Склеротерапевтическая коррекция сафено-бедренного рефлюкса крови при варикозной болезни вен нижних конечностей

Актуальность проблемы.

Варикозное расширение licit нижних конечностей является одним из самых распространенных заболеваний и встречается, а индустриально развитых странах мирз у 26−86% женщин и 10−36% мужчин трудоспособного возраста [8, 36, 43.81,85].

Сегодня очевидно, что хирургические методы лечения, остающиеся наиболее популярными в нашей стране, не в состоянии решить данную проблему не только в связи с огромным числом больных, но и из-за их низкой кос-мстичности, высокой траимзтичностн и длительного периода восстановительного лечения [14,30.46).

В последние годы большое внимание мирового флеболотчеекого сообщества привлекает проблема так называемого нсоваскулогенеза после приустьевой перевязки большой подкожной вены, частота встречаемости которого достигает, по некоторым данным, 60−70%. Интерес к этому объясняется сложностью устранении возвратного вар"коза, развивающегося вследствие рецидива рефлюкса в зоне лигированного сафено-феморальнога соустья [15].

Именно по этой причине вновь становятся популярными склеротерапевти-чсскнс методы, ранее дискредитировавшие себя в нашей стране высокой частотой рецидивов (70−80%) и вероятностью различного рода осложнений [8, 34,43, 86J. Вместе с тем зарубежные флеболот и. имеющие более чем 50-летний опыт склерознрующего лечения варикозной болезни, считают его альтернативой хирургическому. Выполненное по соответствующим клиническим показаниям и технически нрапильно, оно абсолютно безопасно, и позволяет добиться успеха, а 80−90*/" случаев (37, 74, 129, 130,132, 141].

Однако тто положение далеко не однотначно. о чем свидетельс твуют данные Падуанской Согласительной Конференции и Флебологоа [46], прошедшей в ?994−95 гг. отражающие мнение 35 международных флебологнческих обществ. Более 200 -экспертов не смогли найти согласие по целому ряду вопросов, прежде всего таким, как показания и техника склеротсрапин сафено-бедренного рефлюкса. Остался неопределенным н вопрос необходимости эластической компрессии и се регламента.

Тем не менее на сегодня наиболее распространенной в мире н в нашей стране остается техника компрессионной склеротсрапин, предложенная G. Fcgan (14, 37). Вместе с тем, но мнению самого автора метода, компрессионной склеротсрапин присущ ряд недостатков, а в частности ни возможность подвергнуть адекватному сдавлен ню целый ряд анатомических областей (внутреннюю треп" бедра, половые органы, подколенную, ягодичную, паховую и седалищные области)-при выраженном ожирении пациентакатегорическом отказе некоторых больных от постоянного и длительного ношения эластических бинтов, особенно в жаркое время года, из-за физических и эстетических неудобств. К тому же имеется и ряд специфических осложнений, таких как постннъекцнониый тромбофлебит и гнпсрнн11нснтацииа развитие которых, по данным многих авторов, связано с неэффективностью эластической комирсснн, частота которых достигает 10−30% [14, 30, 36, 37, 65, 74, 129. 130], И наконец, самое важное то, что данная техника вообще не рассмспривает вероятность склерогераннн сафс-но-белренного рефлюкса.

Таким образом, большая распространенность заболевания, травматизм хирургических методов лечения, неопределенность по целому ряду вопросов склеротераневтического лечения варикозной болезни и недостатки комнрееси-о ним ой склеротсрапин определяют актуальность проблемы и необходимость дальнейших исследований в этой области.

Цель исследовании: на основании данных ультразвуковых исследований разработать дифференцированные показания и научно обоснованную эффективную технологию склеротсрапин сафсно-бсдренного рефлюкса, позволяющую n значительной степени улучшить результаты лечен на варикозной болезни.

Для достижения поста пленной цели мы определили задачи исследования:

1. С помощью дуплексного ангиосканнрования изучить результата коррекции сафено-бслрсшюго рефлюкса при применен ни известных еклероте-ранентичеекнх техник.

2. Изучить в эксперименте воздействие этанола па венозную стенку и сравнить его с офиннналышми склерозантами.

3. Определить критерии эффективности склсротерапин.

