Лкшуа.1ыюс"ь п/х>6.пиы Поетяреине населения ¦¦ ансо иоразя нты х странна и увеличение количества бальных пожилого н старческого возраста сделало гериатрическую хирургию адкол и" актуальных проблем соцхмек-ной медицины. В жктшщн время лица старшей возрастной группы и Poocini составляют пятую часть исего населения страны, in них около 31% - It возрасте старше 80 лет [33], При атом отмечено, что более половины веек злокачественных новообра кииниГ! выявляется у лиц старше 70 лет [ 148).
Наиболее ч? псо атиямне («траста прослеживается при раке щитавид-ной железы (РЩЖ) (S3,100, 101]. Так, выявлено, что повозрастные показатели табалсваемостн растут с увеличением возраста. По-видимому, составлявшими возрастного фактора япляютя не только гормональный гомсостаз организма, по и биологические особенности самоА железы, включая е£ про-лифератиаиый потенциал и патологию [56.99]. i настоящее время отмечается значительный рост таболеааемосш РЩЖ во всех стропах мира, Особую актуальность приобрела данная тематика в связи с ростом заболеваемости РЩЖ на рлдндшюнно-загрязненных тер-рютрия* после аварии на Чернобыльской АЭС (ЧАЭС) [43. $ 6,74,84.90.92, 951.
Интерес к проблеме РЩЖ у больных пожилого и старческого возрос ia вызван трудностью ранией диагностики [4. 56], По литературным источникам, среди оперированных по поводу узлового зоба у 2 выявляется рак [SO, 57,69.94,117, 140],.
Вопрос об опгтмольиом объеме операции по повод}1 РЩЖ до настоящего времени остается нерешённым [5] По указанно! проблеме изданы монографии, атласы, мжчешо огромное число статей, однако ПОяа&лаюшия часть исследований посаяшена детям, подросткам и больным среднего возраста. Публикации по данной проблеме у лиц старше 60 лет крайне малочисленны и противоречивы. Таким образом, вопрос об оптимальном объеме хирургнчсского течении у пожилых бальных первичным РЩЖ остается мило изученным (5],.
В литературе недостаточно «««иен сравнительный анализ доброкачественны* замлеяаниЯ Щ лредимсгвукндих раку. у больных ножшгого «г старческого возраста. проживающих на рвдиационно-игрятм6"шых н услав-«о «чистых» территориях,.
0 настоящее время отсутствуют роботы, отрмкаюшие соопюикиие гистологических типов Р1ДЖ в зависимости от возраста больных и их региона проживания. Остается малотучен ной структура послеоперационных осложнений после вмешательств на ЩЖ по поводу рака, а иишеимоетн от возраста пациентов. Не тукни щлесообр" кость и аоиможности выполнении повторных хирургических вмешательств при рецидиве РЩЖ у больных пожилого и старческого возраста.
ЦЕЛЬ 11[Ч'Л|'Д (>НЛ11К}| оптимизация радикального хирурпгнекого лечения рака щитовидной железы у больных пожилого и старческого notpacra на основе активной диагностической тактики и дифференцированного подхода к объёму операгивного вмешательства. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ;
1) Провести сравнительную оценку «активной» и «пассивной» диагностических тактик у больных пожилого и старческою возраста для выявления рака щитовидной железы ив ранних стадиях (Т (г^ом").
2) Исследовать структуру заболеваний щитовидкой железы, предшествуто ших раку, в зависимости от возраста больных и региона их проживания.
3) Оценить на дооперашингном этапе иiн) юрыитмИ"iость тонкой гольиой ас-лирацнониой пункниониоЛ биопсии с применением контроля У311 и без него у бальных раком щитовидной железы старше 60 лет.
4) Сравнить структур)' гистологических типов рака щитонидной железы и зависимости от региона проживания 4Смоленская и Ьрнкскан области) «возраста больиых.
5) Олредсжгть «тшшкшЛ обЫи мершинГО вменмпкгльспи с учугом гистологического типа н распространенности оер"мчной опухоли у больных раком щитовидной железы старше 60 лет.
6) Изучить структуру послеоперационных осложнений у больных раком щитовидкой железы старше 60 лет н молодого возраста.
