Болезни хрусталика у собак

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ ПИЩЕВЫХ ПРОИЗВОДСТВ»

РЕФЕРАТ

Специальность:06.02.01 Диагностика болезней и терапия животных, патология, онкология, морфология.

Выполнил: Мустафаева К.Н.

Научный руководитель: Уша Борис Вениаминович Москва 2014

ВВЕДЕНИЕ

КАТАРАКТЫ АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ХРУСТАЛИКА ДИАГНОСТИКА КАТАРАКТ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ КАТАРАКТ. ФАКОЭМУЛЬСИФИКАЦИЯ КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВЫВОДЫ СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ ГЛОССАРИЙ

Болезни хрусталика являются одними из наиболее часто встречаемых заболеваний у собак различного возраста. Практически все из них характеризуются помутнением линзы и сопровождаются сильной потерей зрения. Различают две основные группы поражений хрусталикакатаракты и аномалии его развития.

КАТАРАКТА

Катаракта (от греч. «kataraktes» — водопад) — нарушение прозрачности хрусталика.

Классификация Катаракты классифицируют по времени возникновения и локализации, а приобретенные катаракты различают также по этиологии.

По времени возникновения выделяют врожденные и приобретенные катаракты.

— Врожденные катаракты являются стационарными (они не прогрессируют) и мягкими (не имеют ядра).

— Приобретенные катаракты характеризуются прогрессирующим течением и наличием ядра (т.е. они твердые).

По локализации помутнений различают следующие разновидности катаракт: передняя и задняя полярные, передняя пирамидальная, веретенообразная, слоистая периферическая, зонулярная, задняя чашеобразная, ядерная, корковая, тотальная (рис. 1)

Рис. 1 Классификация катаракт По этиологии приобретенных катаракт выделяют:

* старческие (сенильные);

* осложненные (возникшие вследствие предшествующих заболеваний глаза — глаукомы, иридоциклита и др.);

* катаракты, возникающие на фоне системных заболеваний (например, сахарного диабета, инфекций, склеродермии);

* катаракты, обусловленные влиянием токсических веществ;

* травматические катаракты (связаны с воздействием различных видов энергии: механической, тепловой, электрической, радиационной).

Врожденные катаракты составляют 60% всех аномалий развития глазного яблока. Помутнения локализуются, как правило, в аксиальной зоне (передняя и задняя полярные, веретенообразная катаракты), реже встречается тотальная врожденная катаракта.

При аксиальной локализации катаракта значительно снижает зрение и приводит к развитию амблиопии, поэтому важна своевременная диагностика и коррекция врожденных аномалий хрусталика.

Врожденные катаракты подразделяют:

* по происхождению — на наследственные и внутриутробные;

* по симметричности поражения — на двухсторонние и односторонние;

Выделяют следующие формы врожденных катаракт:

* Передняя полярная катаракта характеризуется появлением незначительных двусторонних симметричных помутнений, которые не влияют на остроту зрения.

* Задняя полярная катаракта в большей степени снижает остроту зрения, так как помутнения локализуются ближе к центру и занимают большую площадь.

* Веретенообразная катаракта — врожденная катаракта, при которой помутнение веретенообразной формы тянется от одного полюса хрусталика к другому.

* Слоистая катаракта характеризуется наличием слоя помутнения, окружающего прозрачное или менее мутное ядро, и имеет прозрачные периферические слои.

* Полная катаракта — помутнение, затрагивающее все волокна хрусталика.

Старческая (сенильная)катаракта. Этиология и патогенез возрастной катаракты окончательно не изучены. Первые проявления заболевания возникают у собак в возрасте старше 7 лет. Главную роль в катарактогенезе принадлежит свободнорадикальному повреждению хрусталика. В результате изменения химической структуры белков образуются белковые конгломераты, которые снижают прозрачность хрусталика. Также в нем уменьшается содержание глутатиона и калия, увеличивается концентрация натрия, кальция и воды.

Различают корковую и ядерную старческую катаракту.

При корковой катаракте первоначально помутнения возникают в коре хрусталика около экватора, а центральная часть коры и ядро хрусталика длительное время остаются прозрачными. Различают следующие стадии развития корковой катаракты: начальная, незрелая, зрелая и перезрелая.

* Начальная стадия характеризуется формированием в экваториальной зоне спицеобразных помутнений, водяных щелей и вакуолей, которые хорошо видны при биомикроскопии

* Стадия незрелой катаракты. Помутнения занимают практически всю кору линзы, что сопровождается резким снижением остроты зрения. В то же время поверхностные слои хрусталика еще сохраняют прозрачность (рис.2). В этот период созревания происходит активное образование водяных щелей и вакуолей и заполнение их детритом, что в ряде случаев приводит к значительному увеличению объема хрусталика. Набухающий хрусталик блокирует угол передней камеры и обусловливает развитие вторичной (факоморфической) глаукомы.