4. Разработать способ склеротераинн варикозных мен в местах, малодоступных эластической компрессии.

5. Оценить отдаленные результаты лечения в зависимости от гемодннамичсских характеристик сафсио-бсдрснного рефлюкса,.

6. Провести сравнительную оценку ближайших и отдаленных результатов в контрольной и исследуемой группах больных.

Научная новизна.

Определены гсмодннамнческне критерии показаний к склсрознруюшей терапии еафено-бедренного рефлюкса.

2. Разработан оригинальный способ устранения высокого вено-венозного рефлюкса под ультразвуковым контролем с дифференцированным подходом к выбору склеротеравевтнчсского препарата.

3. Разработан способ УЗИ иен нижних конечностей (патент на изобретение № 21 $ 0798), позволяющий объективизировать исследование it повысить точность выявления патологических нарушений клапанного аппарата глубоких вен для определенна показаний к склсротераиевтнческому методу лечения варикозной болезни.

4. Предложен новый способ склсротерапин варикозных пркттоков путем развишя надежной соедини tелыютканой трансформации без применения эластической компрессии (патент на изобретение 2 166 336).

Практическое значение.

1. Применение разработанного метода УЗИ оси повышает точность выявления нарушений клапанного аппарата глубоких вен и позволяет определять показания к склеротсрапеигн чес кому лечению варикозной болезни.

2. Разработанная техника склеротсрапин высокого вено-венозного рефлюкса крови проста в техническом отношении, общедоступна, не требует применения высокотехнологичного оборудования и инструмента и способствует улучшению результатов лечения больных варикозной болезнью вен нижних конечностей.

3. Внедрение в клиническую практику склсрочнруюшсй терапии варикозных вен малыми лозами попытает эффективность лечения и устраняет физические и эстетические неудобства компрессионной склеротерапнн.

Основные положения t яыносичые на тщиту.

1. Ключевым моментом склсрогсранни варикозной болезни является устранение сафено-бедренного рефлюкса.

2. При диагностике гсмодннамичсскнх расстройств у больных с варикозной болезнью ведущими следует считать ультразвуковые методы исследования, которые должны быть направлены не только на выявление проходимости вен и зон вено-оснозных рефлюксов, но и определение гемодниамических характеристик венозных потоков,.

3. Современная склсротсрапня сафено-бедренного рефлюкса должна быть не ключ ителы to эхо-контролирусмая,.

4. При проведении склеротерапнн и сафено-бедренного соустья необходим дифференцированный подход к выбору склерон репарата.

5. Склеротсрапин варикозных вен в местах малодоступных эластической компрессии с помощью разработанного способа исключающего развитие обтурнруклцего тромба.

ВисЛреиие и апробация работ.

Результаты вы пол ценного исследования внедрены в работу сосудистого отделения больницы скорой мели ни некой помонш и центрах амбулаторной флебологнческой помощи г. Курска «Альбина» — «Здоровье». Материалы работы доложены на заседании научно-практического общества хирургов Курской области (2003) — Международном хирургическом конгрессе «Актуальные проблемы современной хируршн» (Москва. 2003).

По материалам диссертации опубликовано 7 работ. Получено 2 патента РФ на изобретение.

Апробаиия диссертации проведена на совместном засела пни кафедр оперативной хирургии и Tonoi-рафнческой анатомии, хирургических болезней JV? 2 и общей хирургии Курского государственного медицинского университета.

Объем И структуры работы.

Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Иллюстративный материал включает 50 рисунков, 11 таблиц и 10 диаграмм. Библиографический указатель содержит <14 отечественных и 98 иностранных источников.

вы воды.

I Склеротерапевтическая коррекция сафено-бедренного рефлюкса бет визуального ультразвукового контроля заэффективностью его устранения приводит к рецидиву патологического процесса, а 23% случаев,.

2. 70% раствор этанола обладает более выраженным склерознрующим воздействием на стенку вены в сравнении с офишшальными препаратами, при этом повреждения пара витальных структур не происходит.

3. При склеротерапии сафспо-бедрснного рефлюкса выбор еклеропрепарата и его дозы должен проводиться сугубо индивидуально, ориентируясь на достижение выраженного венозного спазма в зоне сафено-бедренного соустья. Ультразвуковым критерием необходимого спазма является отсутствие просвета большой подкожной вены, либо уменьшение ее диаметра до 1−2 мм.

