Особенности комплексного лечения пациентов с синдромом болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава с учетом сопутствующей депрессивной симптоматики

Актуальность проблемы.

Актуальнойпроблемой стоматологии являются заболевания> височно-нижнечелюстного сустава (BII4C) (55- 72, 108, 120, 126). Дисфункция, височно-нижнечелюстного сустава занимает особое: место среди стоматологических заболеваний ввиду значительною распространенноститрудностей в диагностике и лечении, чрезвычайно разнообразной и сложнойклинической картине, требующейдифференцированногоподхода врачей разного профиля (98). Как, отмечает Sellmann II. (2003) в США затраты на лечение дисфункциивисочно-нижнечелюстного — сустава/находятсяна втором, месте, уступая только терапии злокачественных опухолей. Аналогичная ситуация наблюдается и в. Германии. По данным клинических исследований, патология ВНЧС встречается у 70−80% взрослого населения' и занимает третье место после кариеса и заболеваний пародонта (26, 93, Il 1).

По данным Хватовой В. А. (1997) от 28% до 76% больных, обращающихся к стоматологу, имеют, жалобы на нарушение функции ВНЧС. По данным американскойстоматологическойассоциации на- 2002 г., около- 80%- людей? на протяжении жизни имели те или иные симптомы дисфункции ВНЧС. Не менее чем в 45% указанных: случаев они сопровождались болевыми ощущениями различной степени выраженностине менее чем в 30% указанных случаев требовалось длительное врачебное лечение (10- 138);

В 70−80% случаев заболевание ВНЧС является функциональным нарушением (8- 146). Особое место среди подобного рода заболеваний занимает синдром болевой дисфункции: (СБД) височно-нижнечелюстного суставаИзучению' причинных, факторовпатогенеза-, диагностике' и лечениюданнош патологии посвящены многочисленные публикациив отечественнойи зарубежной литературе (4, 8, 24, 29, 56, 73, 126, 138, 155). Но, несмотря на актуальность проблемы, до сих порокончательно не раскрыт механизм возникновения болей при этом заболевании. Высказываютсяпротиворечивые: мнения относительно этиологии, патогенеза, роли и значении сопутствующей патологии, недостаточно совершенны методы лечения;

Исследование возможностей повышения эффективности терапии данного заболевания, являетсявесьма актуальным и необходимым: При отсутствии-лечебных мероприятий или их неэффективности СБД ВНЧС приводит к возникновению хронических артрозов и артритовПрогрессирование болезни, может способствовать деформации канала внутренней сонной артерии, расположенного в пирамиде: височной кости и соответственно* создавать предпосылки к экстравазальной компрессии артерии в данном, участке-канала с последующей ишемией головного мозга- (24). Избыточное напряжением жевательных мышц может приводить даже к дегенеративным изменениям в области ВНЧС (29). Кроме того,. СБД ВНЧС ввиду наличиявыраженной болевой симптоматики обладает способностью масштабного влияния на социальную адаптацию и качество жизни пациентов-. в значительной степени их. дезорганизуя и снижая в случае отсутствия адекватного1 и эффективного'-лечения (66, 84, 98, 112, 139).

Разработка эффективных методов, лечения СБД ВНЧС особенно актуальна на данном этапе развития медицины, в связи: с внедрениемв практику обязательного и добровольного медицинского страхования. Необходимость мультидисциплинарного1 подхода в терапиии диагностике данного заболевания требует привлеченияспециалистов/разного профиля и задействования большого спектранеобходимых, норазноплановых услуг. В* связи с этим, больные часто не находят взаимопониманиясо стороны страховых компаний, которые либо совсем отрицают существование болезни, либо существенно ограничивают выплаты, необходимые на покрытие: расходов, на лечение (24, 37). Поэтому, разработка простых, но действенных мер повышения эффективности леченияи реабилитацииСБДВНЧС,. доступных специалисту любого профиля и, способных повысить эффективность его работы, вне необходимости применениядополнительного дорогостоящего оборудования, являетсяобоснованным и необходимым не только с точки зрения? более качественной помощи: больному, нои актуальным с позиций и тенденций развития? современной медицинской практики вообще. Одним из таких методов, являющихся с одной стороны не дорогостоящим, а с другой эффективным и общедоступным, является: применение антидепрессантов (49, 74, 136).