* Стадия зрелой катаракты. В этот период хрусталик начинает терять воду, волокна его уплотняются, помутнения приобретают гомогенный вид и грязно-серый цвет. При исследовании с помощью щелевой лампы луч света не проникает вглубь линзы (рис. 2,3). В этот период острота зрения падает до светоощущения с правильной светопроекцией.

хрусталик собака катаракта хирургический Рис. 2 Стадии развития катаракты Рис. 3 Зрелая катаракта

* Стадия перезрелой катаракты характеризуется прогрессирующими процессами распада и дегенерации хрусталиковых волокон (рис. 4). Происходит повышение осмотического давления внутри линзы, что способствует проникновению жидкости через капсулу и вызывает вторичное набухание (развитие молочной катаракты). В дальнейшем происходит постепенное рассасывание коркового вещества хрусталика, после чего в глазу остается только хрусталиковая сумка. Необходимо отметить, что для перехода от начальной к перезрелой стадии требуется как минимум несколько лет, а для рассасывания ядра требуются десятилетия.

Рис. 4 Перезрелая катаракта Ядерная (бурая) катаракта. При ядерной катаракте первоначально развивается факосклероз — уплотнение ядра линзы, что сопровождается его пожелтением и усилением преломляющей способности хрусталика. В течение короткого времени это приводит к значительной миопинизации глаза. Затем прозрачность ядра хрусталика, а вместе с ней и острота зрения прогрессирующе снижается .При формировании бурой катаракты процессы оводнения не выражены и увеличения размера линзы, как правило, не происходит.

Осложненная катаракта возникает при хронических вялотекущих увеитах, увеопатиях, дистрофиях сетчатки (рис. 5) .

Рис. 5 Увеальная катаракта Ядерная катаракта. Помутнение чаще всего начинается с субкапсулярных изменений в области заднего полюса линзы. Эти небольшие очаги, располагаясь центрально, способны значительно снижать остроту зрения. Владельцы животного предъявляют жалобы на резкое ухудшение зрительных функций в солнечную погоду, когда зрачки сужены, а также улучшения, во время нахождения в слабо освещенном помещении, где зрачки относительно расширены. Постепенно подобная катаракта приобретает вид задней чашеобразной катаракты, которая может не достигать зрелой стадии.

Катаракта при сахарном диабете. Катаракта может быть одним из первых проявлений сахарного диабета. Это напрямую связано с нарушением работы обмена веществ. Помутнения обычно локализуются вдоль задней капсулы хрусталика и носят чашеобразный характер.

Травматическая катаракта. При тупой травме глаза возможно механическое повреждение хрусталика, что сопровождается развитием субкапсулярных помутнений в передней части линзы. Сильная контузия с повреждением связочного аппарата приводит к подвывиху или вывиху хрусталика в стекловидное тело либо в переднюю камеру глаза (рис 6).

При проникающем ранении происходит разрыв хрусталиковой капсулы и выход хрусталиковых волокон за ее пределы, а также быстрое оводнение внутренних структур линзы. Хрусталиковое вещество в норме не контактирует с клетками иммунной системы, поэтому при нарушении целостности капсулы часто развиваются аутоиммунные процессы.

Травмирующим фактором может быть также лучистая энергия. Лазерное, инфракрасное, ультрафиолетовое излучение, а также рентгеновские лучи и радиация способны повреждать хрусталик с формированием помутнений, значительно снижающих остроту зрения.

Рис. 6 Люксация хрусталика в переднюю камеру глаза

АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ

Выделяют аномалии формирования хрусталика (врожденные катаракты, афакия и бифакия), формы хрусталика (передний, внутренний и задний лентиконус, колобомы хрусталика, сферофакия) и его размеров (микрофакия).

* Врожденная афакия, как правило, сочетается с другими пороками развития. Выделяют две разновидности врожденной афакии: первичную (обусловлена аплазией хрусталика) и вторичную (вызвана внутриутробной резорбцией хрусталика при разрыве его капсулы).

* Передний и задний лентиконусы представляют собой конусовидные выпячивания соответственно в области переднего и заднего полюсов хрусталика.

* Колобома хрусталика возникает в ряде случаев на фоне недоразвития увеального тракта и сочетается с колобомой хороидеи и радужки. Данная аномалия представляет собой дефект линзы, располагающийся на 6 часах условного циферблата. В 30% случаев колобома сочетается с помутнением хрусталика. При данной патологии также имеет место неправильный хрусталиковый астигматизм.