Эффективная склеротсрапия варикозных вен в анатомических областях, малодоступных эластической компрессии, возможна и без ее применения, путем многократного введения еклеропрепарата в мниндозах, вызывающих локальное повреждение эндотелия без образования обтурирующего тромба, что ведет к постепенной соедии ительноткалой облитерации варикозной вены.

5. Отдаленные результаты еклсротсрапевтнчеекого устранения сафено-бедренного рефлюкса определяются, наряду со склеротерапевтической техникой" интенсивностью кровотока, но большой подкожной вене. При пиковой скорости кровотока по БПВ в области медиального мыщелка бедра свыше 22 см/сек в отдаленном периоде возникает рецидив патологического процесса.

6. Разработанная технология склсротсралевтического лечения пациентов с варикозной болезнью вен нижних конечностей, выполненного по соответствующим показаниям, позволила повысить эффективность устранения сафе-но-бедрепного рефлюкса на Ы%, уменьшить число осложнений на 33,5%, улучшить «качество жизни» на 5%. в сравнении с контрольной группой.

П РА КТИ Ч ЕСКИ К РЕКОМ БН ДЛЦИИ.

1. Всем больным с варикозной болезнью необходимо выполнять дуплексное ангносканированис вен нижних конечностей с определением не тол ько качественных, но количественных параметров кровотока. Наиболее важными из них, помимо проходимости глубоких вен, являются: определение всех точек вено-венозных рефлюксов, максимального диаметра вен в области сафено-бедренного соустья, пиковой скорости ретроградного кровотока через сафеио-бедрепное соустье н пиковой скорости антеградного кровотока по большой подкожной вене в зоне медиального мыщелка бедра.

2. Для определения функционального состояния глубоких вен нижних конечностей во время дуплексного сканирования необходимо создавать изолированную нагрузку на клапанный аппарат глубоких вен нугем их компрессии в проекции недостаточных сафсно-бсдрсиного н сафеио-подколенног о соустий.

3. Показанием для склеротерапевтического лечения больных с сафено-бедрепным рсфлюксом являются стадии болезни С2А, C2Sкоэффициент массы тела не выше 22,5- диаметр большой подкожной вены в зоне сафено-бедренного соусгьи не более 9 ммпиковая скорость ретроградного кровотока через сафено-бедренное соустье менее 25 см/секпиковая скорость ан-тегралного кровотока не более 22 см/сек.

4. Эхосклеротерапню сафено-бедренного рефлюкса следует проводить по принципу от «меньшего к большему», ориентируясь на достижение спазма вены. Склсрозантом первой ступени является 3% этокснсклерол в виде пены, второй ступени — 3% раствор тетрадецнлеульфата натрия, третьей ступени — 70% pacieop этилового спирта. Применение 70% этилового спирта возможно лишь прн отсутствии эффекта от препаратов второй ступени.

5. Склеротерапию варикозно измененных поверхностных вен, расположенных в местах, недоступных эластической компрессии, следует выполнять путем множественных" повторных введений склсрозанта в минимальной доте, которая исключает развитие тромба* 6. Больные варикозной болезнью вен с сафсио-бедренным рефлюксом после проведенного склеротерапевтнческого лечения нуждаются в динамическом наблюдении с ультразвуковым контролем на протяжении t года, и только после этого можно говорить об эффективности лечения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

.

Актуальность выполненной работы определяется несколькими позициями: колоссальным количеством больных — почти четверть населения развитых стран [85]- обеспокоенностью большинства пациентов состоянием собственного здоровья и их желанием лечиться, но зачастую нежеланием подвергаться агрессивному хирургическому воздействию с сомнительным результатом [ 19] и, наконец, дороговизной и недоступностью для россиян современных мини-инвазквных методик [40].

На сегодняшний лень, учитывая вышеизложенные позиции и принимая во внимание современный уровень развития флебологии, наиболее привлекательным методом лечения варикозной болезни является склсротсрапня, сочетающая в ссбс высокий косметический эффект н безболезненность, относительную дешевизну и возможность амбулаторного выполнения без ущерба трудоспособности [14],.