7) Выявить возможности выполнении повторных хирургическая имеою-ti.mi.ci в при рецидиве рака щитовидной железы у больных пожилого н старческого возраста.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.
1) «Активна*» диагностическая тактика, ПО сравнению с «ииссивной*. но-зводяет улучшить аыявлясмость раке щитовидной железы у лиц пожилого и старческого возраста на стадии ТюГ^оМо в 1,9 раза (86.7% и соответственно).
2) Выполнение гонко игольной кпиродионной пункцнониоЯ бикши узловых образований щитовидной железы под контролем У 311 у лиц старше 60 лег на Дйолераииотюм зтапе позволяет правильно поставить морфологический диагноз с ушан кем гистологического типа рака в 1,6 рай чаше, 'км без контроля УЗИ.
3) У больных раком нвгговидиоП железы частота выявления различных гистологических типов завнект от возраста, но)" зависит от региона (Смоленская или Кряискал области} проживания.
4) При папиллярном (Т,) н фолликулярном — (Т"->) раке шнтовилноН железы оптимальным объ&юм хирургического лечения является гсмитнроон-джпмшя. У больных тзяпмого и старческого возраста, рощи доли щитовидной железы не является радикальной операцией.
5) При решшик выеокоднфференцированных форм (папиллярный н фолликулярный) рака щитовидной железы у больных пожилого и старческого возрасти возможно повторное хирургическое лечение с благоприятными оглжлйшымя результатами.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ;
1У Впервые выявлено, что независимо от возрасти и региона проживания, в структуре доброкачественных заболеваний щитовидной железы, предшествующие реку, преобладает узловой зутиреондный юй 11рич (м у больных пожилого н старческого возраста, проживающих |ш условно «чистых» территориях, данное заболевание встречаете" чпик (78.6%). чем на ралиаинонно-загрязненных территориях ($ 6.4%). Диффузный иетокенче-ский зоб щитовидной железы у больных раком щитовидной железы пожилого и старческого возраста чаще встречается на раднационно-«грязнбниых TeppitTopiWX {223%), чем на условно «чистых» <7,1%}.
2) Доказано, что у больных раком щитовидной железы структура гистологических типов опухоли не заыилгт от региона проживания {радивннон-но-загрязненная Брянская илн условно «чистая» Смоленская области), но завдент от возрпста.
3) Впервые установлено, 'tro рнех развития гнпопарятнреоза у больных раком ццгговнлноЛ железы старше 60 лет после пемитирсоидзктомин выше, чем у пациентов молодого возраста.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ;
1) Использование «активной» диагностической тактики.
2) Обоснованы оптимальные объемы раднкатьиого хирургического вмешательства на щитовидки желе* у больных вькокодифферендированным раши щитовидной железы старше 60 лет в зависимости от распроетранбшнхтн первичной опухоли. Доказано, что у больных пожилого к старческого и" деле та резекция доли щитовидной железы не является ради-калькой операцией.
3) Определены возможности выполнения повторных оперативных вмешательств при рецидиве «ысоколифферекциротышы* форм (папиллярный и фолликулярный) рака щитовидной железы у больных пожилою и старческого возрасти.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Основные положения роботы доложены и обсуждены на: 3 съезде онкологов и радиологов СНГ. Минск, 2004; Российской научной конференции «Медико-биологические проблемы противолучевой и противохимической защиты». Санкт-Петербург, 2004; заседании областного научного общества хирургов им. Н. И. Пнрогова, Смоленск, 2004; 9 Международной научно-практической конференции иПожилой больной Качество жизни", Москва. 2004; межрегиоиалМ№й научно-практической конференции «Актуальные проблемы лекарственного лечения злокачественных опухолей». Смоленск, 2004.
РЕАЛИЗАЦИЯ РАБОТЫ Положения диссертации, методы функционального обследования. алгоритм лечебно-диагностических мероприятий внедрены в практическую работу в Смоленской областной клинической больнице, Брянском областном онкологическом диспансере, Брянском областном лечебно-диагностическом центре. Калининградском областном онкологическом диспансере. Основные положения диссертации включены и лекционный курс и методические разработки кафедры факультетской хирургии Смоленской государственной медицинской академии,.
