Структурная реорганизация и пролиферативная активность эпителия слизистой оболочки полости рта при красном плоском лишае

Актуальность темы

Красный плоский лишай (КПЛ) большинство исследователей относят к хроническим воспалительным заболеваниям аутоиммунной природы с преимущественным поражением слизистой оболочки полости рта, а также кожи, ногтей, слизистых оболочек половых органов (Ismail S.B. et al., 2007). Распространенность КПЛ варьирует в разных популяциях от 0,5 до 2,6% (Ikeda N. et al., 1991; McCartan B.E., Healy C.M., 2008). В ряде работ за последний период времени отмечена тенденция к увеличению числа больных, страдающих данной патологией, некоторыми авторами, зарегистрированы случаи возникновения КПЛ у детей (Рабинович О.Ф., 2001; Laeijendecker R. et al., 2005; Patel S. et al., 2005; Woo V.L. et al., 2007). Среди всех случаев КПЛ наиболее распространенной является КПЛ слизистой оболочки полости рта (СОПР).

Частота малигнизация КПЛ СОПР, по данным различных источников, варьирует от 0,07 до 7% (Петрова Л.В., 2004; Алиев А. Д. и др., 2007; Bascones С. et al., 2005; Larsson A., WarfVinge G., 2005; Lodi G. et al., 2005; Szlosarek P.W. et al., 2006; Hsue S.S. et al., 2007; Fang M. et al., 2009). Следует отметить, что не все исследователи разделяют точку зрения о возможной малигнизации КПЛ СОПР (Anuradha Ch. et al., 2008; Paveras M.R. et al., 2013; Mares S. et al., 2013). Тем не менее, этот вопрос остается одним из самых актуальных в проблематике КПЛ.

Этиология КПЛ СОПР до сих пор точно не установлена. В качестве этиологических факторов предлагается рассматривать воздействие различных внешних агентов (материал зубных протезов, композитные материалы и т. п.), специфических вирусов, лекарственных препаратов (антигипертензив-ных, антималярийных препаратов, нестероидных противовоспалительных препаратов и т. п.), стрессирующие воздействия, табакокурение и т. д. (Koch P. Et al., 1999; Carrozzo М. et al., 2005; Ivanovski К. et al., 2005). В патогенезе КПЛ важная роль уделяется аутоиммунным факторам и изменениям экспрессии провоспалительных цитокинов (Спицина В.И., 2002; Eversole L.R., 1997; Thornhill М.Н., 2001). В последнее время стала популярной концепция об инициации патологической пролиферации при КПЛ СОПР активированными Т-хелперами 1-го типа (Thl), инфильтрирующими слизистую оболочку (Taniguchi Y. et al., 2002; Lee J.J. et al., 2005; Rhodus N.L. et al., 2007; Flatharta C.O. et al, 2008; Gonzalez Moles M.A. et al., 2009). Будучи активированными, эти клетки наряду с клетками моноцитарно-макрофагальной системы и эпителиоцитами вырабатывают большое количество провоспали-тельных цитокинов, таких как интерлейкины (IL-1, IL-2, IL-6), фактор некроза опухоли (TNF-a), гамма-интерферон (IFN-y), что вызывает гиперпролиферацию и нарушение дифференцировки эпителия (Khan A. et al., 2003; Kalogerakou F. et al, 2008; Bai J. et al., 2009; Ficarra G. et al., 2010).

Снижение общего иммунитета и местной резистентности полости рта у больных КПЛ СОГТР может спровоцировать переход условно-патогенных микроорганизмов — Lactobacilli acidophilus, Klebsiella pneumoniae, Corineba cterium, Candida albicans в патогенную микрофлору (Рабинович И.М. и др., 2001). Ряд авторов полагают, что структурные изменения СОГТР при КПЛ являются предрасполагающим фактором для инвазивного роста грибов рода Candida, выступающих в ряде случаев канцерогенными провокаторами (Lip-perheide V. et al., 1996; Zeng X. et al., 2005, 2008, 2009).