Однако отношение к склсротерапин в нашей стране как к самостоятельному методу лечения варикозной болезни негативное — из-за ее дискредитации в 70-е годы большим числом рецидивов (70−80%) и тромботических осложнений 18, 34,43].

Причиной этого явился ряд методологических ошибок н, прежде всего, отсутствие патогенетической направленности лечения и отождествление склеротерапии с введением склсрозируюшсго вещества в видимые варикозные вены [130].

С внедрением в широкую клиническую практику УЗИ вен появились реальные перспективы улучшить результаты склсротерапин путем объективного неинвазивного выявления основных патогенетических звеньев варикозной болезни и визуального контроля процедуры их устранения, а также за всем процессом склерозирования.

В нашей стране, в отличне от ряда западных государств, где склеротерапия является основным методом лечения варикозной болезни [130], возможности склеротерапнн под ультразвуковым контролем еще не используются должным образом. Особенно это касается склсрознруюшсн терапии сафено-бедренного рефлюкса, основного патогенетического звена варикозной болезни.

Публикации в России о возможности такого рода лечении носят единичный характер н появились лишь в последние три года [6. 38, 41].

На основании данных литературы следует считать, что до сих пор не решены вопросы показаний к склеротсрапин на основании гемолннамнчсскнх характеристик кровотока, не определен оптимальный препарат для склерозирования несостоятельного сафено-бсдрснного соустья, не найдены критерии достижения эффективности склерозмруюшсй терапии.

Решение этих вопросов и явилось основной целью нашего исследования, Нами былн проанализированы результаты лечения 48 больных (контрольная группа), у которых коррекция сафено-бедренного рефлюкса проводилась известной склеротерапсвтической техникой [38] путем введения в ограниченный сегмент «пустой» вены стандартных доз (1,0−2,0−3,0%) раствора тстралс-цн л сульфата натрия, а склерозирование варикозных вен-притоков у этих пациентов проводилось методом компрессионной склеротерапнн Д, Фегана.

Необходимо отмстить, что отбор больных для проведения склеротерапнн был достаточно строг Они были ограничены ростом, весом, стадией заболевания и некоторыми гсмодинамическнми параметрами — диаметром большой подкожной вены и скоростью ретроградного потока кровн по нсЙ.

Особое внимание при отборе больных уделяли исключению клапанной недостаточности глубоких вен нижних конечностей.

Для этого мы использовали предложенный нами способ (патент на изобретение № 2 180 798), эффективность и достоверность которого была подтверждена в опубликованных ранее работах [35].

Суть его состояла н том, что наряду с применением приема Вальсальвы исследование проводили с проксимальной компрессионной пробой в области са-фено-бед ренного и сафсно-подколснного соустья. Это исключало патологическую утечку крови в поверхностную венозную систему и способствовало созданию изолированной функциональной нагрузки на клаг! анный аппарат глубоких вен. что позволяло с большей точностью выявлять патологические нарушения глубокой венозной гемодинамики.

К сожалению" несмотря на позитивную оценку результатов лечения самими больными, нас они удовлетворить не могли по двум причинам. Во-первых, количество рецидивов сафено-бедренпого рефлюкса достигало 23%, что значительно выше сложившегося мирового стандарта, который для адекватных методов лечения варикозной болезни не должен превышать 10% [6Jво-вторых, при локализации варикозного процесса в местах, малодоступных эластической компрессии, в частности верхней половине бедра и подколенной области, практически всегда возникали внутрнварикозные гематомы {coagula) приводящие в последующем к рецидиву варикозного процесса либо стойкой mперниг-ментацин.

Проанализировав сложившуюся ситуацию, мы обратили внимание на тот факт, что в 25% случаев первое введение 3% раствора тромбовара в зону сафс-но-бедрепиого соустья оказывалось неэффективным вообще, то есть не вызывало даже тромбоза большой подкожной вены. Повторное введение той же концентрации раствора, но с увеличением дозы у половины этих больных достигало эффекта, но, но всех случаях в течение 3-х месяцев приводило к рецидиву ретроградного кровотока.