ПУБЛИКАЦИИ По теме диссертации опубликовано 20 печатных работ.
СТРУКТУРА И ОБЪЁМ ДИССЕРТАЦИИ Работа изложена на 134 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4-х глав, обсуждения результатов исследования, вывода", практических рекомендаций, указателя литературы, содержащею 102 отечественных работы и 71 зарубежных авторов Работа нпАоедрцромка 52 таблицами н 3 рисунками.
выводы.
1) «Активна»" диагностическая тактика, НОКЧЮШ плановые диспансерные и профилактические осмотры, обследование шпопцяоА железы при обращении в стационары болымх с соматической патологией, по сраане-¦гию с ццоскппй". улучшает выявляемое"* рака щитовидной железы на стадии Т| {N"N10 у лиц пожилого и старческого возраста в 1.9 раза («6.7% и.
2) Незашкимо от возраста и региона проживания, в структуре доброкачественных заболеваний щитовидной железы, предшествующих раку, преобладает узловой эутнреоидиын зоб, V больных пожилого и старческого возраста, проживающий па условно «чистых» территориях данное заболеиа-и не встречается чаше (78,6%), чем у проживающих на ралнапнонно-загрязнСнных территориях (56,4%). Диффузный нетокснческий зоб щитовидной железы чаше встречался у бальных раком щитовидной железы пожилого и старческого возраста ив рвднацвонпо-загряззгёипой территории (22,2%)! по сравнению с больными старик 60 лет условно «чистого* региона (7.1%).
1) Выполнение тонкоиголыюй аспирационной пуиктшонкой биопсин узловых образований щитовидкой железы под контролем У1И у больных старше 60 лет на лоонерацнониом этапе позволяет установить морфологи-ческнй диагноз рака щитовидно" железы с указанием гистологического типа опухали в 1,6 раза чаще, чем без контроля УЗИ (70,9% и 43.8%, соответственно}.
4) У бальных раком щитовидной железы структура гистолотчесхнх типов опухоли не зависит от региона проживания, но зависит от возраста В частности, у больных пожилого и старческого возраста фолликулярный рак щитовидной железы встречается реже (13,9%) ПО ермиеншо с пациентами молаюга возраста (25.0%),.
5) Обоснован объем рИДНКЫЫЮГО лечения рака иигтовшоюй железы у больных пожилою н старческого возраста в НШСНИОСТК от гистологического таги и распространённости первичной опухолиУ больных пожилого и старческого возрасти, резекция доли щитовидной железы не является радикальной операцией (рецидивы заболевания составили 75.0%),.
6) Установлено, что в структуре осложнений после пмпиреошшггшии, развитие ппкшврогпгреоза у больных пожилого и старческого возраста выявлено в 14,1% клинических наблюденийу больных молодого возраста после гемнтирсондэктомин развитие гнпонаратнреоза не отмечено.
7) При рецидиве выеокодифференцнрованных форм (папиллярный к фолликулярный) рака щитовидной железы у больных пожилого н старческого возраста возможно повторное хирургическое лечение с благоприятнымн отдаленными результатами в 88.9% клинических наблюдений.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
1) Основой выявления рака щитовидной желты у больных пожилого и старческою возраста на ранних стадиях заболевания является активный скрининг дни старше 60 лет с узловыми и диффузными заболеваниями щи го-видной железы, включающий комплексное обследование тщгтовидной железы при нх обращении в медицинские учреждения по поводу соматической патологии, а также плановые диспансерные и профилактические осмотры.
2) При папиллярном раке щитовидной железы Тм и фолликулярном — F|t у больных пожилого и старческого возраста возможно выполнение гсмнти-рсоидэктомин.
3) Рекомендовано динамическое наблюдение за функцией паршцитомшшХ жеяет у больных раком щитовидной железы старик 60 лет в послеоперационном периоде вследствие более высокого риска развития ги по па ратн-рео" после выполнения гсмнтнреоилзктомин, по сравнению с пациентами молодого возраста.
4) Больным с рецидивом вькокоднфференцнрованного (папиллярного и фолликулярного) рака щитовидной железы пожилою и старческого возраста при отсутствии обпил (гропгвапоказоний покатано повторное хирургическое лечение.
