Хирургическая тактика у больных с повреждениями поджелудочной железы, осложненными острым панкреатитом

Актуальность проблемы Количество пострадавших с травмами различной локализации увеличивается во всем мире. Травматизм остается одной из основных причин ин-валидизации и смерти среди лиц трудоспособного возраста. По данным Абакумова М. М. и соавт. (2001), Королева М. Н. и соавт. (2000), Урмана М. Г. (2003) летальность при травме поджелудочной колеблется от 11,5 до 52,2%. На протяжении последних 10 лет многие хирурги указывают на рост количества травматических повреждений поджелудочной железы [2, 26, 29, 30, 37, 207]. Особую сложность представляют вопросы диагностики и лечения закрытой травмы органа [104, 142, 154, 175].

Особенности анатомического расположения поджелудочной железы, вариабельность тяжести повреждения создают значительные трудности в диагностике закрытой травмы органа. Даже самые современные методы лучевой диагностики не отвечают на основной вопрос — есть ли у пострадавшего повреждение поджелудочной железы, требующее хирургического лечения. Диагностическая неопределенность опасна, так как с одной стороны, может стать причиной потери времени и утяжеления состояния больного, а с другой — неоправданной лапаротомии. Повышению эффективности лечения пострадавших с закрытой травмой поджелудочной железы 1 степени (по классификации 8п^о е1 а1, 1985 г.) может способствовать видеолапароскопия [129, 130, 205, 215]. Вопрос о целесообразности видеолапароскопических операций у этой категории пациентов требует дальнейшего изучения [18, 86, 94].

Предметом дискуссии остается выбор оптимального объема хирургического вмешательства у пострадавших с закрытой травмой поджелудочной железы 2 степени. Доказано, что ушивание разрывов поджелудочной железы даже с помощью атравматического шовного материала сопровождается большим числом осложнений и высокой летальностью. Неудовлетворительными остаются результаты применения монополярной электрокоагуляции для остановки кровотечения из сосудов паренхимы железы. Традиционные способы гемостаза способствуют усугублению нарушений микрокровотока и чреваты опасностью развития тяжелого посттравматического панкреатита [30, 34, 54, 96]. Поэтому интерес представляет использование у пострадавших с травмой поджелудочной железы 2 степени современных гемостатиче-ских раневых покрытий, которые могут применяться как при открытых, так и при видеолапароскопических операциях.

Одной из нерешенных задач в хирургии травмы поджелудочной железы является выбор способа операции у пострадавших с разрывом панкреатического протока. Многие хирурги считают, что при локализации разрывов в области тела и хвоста поджелудочной железы показана дистальная резекция со спленэктомией или сохранением селезенки. Большинство авторов рекомендуют выполнять резекцию по линии разрыва с обработкой культи по способу Мак Когена или Бруншвига. Традиционный вариант дистальной резекции не исключает развития прогрессирующего посттравматического панкреатита в культе железы с последующим формированием кист, абсцессов и свищей. Для улучшения результатов дистальной резекции поджелудочной железы необходима разработка метода, позволяющего определить уровень резекции с учетом степени микроциркуляторных нарушений в оставшейся части органа и применение современных способов обработки культи, которые обеспечивают гемостаз, герметичность протоковой системы и не снижают интенсивности микрокровотока в паренхиме железы.

По данным А. Д. Толстого (1988), А. Б. Молитвословова (1994), в 7080% случаев травма поджелудочной железы сопровождается осложнениями, самое частое из которых — посттравматический панкреатит. Один из путей снижения количества осложнений и летальности — это раннее применение специфической терапии, основанной на изучении особенностей патогенеза локального и системного воспалительного ответа [97, 98].

Цель исследования Улучшить результаты лечения пострадавших с закрытой травмой поджелудочной железы.

Задачи исследования:

1. Оценить результаты хирургического лечения пострадавших с травмой поджелудочной железы 1 и 2 степеней тяжести с помощью лапаротомно-го и видеолапароскопического доступов.

2. Обосновать принципиальную возможность применения лазерной до-плеровской флоуметрии для объективизации тяжести микроциркуляторных нарушений в поджелудочной железе после травмы.

3. Изучить влияние различных по объему хирургических вмешательств на перфузию ткани поджелудочной железы.