Кроме того, нами отмечено, что непосредственные результаты проведенного лечения зависят от наличия спастической реакции венозной стенки и ответ на введение склсропренарата. Это подтверждают и некоторые единичные литературные источники {86,126].

Мы высказали предположение, что развитие спазма вены прн инъекции склсрознруюшсго раствора зависит, наряду с сохранностью мышечных элементов венозной стенки, от его силы.

Так как в России возможности выбора склерозанта ограничены веет лишь двумя препаратами (полндаканол и тетрадспнлсульфат натрия) и отсутствуют препараты сильносклерознрующето действия [124,146], мы решили оценить в эксперименте возможность применения раствора этилового спирта для склерозирования сафено-бедренного соустья и сравнить силу его воздействия с официальными растворами.

Выбор в пользу этанола был сделан ввиду его аффективного и длительного использования в качестве склсрозанта для лечения варикозных вен и сосудистых мальформацнй [2, 9,11].

В качестве объекта экспериментального исследования была взята краевая вена уха кролика. Исследование проводилось на IB животных, которые мы разделили на 4 фунпы. Сравнивались следующие препараты: 3% раствор фнбро-вейпа в виде пены. 3% раствор тромбовара, а также 70% и 95% раствор этилового спирта.

Экспериментальные данные показали, что наиболее сильным повреждающим воздействием обладает этиловый спирт. Его 95% концентрация чрезмерно агрессивна н наряду с повреждением всех слоев венозной стенки вызывает повреждение окружающих тканей. 70% концентрация менее агрессивна, но имеет более сильное действие, чем 3% раствор тромбовара, и вызывает повреждение не только эндотелия, но и мышечного слоя венозной стенки.

Таким образом, анализ результатов лечения контрольной группы больных^ данные экспериментальных исследований и литературные сведения, свидетельствуют о том, что одним из возможных путей повышения эффективности устранения сафено-бедренного рефлюкса прн склеротсрапин является применение более сильных склеронрспаратов, в частности 70% раствора этилового спирта, что мы и осуществили в исследуемой группе больных.

Мы отдавали себе полный отчет атом, что введение концентрированного спирта в зону сафсно-белрс иного соустья, теоретически, чревато развитием тромботнческнч и тромбэмболнческнх осложнений.

Однако непосредственные и ближайшие результаты лечения контрольной группы больных л оказывают, что склеротерапия варикозной болезни является, прежде всего, безопасным методом лечения. Ни в одном случае мы не видели тромбоза глубоких вен. даже при введении еклеропрепарата непосредственно в зону сафсно-бслрснного соустья, Литературные данные [121J также свидетельствуют о невозможности повреждения глубоких вен при ограничении одномоментного введения препарата объемом 1 мл.

По нашему мнению, попадание склсрозанта в глубокие вены, несмотря на соблюдение таких технических приемов, как пальцевая компрессия СБС" ограничение дозы 1 мл, скорее всего, происходит. Однако даже если себе представить. что весь введенный склерозант <1 мл) пройдет в глубокие вены" то, вероятно, это произойдет не одномоментно. И если это и случится одномоментно, большой объем венозной крови, высокая линейная скорость магистрального кровотока будут способствовать разведению, дезактивации и быстрой эвакуации еклеропрепарата, что делает повреждения стенки глубоких вен невозможным.

Наши теоретические измышления о невозможности повреждения глубоких вен I мл склерозанта основываются сшс и на результатах склсротерапин, проводимой в нашей клинике А. Н, Щербаковым по методу R. Tourney [38]. Так вот, оказалось, что нвслснис склерозанта в зону СБС без прекращения кровотока вызывает тромбоз большой подкожной вены всего лишь в 15% случаев. Поэтому мы считаем, что повреждение бедренной вены с се интенсивным объемным кровотоком при правильной технике склсротерапин просто невозможно.

У 82 рандоминизнровапныч больных исследуемой группы нами использована техника катетерной склсротерапин [27] несостоятельного сегмента большой подкожной вены. Пункцию, проведение и установку катетера, а также ведение склерозируюшсго вещества проводили под контролем У ЗИ.

