные курсы антибактериальной терапии показаны при внебольничной пневмонии стафилококковой этиологии или вызванной грамотрицательными энтеробактериями (14−21 день). При указании на легионеллезную пневмонию антибактериальная терапия длится 21 день.

Сохранение отдельных клинических, лабораторных или рентгенологических признаков внебольничной пневмонии не является абсолютным показанием к продолжению антибактериальной терапии или ее модификации Военнослужащие являются одной из категорий, в наибольшей степени подверженных респираторным инфекциям, в том числе и эпидемическим вспышкам пневмоний. Наибольшую проблему, связанную с относительно длительной потерей трудоспособности и большей летальностью, представляет пневмококковая пневмония. Меры по контролю за распространением инфекций и их лечение, достаточно эффективные в прошлом, в настоящее время требуют пересмотра. Это связано с изменением спектра и вирулентности возбудителей, их чувствительности к антибактериальным препаратам, снижением коллективного иммунитета. В данной ситуации крайне необходимым становится выполнение исследовательских программ, направленных на своевременное выявление изменений в этиологическом профиле инфекционной патологии. Конечная цель этих программ заключается в определении путей профилактики и лечения респираторных инфекций. Несомненно, основой профилактики должна стать вакцинация и санация носителей в периоды массового поступления молодого пополнения.

Исходя из вышесказанного можно сформулировать особенности лечения внебольничных пневмоний у военнослужащих срочной службы:

· Внебольничная пневмония в воинских коллективах является распространенным заболеванием, протекающим с большим удельным весом тяжелых форм.

· Основным этиологическим фактором внебольничной пневмонии в тесно взаимодействующих коллективах является пневмококк. Однако атипичные патогены могут иметь существенное значение как возбудители внебольничной пневмонии в закрытых учреждениях.

· Целесообразно использование пероральной антибактериальной терапии при легких и среднетяжелых формах, ступенчатой терапии при тяжелых пневмониях.

· Эффективно назначение пенициллинов в качестве препаратов выбора, а в случае их неэффективности в течение 3 дней — макролидов или доксициклина.

· Необходимо полное исключение монотерапии аминогликозидами и почти полное — ко-тримоксазолом и линкосамидами.

1. Авдеев С. Н., Чучалин А. Г. Тяжелая внебольничная пневмония // РМЖ. — 2001. — Т. 9. — № 5. http:// www.rmj.ru / rmj/ t9/ n5/ 177. htm

2. Дворецкий Л. И. Внебольничная пневмония. Алгоритмы диагностического поиска и антибактериальной терапии // РМЖ. — 2002. — Т. 10 — № 17. Available from: http:// www.rmj.ru / rmj/ t10/ n17/ 752.htm.

3. Мартынова А. В., Туртюков Б. В., Андрюков Б. Г. и др. Внебольничные пневмонии у лиц молодого возраста, вызванные S. Pneumonae // Клиническая лабораторная диагностика. — 2002. — № 11. — С. 18−21.

4. Мельниченко П. И. Эпидемиология и профилактика внебольничной пневмонии у воиннослужащих на современном этапе // Пневмония у военнослужащих: Материалы научно-практической конференции. ЦВКС «Архангельское», 19 апреля 2002 г.: Приложение к СССХХIV тому «Военно-медицинского журнала» / ГВМУ МО РФ, Гос. ин-т усовершенствования врачей МО РФ, Военно-медицинский журнал; Под редакцией И. М. Чижа, А. И. Синопальникова. — М., 2003. — С. 7 — 14.

5. Раков А. Л., Фесенко О. В., Филатов В. В. Тяжелая внебольничная пневмония: современное состояние проблемы // Пневмония у военнослужащих: Материалы научно-практической конференции. ЦВКС «Архангельское», 19 апреля 2002 г.: Приложение к СССХХIV тому «Военно-медицинского журнала» / ГВМУ МО РФ, Гос. ин-т усовершенствования врачей МО РФ, Военно-медицинский журнал; Под редакцией И. М. Чижа, А. И. Синопальникова. — М., 2003. С. 40 — 50.

6. Сидорова Л. Д., Логвиненко А. С. Причинно-следственные связи при современной пневмонии // Актуальные вопросы пульмонологии / Под ред. А. Г. Чучалина. — М.: 2000. — С. 321−326.

7. Смолянинов А. Б. Внебольничные пневмонии в войсковом звене медицинской службы. Спб.: ВМедА, 2001, — 39 с.

8. Указания по диагностике, лечению и профилактике ВП у военнослужащих. — М.: ГВМУ МО РФ, 2003. — 79 с.

9. Чучалин А. Г., Синопальников А. И., Яковлев С. В., Козлов Р. С. // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. — 2003. — Т.5. — № 3. — С. 198−224.

10. Bartolome M., Almirall J., Morera J. et al A population-based study of the costs of care for community-acquired pneumonia // Eur. Respir. J. — 2004. — Vol. 23. — P. 610−616.

11. Birnbaum H.G., Morley M., Greenberg P.E. Economic Burden of Pneumonia in an Employed Population // Arch. Intern. Med. — 2001. — Vol. 161. -P. P. 603 — 611, 2725−2731.

12. Boucher M., Vaillancourt R., McCarthy A. Drug use evaluation of oral antibiotics prescribed in the ambulatory care settings in the Canadian armed forces // Can. J. Clin. Pharmacol. — 2003. — Vol. 10. — P. 5 — 10.

13. Gray G.C., Callahan J.D., Hawksworth A.W., Fisher C.A., Gaydosб J.C. Respiratory Diseases among U.S. Military Personnel: Countering Emerging Threats // Emerging Infectious Diseases. — 1999. — Vol. 5. — P. 379 — 386.

14. Menendez R., Cremades M.J., Martэnez-Moragon E. et al Duration of length of stay in pneumonia: influence of clinical factors and hospital type // Eur. Respir. J. — 2003. — Vol. — 22. — P. 643−648

15. Sanchez J.L., Craig S.C., Kolavic S. et al An outbreak of pneumococcal pneumonia among military personnel at high risk: control by low-dose azithromycin postexposure chemoprophylaxis // Mil. Med. — 2003. — Vol. 168. — P. 1 — 6.