* Микрофакия характеризуется малыми размерами и шаровидной формой хрусталика. Перерастяжение связочного аппарата часто приводит к разрыву цинновых связок и формированию подвывиха хрусталика. Также возможно ущемление линзы в зрачке, что приводит к зрачковому блоку и развитию вторичной факотопической глаукомы.

ДИАГНОСТИКА КАТАРАКТ

В настоящее время далеко не везде в ветеринарной практике нашей страны диагностируют катаракты должным образом. Диагностика животного с катарактой является довольно сложной задачей, а порой просто невозможно провести исследование состояния стекловидного тела и сетчатки стандартными и общепринятыми офтальмологическими методами (осмотр, щелевая биомикроскопия глаза), в связи с этим требуется введение дополнительных специализированных исследований, таких как электроретинографическое и ультрасонографическое исследование глаза, а также рефрактометрическое исследование. Все специфические исследования производятся последовательно.

1.Щелевая биомикроскопия глаза — метод визуального исследования, основанный на контрасте между освещенными и неосвещенными участками глаза. Осуществляют при помощи щелевой ламы, стационарной либо ручной. основными частями которой являются осветитель и увеличительное устройство. Исследование проводится в темной комнате, с его помощью можно определить наличие катаракты и стадию ее зрелости.

2.Электроретинографическое исследование — обязательный метод исследования в рамках предоперационной диагностики катаракт. Регистрирует импульсы с сетчатки, что позволяет врачу адекватно оценивать ее состояние. В случае отсутствия импульса проводить хирургическое лечение не имеет никакого смысла.

3.Ультрасонографическое исследование (A-skan и B-scan) — также необходимый метод предоперационной диагностики. При помощи A-skanа рассчитывают передне-задний отрезок (ПЗО) глаза, что является существенным показателем при подборе интраокулярной линзы (ИОЛ), B-skan помагает диагностировать патологии сетчатки, зрительного нерва и стекловидного тела.

4. Рефкератометрическое исследованиеметод определения кривизны роговицы, необходимый для того, чтобы грамотно осуществить подбор ИОЛ.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ КАТАРАКТ. ФАКОЭМУЛЬСИФИКАЦИЯ

Необходимо собрать полный анамнез и провести общий осмотр, с целью выявления системных заболеваний, сопровождающихся катарактой, а также провести специальные методы исследования, с целью обнаружения внутриглазных патология, плюс стандартные методы исследования, во избежание негативных реакций на дачу наркоза.

Предоперационное обследование включает в себя полное офтальмологическое обследование:

1) Определение внутриглазного давления (дифференциальная диагностика глауком и увеитов)

2) Щелевая биомикроскопия

3) ЭРГ

4) УЗИ

5) Рефкератометрия Расчет ИОЛ. В способе проводят измерение длины глаза с использованием акустических параметров миопических глаз, определение оптической силы роговицы. Дополнительно учитывают рефракцию парного глаза, наличие катаракты на нем, степень ее созревания и прогнозируемую скорость снижения остроты зрения второго глаза. Расчет оптической силы имплантируемой ИОЛ при двусторонней катаракте и миопии высокой или средней степени производят по формуле

P = A-0,9K-2,5L+|(R+2,5)|-,

где Р — оптическая сила имплантируемой ИОЛ; А — константа, определяемая производителем ИОЛ; К — оптическая сила роговицы, Д; L — длина оптической оси глаза, мм; R — рефракция парного глаза, Д; - коэффициент, находящийся в зависимости от длины оптической оси глаза: при 24,0 L<25,0 =1,0; 25,0 L <26,0 =1,5; 26,0 L <27,0 =2,0; 27,0 L<28,0, =1,5.

Способ позволяет производить расчет оптической силы имплантируемой интраокулярной линзы с учетом зрительных функций и рефракций парного глаза, что приводит к получению устойчивого бинокулярного зрения пациента и в конечном итоге к улучшению качества его жизни.

Премедикация. Существуют различные схемы, используемые перед операцией по удалению катаракты. Выбор зависит от предпочтений хирурга. Суть премедикации заключается в следующем:

1)подавление воспалительных процессов (НПВС и стероиды)

2)устранение инфекции (антибиотики широкого спектра)

3)мидриаз (атропин/тропикамид/мидриацил — за несколько часов до операции либо внутрикамерное введение раствора адреналина во время операции).

В нашей стране большинство хирургов используют внутривенное введение пропофола, с целью пролонгирования наркотического сна.