Склерозирование начинали с введения 2 мл 3% этоксисклсрола в виде пены, преследуя несколько целей:

— во-первых, еще раз убеждались в точности расположения катетера н отсутствии лвнження склсрознруюшсго вещества в глубокие вены;

— во-вторых, используй мествоанестезнрующее действие этокснсклерола [75], проводили профилактику болевого синдрома, иногда разннваюше-по прн склерозировании этанолом;

— н-третьнх, использование зтокснсклсрола в виде пены могло оказаться достаточным для проведения эффективной склеротсрапин (под эффективной склсротерапией подразумевался тотальный, либо резко выраженный спазм вены с отсутствием или визуализацией при УЗИ не более 1−2 мм просвета сосуда с развитием в течение суток облитерации венозного сегмента).

Однако эффективность склеротсрапин этоксисклеролом оказалась крайне низкой, она наблюдалась всегов двух случаях (2,4%). Поэтому целесообразность применения этоксисклсрола в виде пены была обусловлена, прежде всего, его мсстноанестезнрующим действием,.

Прн отсутствии спазма после введения пенообразной формы 3% раствора этоксисклсрола, не изменяя положение катетера, вводили 3% раствор тромбовара в виде жидкости.

Введение

тромбовара (тетрадецилсульфата натрия) было обусловлено тем, что сила его склсрознруюшсго действия в 1 «5−2 раза выше силы аналогичной концентрации раствора этоксисклсрола (полидоканола) [57. 121]. То есть мы исходили из основного принципа склеротерапнн «от меньшего к большему», Это значит, что необходимые повреждения венозной стенки должны достигаться при минимально возможной силе и концентрации склеропрепарата [75|.

К сожалению, эффективность тромбовара в максимально возможной высокой концентрации для достижения спазма вены оказалась так же, как и пенообразного этоксисклсрода, крайне низкой. Всего лишь 6 (7,5%) случаев из оставшихся 80.

И наконец, заключительным этапом склерозирования, при отсутствии спазма вены, было применение 70% раствора этилового спирта, как склсрозанта, обладающего наибольшим повреждающим воздействием.

Таким образом, индивидуальный подход к проведению оспсротерапии с дифференцированным подходом к выбору екпероэнрующего вещества, ориентированным на достижение спазма вены, привел к тому, что непосредственно после склеротерапии сафено-бсдрениый рефлюкс был подавлен во всех случаях, Происходящее при этом более выраженное повреждение венозной стенки, захватывающее мышечный слой вены, способствовало улучшению отдаленных результатов,.

Сравнительные данные о результатах склеротерапии контрольной и исследуемой групп представлены на диаграмме 8,.

Диаграмма 8.

Сравнительная оценка результатов склеротерапии сяфено-бедрепного рефлюкса контрольной н исследуемой групп.

7суток 3 месяца в месяцев 12 месяцев 24месяца? контрольная группа? исслвдуема. я группа.

Как видно из представленной диаграммы, нам удалось улучшить результаты склеротерални во все сроки наблюдения, как непосредственно после склеротерапнн, когда эффективность стала 100%, так и в отдаленном периоде, где количество рецидивов сафено-бедренного рефлюкса уменьшилось до 9%.

Полученные данные позволяют нам вписаться в мировые стандарты параметров адекватных. методов лечения варикозной болезни [б], о чем мы говорили выше.

Реканализаиня, если она возникала, в подавляющем большинстве случаев приходилась ita срок от 3 до б месяцев, В единичных случаях она отмечалась в период от б до 12 месяцев. После !2 месяцев наблюдения ре канализации склероз и рованной вены уже не наступала.

Дальнейшее улучшение результатов лечения, как нам представляется, возможно, лишь по пути ограничения показаний к склеротсрапин.

Сужение клинических показаний вряд ли целесообразно, так как контингент больных был достаточно узок — начальные стадии болезни (С2А, S) со средними или низкими росто-вссовыми показателями. Гораздо логичнее было предположить, что движение по пути ограничения показаний должно быть направлено в сторону гемодкнамнческнх критериев.

Попытки определения гемодинамнческнх показаний для склеротсрапни уже предпринимались [38, 130, 132]. Однако они касались лишь двух параметров, диаметра БПВ в зоне впадения в бедренную вену н пиковой скорости ретроградного кровотока.

Эти критерии мы также использовали в своей работе и именно на них ориентировались прн отборе больных.