Имеются данные о применении, препаратов г группы" С, А (серотониновых антидепрессантов) при терапии сопутствующих аффективных и болевых расстройств, в стоматологии вообще, и лечении заболеваний ВНЧС в частности (6, 42, 49, 136): Однако применительно к терапии СБД ВНЧС данные о применении этих тимоаналептиков носят единичный характер, описаны нш небольшом? клиническом материале, не позволяющем: с достаточной: достоверностью экстраполировать, полученные результатына популяционные — обобщения. Отсутствуют данные о сравнительной? клинической эффективности серотониновых тимоаналептиков t с антидепрессантами других классов: Кроме того, при. изучении проблемы есть и противоречивые сведениятребующие дальнейшего клинического изучения: Так, например, Портнов B-F. (2004). указывал на недостаточное антиноцептивное действие СА при терапии СБД ВНЧС, в то время как Орловой O.P. (2003) — получены, положительные результаты в аналогичном случае: Следует считать, что внастоящее время есть достаточно четкие, убедительные, и разноплановые фармакологические, нейрохимические, биохимические доказательствао ключевой' роли серотонинергической системыв- формировании аналгетических эффектов (22,. 38- 40, 78, 104) — Однако вопрос о том, каким образом при различных заболеваниях тимоаналептическое воздействие антидепрессантов активирует, наряду с основным гипотимическим действием, процессы серотониновой аналитической медиации, как они сопряженыс наличием и выраженностью депрессивных реакций и клинической симптоматикой основного заболевания, какова клиническая эффективность указанных препаратов, применительно к терапии сопутствующих болевых и аффективных синдромов, в стоматологии вообще, и в комплексной терапии СБД ВНЧС в частности, требует дальнейшего изучения;

Подобные исследования особенно актуальны еще и. потому, что вопросу изучения депрессивных расстройств в общемедицинской практике в последнее время уделяется все возрастающее внимание.

Выявление депрессий у пациентов общемедицинской сети представляет собой, новый подход, поскольку алгоритмы диагностики, фармакотерапии депрессий, взаимодействия психиатров с интернистами, средним медицинским персоналом, чьи функции существенно расширяются, окончательно еще не разработаны (48- 117, 118). Единичные, работы, изучающие данный срез проблемы применительно к СБД ВНЧС, оставляют широкое поле деятельности'" для широкомасштабных научных изысканий^ позволяющих оценить значение: сопутствующей депрессивной патологии при данном заболевании, ее влияние: на клиническую симптоматику, возможности эффективной терапии и реабилитации;

В современной литературе имеется огромное количество публикаций—посвященных изучению качества жизни в самых различных областях клинической медицины (3, 66, 82, 142, 144^ 148, 152, 156¹⁵⁷). Не составляет исключение: и стоматология (87,. 88). Имеется ряд интересных работ, посвященных проблемам качества жизни при различных заболеваниях ВНЧС, в том числе и при СБД (82, 84). Однако в доступной нам литературе не: удалось найти работ, посвященных оценке влияния СА, включенных всостав комплексной терапии СБД ВНЧС, на качество жизни пациентов, отсутствуют работы, где показатели качества жизни применяются в качестве критериев эффективности проводимого лечения и реабилитации пациентов с СБД ВНЧС. Отсутствуют работы, где бы применялись шкалы, специально разработанные для оценки качества жизни при заболеваниях ВНЧС. Все отмеченное выше позволяет оценить подобные исследования как актуальные и необходимые.