В развитие патологических процессов, в том числе и КПЛ СОПР, определенный вклад вносят процессы свободно-радикального окисления (СРО) и антиоксидантной антирадикальной защиты (АОРЗ) (Меныцикова Е.Б. и др., 2006). Недостаточность АОРЗ при КПЛ СОПР, выражающаяся в накоплении продуктов свободнорадикальных реакций, может быть связана с образованием элементов поражения на слизистой оболочке полости рта (Chaiyarit P. et al., 2005; Ergun S. et al., 2010).

В связи с этим комплексный подход к изучению СОПР при КПЛ с анализом структурных изменений, уровня цитокинов, свободно-радикального окисления, активности клеточной пролиферации пораженных участков и микробиоценоза полости рта будет способствовать разработке более эффективных лечебных мероприятий, направленных на коррекцию выявленных нарушений.

Цель исследования — изучить характер структурной реорганизации слизистой оболочки полости рта с оценкой пролиферативного потенциала, экспрессией прои противовоспалительных цитокинов у больных красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта.

Задачи исследования:

1. Проанализировать клинические критерии тяжести и изучить спектр микробиологического состава полости рта у больных КПЛ СОПР.

2. Изучить характер структурной реорганизации СОПР при КПЛ, выраженность пролиферативных реакций (по экспрессии антигена Ki-67) эпи-телиоцитов в пораженных участках слизистой оболочки щеки больных КПЛ.

3. Изучить характер структурной реорганизации и ультраструктурных изменений в слизистой оболочке полости рта вблизи очагов КПЛ.

4. Исследовать соотношение уровней цитокинов с прои противовоспалительным действием (IL-1(3, IL-6, IL-4, TNF-a и IFN-y) в ротовой жидкости и сыворотке крови у больных КПЛ СОПР.

5. Определить активность процессов свободно-радикального окисления с учетом состояния антиоксидантной антирадикальной системы ротовой жидкости и сыворотки крови у больных КПЛ СОПР.

Научная новизна. Впервые при проведении комплексного морфологического анализа установлены особенности структурной реорганизации слизистой оболочки полости рта при красном плоском лишае в очагах и вблизи очагов поражения. Установлено, что к патоморфологическим особенностям реорганизации слизистой оболочки щеки в очагах поражения КПЛ СОПР относятся нарушения процессов ороговения, пролиферации и дифференцировки эпителиоцитов (акантоз, гранулез, сочетание гиперкератоза и паракератоза), выраженная воспалительноклеточная инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки щеки. Выраженность морфологических изменений зависит от тяжести заболевания и возрастает у больных с эрозивно-язвенной формой. Показано, что в слизистой оболочке десны вблизи очага поражения при типичной форме КПЛ СОПР манифестируют патоморфологические признаки хронического склерозирующего гингивита, при эрозивно-язвенной форме — язвенно-некротического процесса.

Впервые изучен характер ультраструктурных изменений эпителиоцитов десны при КПЛ СОПР. Показано, что при типичной форме ультраструктурные изменения эпителиального пласта заключаются преимущественно в усилении гетерогенности эпителиоцитов базального и шиповатого слоев (присутствии «темных» и «светлых» клеток) и умеренных литических изменениях цитоплазмы, утолщении пучков тонофиламентов. При эрозивно-язвенной форме КПЛ СОПР превалируют деструктивные изменения эпителиоцитов всех слоев (лизис и деструкция органелл, парциальные некрозы), нарушения межклеточных контактов и выраженный отек межклеточного пространства.

Впервые при изучении процессов пролиферации в эпителии слизистой оболочки полости рта у больных КПЛ доказана связь повышенной экспрессии Ki-67 с прогрессированием заболевания, что может служить диагностическим и прогностическим критерием, определяющим поражение слизистой оболочки полости рта у данной категории больных.

При проведении комплексной оценки микробиологического статуса полости при КПЛ СОПР установлено, что при эрозивно-язвенной форме изменения микробиологического статуса полости рта более выражены (преобладают дисбактериоз III и IV степени) по сравнению с типичной формой.

Впервые установлена активация процессов свободнорадикального окисления на фоне снижения антиоксидантной антирадикальной защиты в ротовой жидкости и сыворотке крови у больных красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта, что дало возможность выявить новые звенья патогенеза.