Анестезия. В виду того, что собака не может лежать спокойно, все манипуляции проводятся под общим наркозомполная блокада нервно-мышечной системы.

Оперативный доступ. Существует 3 оперативных доступа к линзе :

1) Роговичный разрез (рис.6)

2) Лимбальный разрез (Рис. 7)

3) Склеральный разрез (рис.8)

Роговичный разрез нетрудно осуществить, но при данном типе разреза велик риск возникновения астигматизма и фиброза, учитывая этот факт, при осуществлении роговичного доступа, необходимо грамотно соединить края раны, с целью обеспечения водонепроницаемости.

Рис. 6 Роговичный разрез Лимбальные разрезы наиболее оптимальны, зарастают быстрее, с гораздо меньшим образованием фиброза .

Рис. 7 Лимбальный разрез Склеральные разрезы являются одними из самых сложно осуществимых, при таком доступе велик риск развития склеральных кровотечений, что приводит к еще большему количеству осложнений, плюс ко всему велик риск соприкосновения с радужной оболочкой.

Рис. 8 Склеральный разрез Размеры раны зависят от выбранного типа оперативного доступа.

Капсулотомия. Проводится с использованием различных инструментов, наиболее распространенный метод-непрерывный капсулорексис. Для идеального прикрепления ИОЛ капсулорексис должен быть проведен по всей окружности, диаметром на 1 мм меньше, чем у оптической части ИОЛ. (рис. 9)

Рис. 9 Капсулотомия Гидродиссекция позволяет разделение содержимого линзы из капсулы с помощью введения раствора между капсулой и линзой. (рис. 10)

Рис. 10 Гидродиссекция Техника факоэмульсификации. Принцип факоэмульсификации — моделирование и фрагментирование ядра с последующим его удалением методом аспирации, удаляют все оставшееся корковое вещество. В последние 3 десятилетия идет развитие множества методов. Передняя фрагментация преобладает над задней, послойное разделение проводится после капсулорексиса, нежели до него.

Техника одной руки имеет преимущество в использовании не рабочей руки для манипуляций с глазным яблоком, этому методу проще учиться. При бимануальной технике хирург использует вторую руку, чтобы фиксировать ядро при помощи различных инструментов через боковое отверстие. Это особенно полезно в случаях перезрелых катаракт, когда ядро совершенно затвердело. Второй инструмент также может помочь в проталкивании жестких фрагментов к и внутрь факоигл (рис. 11). Основной недостаток бимануальной техники-риск перфорации. Одним из наиболее безопасных и бережных методов по отношению к интраокулярным структурам является нуклеофракция.

Рис. 11 Бимануальная техника факоэмульсификации Ирригация/аспирация. После эмульсификации ядра необходимо произвести удаление оставшихся корковых масс, во избежание постоперационных осложнений. После ирригации/аспирации задняя капсула шлифуется специальным наконечником или с различными типами полировальных капсул. (рис.12)

Рис. 12 Аспирация Материалы интраокулярных линз

1) Термопласты. ПММА (полиметилметакрилат) — легкий, прочный, показатель преломления — 1,49. Хорошо переносится, хоть и не является абсолютно инертным материалом. Недостатокрефракторная сила линзы, что значит, что внешне глаз будет выглядеть прекрасно, но острота зрения от этого не увеличится.

2) Синтетические эластомеры. Кремний является хорошо биологически совместимым и гибким материалом с показателем преломления 1,41−1,46 дптр. Один из недостатковповреждения при контакте с силикогелем, поэтому не рекомендуется использовать животным, с возможной витректомией в дальнейшем. Рефракторная сила линзы также ничтожно мала для глаза собаки.

3) Акриловые полимеры. Гидрогели и гибридные линзы из гидрогеля. Основа всех линзакриловый гидрофильный мономер HEMA. Одной из самых переносимых линз является моноблок (сделан из 1 части) с пониженным содержанием воды, в 16−18% случаев наблюдается минутное помутнение задней капсулы.

4) Коллагеновые ИОЛ. Комбинация кремния и коллагена. Данный материал используют во время экстракции катаракты, а также для рефракционных операций, в связи с высоким показателем преломления и превосходной биосовместимостью. Эти линзы тонкие, что позволяет производить имплантацию через разрез меньше, чем 3,2 мм.

5) Мягкие линзы. Складные линзы, наиболее распространённые материалыкремниевые эластомеры и акрилат/полимеры акрилата.