Знание об эффективности (или неэффективности) какого-либо вмешательства — необходимое, но недостаточное условие для принятия клинического решения, так как, если вмешательство эффективно, то необходимо знать насколько оно эффективно по сравнению с другими вмешательствами, используемыми в настоящее время (16, 123). Кроме того, необходимо различать статистическую и клиническую значимость результатов. Иногда статистически значимые результаты являются клинически незначимыми (28- 54, 116, 123). Неоценимую помощь в. данном случае могут оказать^ данные количественных результатов клинических исследований (хотяони и труднее для интерпретации, чем результатыкачественного характера) и такие показатели клинической эпидемиологии, как различные риски (16, 61). В частности, риски развитиянеблагоприятного исхода при леченииСБД BHHCi. Клиническая медицина особенно убедительна, когда может обеспечить количественный подход при измерениях (61, 63, 116). Отчасти это обусловлено тем, что количественные результаты дают более достоверные доказательства и позволяют оценить ошибку, и облегчают обмен информацией. Необходимо отметить, что не всякая медицинская помощь эффективнаи надо ее оценивать, по конечным-клинически значимым исходам (16j 123, 124, 131). Несмотря на наличие отдельных работ, где применялись, количественные показатели для оценки выраженности клинической симптоматики при заболеваниях ВНЧС (29, 111), отсутствуют работы, где бы эти данные были использованы для расчетов показателей различных видов рисков при лечении СБД: ВНЧСрассматривались бы риски развития неблагоприятного исхода в случае отсутствия тимоаналептиков в составе комплексных лечебных мероприятий. Кроме того, отсутствуют исследования, где бы эти данные были экстраполированы на такой важнейший исход, как клиническая эффективность проводимой терапии.

Цель исследования.

Повышение эффективности комплексной терапии больных с синдромом болевой дисфункции височногнижнечелюстного сустава с сопутствующей аффективно-депрессивной симптоматикой;

Задачи.

1. Оценить выраженность депрессивных расстройств у больных с синдромом болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава.

2. Оценить клиническую эффективность антидепрессивной терапии в. составе комплексного лечения больных с синдромом, болевой, дисфункции' височно-нижнечелюстного сустава и изучить сравнительную эффективность антидепрессантов разных классов при данном заболевании.

3. Оценить качество жизни больных с синдромомболевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава и динамику ее показателей в зависимости от/ вида проводимого лечения. Разработать специализированную шкалу для оценки качества жизни пациентов с синдромом болевой дисфункции" височно-нижнечелюстного сустав;

4. Разработать способ оценки эффективности проводимой терапии синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстного суставам на основе доступных. количественных показателей:

5. Оценить риски неудовлетворительной эффективности терапии синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава в отсутствие тимоаналептического лечения.

6. Разработать рекомендации по планированию ортопедического лечения пациентов с синдромом болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава с сопутствующей депрессивной симптоматикой.

Новизна.

Впервые на большом клиническом материале, с применением современных, разноплановых рейтинговых шкал оценена выраженность аффективно-депрессивной симптоматики пациентов с СБД ВНЧС.

Впервые изучена клиническая эффективность серотониновых антидепрессантов в составе, комплексного лечения СБД ВНЧС и обосновано их применение при данной патологии. Впервые проведено сравнительное изучение эффективности тимоаналептиков разных классов при данном расстройстве.

Впервые для оценки качества жизни пациентов с СБД ВНЧС разработана специализированная шкала МОКС. Предложено использовать показатели, качества жизни в виде критериев эффективности проводимой терапии СБД ВНЧС и изучена эффективность серотониновых антидепрессантов на основе параметров качества жизни.

Впервые разработан индекс эффективности терапии СБД: ВНЧС и предложено изучение удовлетворенности проведенным лечением в качестве1 составляющей, отражающей эффективность проводимой терапии:

Впервые рассчитаны эпидемиологические показатели рисков неудовлетворительной клинической эффективности лечения в отсутствие тимоаналептической терапии у пациентов с СБД ВНЧС.