Снижение величин этих показателей также нецелесообразно по двум причинам: с одной стороны, это заметно бы уменьшило и так небольшую группу бальныхс другой — в анализируемых случаях нами не выявлено статистически достоверной связи чистоты рецидивов с увеличением значения этих показателей. Конечно же, ока существует, но возникает лишь при параметрах превышающих тс цифры, на которые мы ориентировалкеь.

Нами было высказано предположение о возможной связи развития рецидива заболевания в Отдаленном периоде с интенсивностью венозного возврата. Такая связь была найденаМы установили, что значение скорости антеград-ного линейного кровотока, но БПВ в зоне медиального мыщелка достоверно влияет на частоту развития рекаиализацни вены в отдаленном периоде. При скорости 22 см/сек и выше во всех случаях возникала река нал шацня склерозн-рованиой вены. По-видимому, на этот параметр необходимо ориентироваться как на цифру, характеризнрующую венозный отток и влияющий на процессы реканалнзаиии. Нами не выявлено влияние этого показателя на непосредственные и ближайшие результаты склсротсрапни.

Вторая проблема традиционной склеротерапии. которую мы увидели и попытались решить, — осложнения склерознрующей терапии вследствие неадекватной компрессии.

Именно из-за невозможности осуществить адекватную компрессию верхней половины бедра и подколенной области у 25% больных контрольной группы происходило формирование впутрнцарикозных гематом (coaguEa). Исходом разрешения внутрнварикозных гематом почти у всех больных было наличие гиперпнгментапнй.

Для решения поставленной перед нами задачи мы решили отказаться от компрессии вообще, пытаясь вызвать облитерацию путем стимуляции в венозной стенке пролнферативных процессов без образования обтурирующего тромба. Для этого мы применили комбинацию 0,2% раствора тетрадецнл-сульфата натрия и гепарина с последующим увеличением концентрации склсрозанта,.

Низкоконцентрированные растворы склсрозанта вызвали лишь локальное поверхностное поражение (по типу ожога) эндотелия с пристеночным, быстро разрешаемым тромбообраэованием В результате 3−5 инъекций с интервалом в 10−14 дней происходило замещение варикозных вен соединительной тканью,.

Необходимости применения эластической компрессии прн таком виде склеротерапнн не было, з сам процесс лечения был достаточно эффективен и позволил в значительной степени уменьшить количество осложнений в сравнении с контрольной группой (диаграмма 9).

Диаграмма 9.

Сравнительна" оценка количества осложнении склеротерапнн в контрольной (и=48) и исследуемой (а=§-2) группах больны!

Otggli" локальный гнпсрпнгментанин грсмвофлеАнт кожи Контрольная группа ¦ Исследуемая группа.

Как видно нз представленной диаграммы, число виугрнварикозных гематом (coagula) и гнперпигментаций уменьшилось почти в два раза.

Снижение количества осложнений склеротерапнн и повышение эффективности лечения способствовало улучшению «качества жизни» больных исследуемой группы (диаграмма 10).

Диаграмма 10.

Сравнительная оценка «ОЧКТМ „ищи“ б№НЫ1 в контрольной (пШ) н *tt."rtj"ioft {ц-вг) групп» черо 24 нспш после ocitfuicpuum («отличные» н «порошке» результаты)? Контрольная грунт В Исследуемая групп" |.

Согласно представленной диаграмме, улучшение «качества жизни» наблюдалось во веек изучаемых рубриках.

Таким образом, проведение склеротераннн под объективным ультразвуковым контролем с индивидуализированным подходом к выбору еклеропрепарата и его дозы на основании не таль ко клинических, но и гемодннамнческнх критериев, дифференцированный подход к выбору склеротерапсвтичсской техники способствовали значительному улучшению результатов лечения больных варикозной болезнью с сафсно-бсдреиным рефлюксом.

Подводя итог обсуждения данной проблемы и полученных нами результаты хотелось бы акцентировать внимание на том, что современная склеро-терапия по своей эффективности коррекции сафено-бедренного рарлюкса при варикозной болезни, возможно, и уступает хирургическим методам, ко тем не менее это единственный патогенетически обоснованный терапевтический способ, наглядно демонстрирующий все прие."ущества нехирургического лечения,.