Впервые выявлены значимые изменения в экспрессии наиболее значимых прои противовоспалительных цитокинов в ротовой жидкости и сыворотке крови у больных КПЛ слизистой оболочки полости рта, показана их роль в усилении патологического процесса.

Практическая значимость. Показана высокая эффективность комплексного клинико-морфологического исследования в оценке выраженности повреждений слизистой оболочки полости рта при КПЛ. Изучение структурной реорганизации слизистой оболочек полости рта и изменений процессов свободнорадикального окисления, активности антиоксидантной антирадикальной защиты, цитокинового статуса, микробиоценоза ротовой полости, пролиферативного потенциала эпителиоцитов в участках поражения у больных КПЛ СОПР дает возможность охарактеризовать патогенетические механизмы развития данной патологии и разработать на этой основе комплекс эффективных лечебных мероприятий.

Полученные данные могут быть использованы для разработки алгоритма диагностики и прогноза КПЛ СОПР.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследований внедрены в учебный процесс на кафедре стоматологии ортопедической ГБОУ ВПО Дальневосточного государственного медицинского университета Минздравсоцразвития России и практику работы МУЗ «Городской стоматологической поликлиники № 18 г. Хабаровска».

Основные положения, выносимые на защиту:

1. КПЛ СОПР относится к пролиферативным заболеваниям, основными патоморфологическими особенностями которого являются акантоз, гра-нулез, сочетание гиперкератоза и паракератоза. Выраженность патоморфо-логических изменений СОПР при КПЛ определяется формой заболевания (типичной и эрозивно-язвенной) — при эрозивно-язвенной форме преобладают деструктивные и литические процессы в эпителиальном пласте, которые сопровождаются более выраженными экссудативными и воспалительнокле-точными реакциями в собственной пластинке.

2. Усиление пролиферативной активности эпителиоцитов (по выявлению антигена К1−67) в слизистой оболочке полости рта больных КПЛ отражает прогрессирование патологического процесса и усиление тяжести заболевания.

3. Высокий уровень экспрессии провоспалительных цитокинов (1Ь-1р, 1Ь-6, ТИБ-а и 1Б]Ч-у) на фоне незначительного повышения противовоспалительного 1Ь-4 ротовой жидкости и сыворотки крови отражает наличие выраженного дисбаланса цитокинов. Совокупность маркеров структурного повреждения СОПР, уровня провоспалительных и противовоспалительных цитокинов, выраженности прооксидантных процессов и антиоксидантной защиты может использоваться в качестве объективного критерия при диагностике и прогнозе КПЛ для разработки комплексного подхода в лечении.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Актуальные проблемы стоматологии», посвященной 30-летию стоматологического факультета ДВГМУ (Хабаровск, 2009), научном семинаре отдела клеточной биологии и морфологии НИИ региональной патологии и патоморфологии СО РАМН (Новосибирск, 2010), 6-й Всероссийской конференции «Фундаментальные аспекты компенсаторно-приспособительных процессов» (Новосибирск, 2013), межлабораторной научной конференции в ФГБУ «НИИ региональной патологии и патоморфологии» СО РАМН (Новосибирск, 2011, 2013).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 работ, из них 6 -в рецензируемых журналах по списку ВАК и в системе цитирования (библиографической базе) Web of Science.:

1. Загородняя Е. Б., Загородний A.C., Служаев И. И., Служаев И. Ф. Соматический статус больных с красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта // Актуальные проблемы стоматологии: сборник научных трудов Дальневосточной научно-практической конференции, посвященной 30-летию стоматологического факультета ДВГМУ. — Хабаровск: ЗАО «Антар», 2009.-С. 144−151.

2. Загородняя Е. Б., Служаев И. Ф., Загородний A.C., Служаев И. И. Особенности стоматологического статуса больных с красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта // Актуальные проблемы стоматологии: сборник научных трудов Дальневосточной научно-практической конференции, посвященной 30-летию стоматологического факультета ДВГМУ. -Хабаровск: ЗАО «Антар», 2009. — С. 151 — 155.