4. Разработать метод определения уровня дистальной резекции поджелудочной железы у пострадавших с 3 степенью повреждения органа с помощью лазерной доплеровской флоуметрии. Оценить эффективность использования современных раневых покрытий для остановки кровотечения и обработки культи поджелудочной железы.

5. Исследовать уровень цитокинов, эффективность энергопродуци-рующих реакций, активность перекисного окисления липидов в послеоперационном периоде у пострадавших с закрытой травмой поджелудочной железы. Разработать патогенетически обоснованную схему профилактики и лечения осложнений у пострадавших с травмой поджелудочной железы.

Научная новизна работы На большом клиническом материале проведена сравнительная оценка эффективности наиболее распространенных хирургических методов лечения повреждений поджелудочной железы различной степени тяжести. Обоснована целесообразность применения видеолапароскопических операций у пострадавших с 1 и 2 степенями повреждения органа.

Впервые с помощью метода лазерной доплеровской флоуметрии исследованы микроциркуляторные нарушения в паренхиме железы, возникающие после травмы. Изучено влияние на микроциркуляцию различных способов хирургического лечения повреждений поджелудочной железы.

Впервые на основании изучения закономерностей нарушения перфузии поджелудочной железы в ответ на травму и операцию обоснована возможность применения эндоскопического биологического гемостаза у пострадавших со второй степенью повреждения органа. Разработан оригинальный способ определения уровня резекции поджелудочной железы с помощью лазерной доплеровской флоуметрии и исследована эффективность использования пластин тахокомба для обработки культи железы после резекции.

Изучен цитокиновый профиль, активность энергопродуцирующих реакций и перекисного окисления липидов у пострадавших с закрытыми повреждениями поджелудочной железы. Предложена схема медикаментозного лечения, направленная на профилактику и лечение посттравматического панкреатита.

Практическая значимость Изучена эпидемиология травмы поджелудочной железы за период с 1985 по 2004 годы по данным двух крупных лечебных учреждений. Отмечено увеличение количества случаев травмы органа в течение последних 10 лет.

На основании анализа осложнений и летальности подтверждена эффективность хирургической тактики с применением видеолапароскопии при повреждениях поджелудочной железы 1 и 2 степени тяжести.

С помощью метода лазерной доплеровской флоуметрии определены значения перфузии поджелудочной железы, при которых резко возрастает вероятность развития посттравматического панкреатита.

Разработан способ определения уровня резекции поджелудочной железы, на основе учета состояния микроциркуляции в оставляющейся части органа.

Предложена схема медикаментозного лечения, включающая октреотид, ронколейкин и мексидол, позволяющая снизить количество послеоперационных осложнений и летальность.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Внедрение малоинвазивных технологий позволяет увеличить количество благоприятных исходов лечения пострадавших при закрытой травме поджелудочной железы 1 и 2 степени тяжести.

2. Снижение интенсивности микрокровотока поджелудочной железы ниже 25,0 перфузионных единиц является прогностически неблагоприятным признаком, свидетельствующим о вероятности развития травматического панкреатита и постнекротических осложнений.

3. Применение у пострадавших с закрытой травмой поджелудочной железы 3 степени тяжести для определения границ резекции лазерной доплеровской флоуметрии и обработка культи железы с использованием тахоком-ба способствуют улучшению результатов лечения при разрыве вирсунгова протока.

4. Пострадавшим с подозрением на закрытую травму поджелудочной железы, а также всем пациентам, перенесшим операции по поводу повреждения органа, необходимо назначение специфической терапии, включающей октреотид, ронколейкин и мексидол.

Внедрение результатов работы в практику Клиническая апробация метода проведена в городском центре хирургической панкреатологии г. Красноярска и межобластной больнице ГУИН Минюста РФ по Красноярскому краю. Метод внедрен в работу лечебных учреждений города Красноярска и Красноярского края. Отдельные теоретические и практические положения работы используются в педагогическом процессе на кафедре общей хирургии КрасГМА. Изданы методические рекомендации «Диагностика и лечение закрытой травмы поджелудочной железы».

Апробация работы Основные положения работы доложены на Конференции молодых ученых и специалистов «Актуальные вопросы медицины и новые технологии», Красноярск, 2004.

711 заседании Краевого научного общества хирургов, Красноярск, Научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения главного хирурга врачебно-санитарной службы Красноярской железной дороги доцента Е. И. Тарамино «Современные технологйи в многопрофильной больнице», Красноярск, 2004.