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Преимущественно катаракту можно вылечить только хирургическим путем. Но в ряде случаев, это не является возможным (отслойка сетчатки, прогрессирующая атрофия сетчатки, поражения зрительного нерва, диабетические катаракты, увеиты, и др.). В данной ситуации проведение ФАКО не является целесообразным, необходимо в первую очередь лечить первичное заболевание, но в то же время нельзя давать хрусталику мутнеть. Поэтому все консервативное лечение сводится к тому, чтобы купировать процесс помутнения на хрусталике. С этой целью пожизненно назначают глазные капли. Для улучшения питания, нормализации обмена электролитов, уменьшения потери воды хрусталиком назначаются комбинированные глазные капли, содержащие аминокислоты, витамины, йод, глюкозу, глютаминовую кислоту.

ВЫВОДЫ

Прежде чем проводить оперативное вмешательство по удалению пораженного хрусталика, помимо классического обследования, необходимо исключить наличие других, более серьезных патологий, методом элетроретинографической регистрации импульсов и УЗИ диагностикой. В случае наличия которых, восстановление зрительных функций методом ФАКО не целесообразно, более того может привести к еще большим осложнениям.

В современной зарубежной и отечественной литературе все больше и больше внимания уделяется катарактам различного генеза и методам их хирургического лечения. Появление в последние годы современных моделей ИОЛ позволило активно использовать имплантацию ИОЛ у животных с катарактами. Следует отметить, что современные технологии позволяют проводить имплантацию через малые размеры, что значительно уменьшило травматичность оперативного вмешательства, а принципиально новый химический состав линзы, состоящий из более качественного инертного и биологически совместимого с тканями глаза материала позволил подойти к имплантации ИОЛ у собак более широко. В тоже время подход к имплантации разной диоптрийной силы у собак различных пород не дифференцирован. В ветеринарной практике не используется расчет линзы не то, чтобы с учетом морфометрических показателей каждого животного в отдельности, но и нет дифференцированного подхода в расчете ИОЛ у различных пород собак вообще. В медицине используется индивидуальный расчет ИОЛ в зависимости от морфометрический показателей глаза, что необходимо для высокого функционального результата. Известно, что существует два основных класса формул, используемых для расчета ИОЛ (теоритически основанные на регрессионном анализе), которые активно используются для расчета диоптрийной силы ИОЛ перед их имплантацией. Наиболее принятые в отечественной медицине это формулы 2 класса — SRK, SRK2 и др.), где учитывается передне-задний отрезок глаза и кривизна роговицы.

В известной отечественной и зарубежной ветеринарной литературе убедительных данных о преимуществах имплантации той или иной рефракционной силы линз у различных пород собак нами не найдено. Таким образом, на наш взгляд, было бы интересно произвести исследование морфометрических особенностей глаза у различных пород собак с дальнейшим расчетом рефракционной силы линзы для каждой породы. Это позволит более дифференцированно подойти к катарактальной хирургии в ветеринарной медицине и повысить функциональные результаты хирургии катаракт.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. «Canine cataract surgery, technology and technique follow the human cataract experience» Сataract and refractive surgery today, july 2008/ p.32−35.

2. Clinical manifestations of cataracts in small breed dogs, American College of Veterinary Ophtalmologists, Veterinary Ophtalmology 2009/4/p.205−210

3. Unilateral phakoemulsification and intraocular lens implantation in a dachshund, CVG/VOL49/OCTOBER 2008/p.1031−1036

4. «Traumatic corneal laceration with associated lens capsule disruption: retrospective study of 77 clinical cases from 1999 to 2009» / American college of veterinary ophthalmologists 2012/veterinary ophthalmology 2012 15,6/p. 355−368

5. «Age-related cataract in dogs: a biomarker for life span and its relation to body size» William Pendergrass, Galynn Zitnik, Silvan R. Urfer, Norman Wolf, Departament of pathology, university of Washington, Seattle, WA, Molecular vision 2011;17:2672−2684

6. «Age-related retention of fiber cell nuclei and nuclear fragments in the lens cortices of multiple species"/11february 2010/accepted: 14 june 2010/published online: 6 July 2010 American Aging Association 2010/p. 451−460

7. «A comparison of anesthetic complications between diabetic and nondiabetic dogs undergoing phacoemulsification cataract surgery: a retrospective study» James A. C. Oliver, Louise Clark, Federico Corletto and David J. Gould, American College of veterinary ophthalmologists, Davies Veterinary Specialists, Manor Farm Business Park, Higbam Gobion, Hertfordsbire, SG5 3HR, UK; Dick white referrals, Station Farm, London Road, Six Mile Bottom, New Market, Suffolk CB8 0 UH, UK, Veterinary Ophtalmology (2010), P. 244−250

ГЛОССАРИЙ