3. Загородняя Е. Б., Служаев И. Ф., Обухова Г. Г., Березина Г. П., Загородний A.C., Служаев И. И., Ковальская Л. П. Определение показателей биохемилюминесценции смешанной слюны у больных с красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта // Актуальные проблемы стоматологии: сборник научных трудов Дальневосточной научно-практической конференции, посвященной 30-летию стоматологического факультета ДВГМУ. — Хабаровск: ЗАО «Антар», 2009. — С. 156 — 161.

4. Загородняя Е. Б., Служаев И. Ф., Обухова Г. Г., Березина Г. П., Ковальская Л. П., Служаев И. И., Загородний A.C. Биохемилюминесцентные исследования смешанной слюны у больных с красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта // Дальневосточный журнал инфекционной патологии. — 2009. — № 15. — С. 123 — 126.

5. Лушникова Е. Л., Непомнящих Л. М., Оскольский Г. И., Загородний A.C., Щеглов A.B., Юркевич Н. В. Ультраструктурное исследование эпите-лиоцитов десны при хроническом гингивите // Фундаментальные исследования. — 2011. — № 10. — С. 520 — 523.

6. Оскольский Г. И., Загородняя Е. Б., Лушникова Е. Л., Непомнящих Л. М., Загородний A.C., Щеглов A.B. Морфологический анализ красного плоского лишая слизистой оболочки полости рта // Фундаментальные иси следования. — 2011. — № 11. — С. 82 — 85.

7. Непомнящих Л. М., Лушникова Е. Л., Загородний A.C., Оскольский Г. И., Загородняя Е. Б., Щеглов A.B. Электронно-микроскопическое исследование слизистой оболочки десны при хроническом гингивите // Сибирский научный вестник. — 2011. — Вып. XV. — С. 62 — 66.

8. Загородний A.C., Оскольский Г. И., Лушникова Е. Л., Загородняя Е. Б., Щеглов A.B., Непомнящих Л. М. Клинико-морфологические особенности красного плоского лишая слизистой оболочки полости рта // Сибирский научный вестник. — 2011. — Вып. XV. — С. 25 — 29.

9. Оскольский Г. И., Загородняя Е. Б., Непомнящих Л. М., Загородний A.C., Щеткина М. В. Клинико-морфологическая характеристика красного плоского лишая слизистой оболочки полости рта // Якутский медицинский журнал. — 2012. — № 1 (37). — С. 23 — 26.

10. Тимошин С. С., Флейшман М. Ю., Загородняя Е. Б., Оскольский Г. И., Загородний A.C., Лушникова Е. Л., Непомнящих Л. М. Патоморфологи-ческий и иммуногистохимический анализ пролиферативной активности эпителия слизистой оболочки полости рта при красном плоском лишае // Бюл. экспер. биол. — 2012. — Т. 154, № 8. — С. — 252 — 256.

11. Timoshin S.S., Fleishman M.Yu., Zagorodnyaya E.B., Oskol’skii G.I., Zagorodnii A.S., Lushnikova E.L., Nepomnyashchikh L.M. Pathomorphological and immunohistochemical analysis of proliferative activity of the buccal mucosal epithelium in lichen planus // Bull. Exper. Biol. Med. — 2012. (December). -Vol. 154, № 2. — P. 283 — 286.

12. Загородняя Е. Б., Оскольский Г. И., Загородний A.C., Лушникова Е. Л., Непомнящих Л. М., Щеглов A.B. Пролиферативная активность эпителия слизистой оболочки полости рта при красном плоском лишае: патомор-фологический и иммуногистохимический анализ // Сибирский научный вестник. — 2012. — Вып. XVI. — С. 30 — 33.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

Результаты исследования соотношения прои противовоспалительных цитокинов выявил статистически значимое повышение коэффициента соотношения 1Ь-1|3/1Ь-4 и 1Ь-6/1Ь-4 в ротовой жидкости здоровых лиц по сравнению с сывороткой крови. Так, соотношение 1Ь-1(3/1Ь-4 в ротовой жидкости здоровых лиц было выше в 1,78 раза, чем в сыворотке крови (р<0,05) (табл. 10).