Научно-практической конференции Российской ассоциации эндоскопической хирургии «Актуальные вопросы внутрипросветной эндоскопии и видеоэндохирургии», Красноярск, 2004.

Втором сибирском конгрессе «Человек и лекарство», Красноярск, 2004.

Пятом российском научном форуме «Хирургия-2004», Москва, 2004.

Одиннадцатой конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ, Омск, 2004.

Российской научно-практической конференции «Эндоскопические технологии в неотложной и плановой хирургии», Омск, 2005.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, из них 10 в центральной печати, в КрасГМА зарегистрировано 1 рационализаторское предложение, подана заявка на патент Российской Федерации «Способ определения границ резекции при закрытой травме поджелудочной железы с разрывом главного панкреатического протока».

Личный вклад автора состоит в разработке дизайна исследования, организации и проведении клинических исследований, участии в операциях у пострадавших с травмой поджелудочной железы, систематизации материала, статистической обработке, анализе и интерпретации результатов.

Структура и объем работы.

Диссертация изложена на 143 страницах машинописи и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. В начале диссертации приводится список сокращений, используемых в работе. Диссертация иллюстрирована 13 таблицами и 36 рисунками.

ВЫВОДЫ.

1. Операции из лапаротомного доступа у пострадавших с 1 степенью повреждения поджелудочной железы сопровождаются высокой летальностью — 36,7%, дренирование сальниковой сумки с помощью видеолапароскопических технологий позволяет снизить показатель до 11,1%. Результаты хирургического лечения пациентов со 2 степенью повреждения поджелудочной железы зависят от способа остановки кровотечения из паренхимы органа. После наложения гемостатических швов на паренхиму железы летальность составила 28,6%, тампонады раны железы — 52,6%, монополярной электрокоагуляции — 33,3%. Применение эндоскопической аппликации тахокомба сопровождается снижением показателя до 14,3%.

2. На основании показателей лазерной доплеровской флоуметрии можно судить о тяжести микроциркуляторных нарушений при закрытой травме поджелудочной железы. Метод позволяет оценить состояние микрокровотока, до и после манипуляций на органе. Снижение интенсивности микроциркуляции ниже 25 перф. ед — прогностически неблагоприятный признак в отношении развития тяжелого травматического панкреатита.

3. Наложения гемостатических швов, тампонада и монополярная коагуляция разрывов поджелудочной железы по данным лазерной доплеровской флоуметрии, сопровождается критическим снижением перфузии органа. Минимальные микроциркуляторные нарушения обеспечивает эндоскопический гемостаз тахокомбом.

4. Применение лазерной доплеровской флоуметрии дает возможность определить оптимальный уровень резекции и удалить дистальную часть железы в пределах тканей с минимально компрометированной микроциркуляцией. Тахокомб надежно герметизирует культю поджелудочной железы, не нарушая микрокровотока. Применение разработанной технологии леченияповреждений поджелудочной железы существенно снижает число гнойно-некротических осложнений и уменьшает летальность с 52,6% до 21,7%.

5. Специфическая медикаментозная терапия, включающая октреотид, ронколейкин и мексидол, позволяет нормализовать цитокиновый профиль, восстановить активность энергопродуцирующих реакций, снизить интенсивность свободнорадикальных процессов и улучшить результаты лечения пострадавших с закрытой травмой поджелудочной железы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для хирургического лечения пострадавших с 1 и 2 степенью повреждения поджелудочной железы предпочтительно применение видеоэндоскопических технологий. Малотравматичным и высокоэффективным способом остановки кровотечения из паренхимы поджелудочной железы является эндоскопическая аппликация тахокомба.

2. Объективизация микроциркуляторных нарушений в поджелудочной железе возможна с помощью лазерной доплеровской флоуметрии. Показатель нормальной перфузии органа составляет 33,4±5,6 перф. ед. Исследование эффективности микроциркуляции необходимо производить при определении уровня резекции поджелудочной железы у пострадавших с 3 степенью повреждения органа. Улучшить результаты дистальной резекции позволяет использование тахокомба для обработки культи железы.

3. У пострадавших с подозрением на закрытую травму поджелудочной железы, а также пациентов, оперированных по поводу повреждения поджелудочной железы, необходимо раннее назначение специфической терапии, включающей октреотид, ронколейкин и мексидол.