Впервые разработаны рекомендации по планированию ортопедического лечения пациентов с СБД ВНЧС с сопутствующей депрессивной симптоматикой.

Практическаятзначимость.

Предлагаетсяприменение антидепрессантов, всоставе комплексного лечения СБД ВНЧС. Определена группа тимоаналептиков-наиболее показанная при данном заболевании.

Рекомендуется' использование: индекса, позволяющего оценивать эффективность проводимой терапии СБД ВНЧС.

Использована в. клинике: специализированная шкала МОКС, позволяющая оценить качество жизни пациентов с СБД ВНЧС.

Внедреноприменение эпидемиологических показателей рисков при оценке качества1 проведенного лечения СБДВНЧС. Вычисленыэпидемиологические показателирисков неудовлетворительнойклинической эффективности проводимой терапии СБД ВНЧС, позволяющие информативно? и доступно^ клинически! интерпретировать полученные: результаты и провести сравнительную, характеристику различных видов лечения! изучаемого заболевания.

Основные положениявыносимые на защиту.

СБД ВНЧС сопровождается, наличием аффективно-депрессивных реакций, осложняющих течение и лечение основного заболевания.

Применение антидепрессантов способно значительно^ повысить клиническую эффективность проводимой терапии. Наибольшей эффективностью при данномрасстройстве: обладают серотониновые тимоаналептики, обладающие собственным мощным аналитическимдействием. Клинически ипатогенетически оправдано и эффективное при СБД ВНЧС с сопутствующей! депрессивно" симптоматикой применение СА, обладающих одновременно антиноцептивнош и тимоаналептической активностью:.

СБД ВНЧС значительно снижает качество жизни больных, нарушает их социальную адаптацию. Применение разработаннойшкалы* МОКС эффективно для оценки параметровкачества жизнипри? изучаемой патологии. Применение антидепрессантов всоставе1 комплекснойтерапии т СБД. ВНЧС позволяет позитивно повлиять на показатели качества жизни.

Применение количественных показателей^эффективно и необходимо-для: объективной оценки различных видов. лечения СБДВНЧСпрогнозирования исходов заболеванияправильной клинической интерпретации полученных статистических данныхПредложенный': индекс эффективности: лечения СБД: ВНЧС позволяет объективно: отразить качество1 проведенного лечения. Рискиразвития" неудовлетворительной клиническойэффективностипроводимой* терапии СБД ВНЧС выше при отсутствии гипотимических мероприятий.. .

Учет наличия и> выраженности депрессивных реакцийпришланировании • ортопедического лечения пациентов с СБД ВНЧС позволяет повысить эффективность проводимого лечения и качество жизни больных.

Внедрение;

Результаты исследования внедрены в практику ортопедическогоотделения Поликлиники № 1 Управления, деламиПрезидента РФ, клиникикафедры факультетской ортопедическойстоматологии' МГМСУ (Клинико-диагностический центр), клиники «Дента-Вест».

Апробация работы^.

Основные положения диссертации, доложены на конференции молодых ученых МГМСУ в 2002 и 2003 гг. и Всероссийской научно-практической конференции «ОБРАЗОВАНИЕ, НАУКА И ПРАКТИКА», Москва — 2004 г. и на совместном заседании кафедр.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 9 работ.

1. Депрессии в общемедицинской практике // Медицинская консультация.

— 2002. -№ (1) 33. — С. 4−6. Мамедов Ф. М., Мамедова P.M., Горожанкина Е.А.

2. Рецепторы серотонина, биохимия и фармакология селективных серотонина позитивных антидепрессантов // Медицинская консультация.

2002. -№(1) 33.-С. 8−12. Мамедова P.M., Мамедов Ф. М., Горожанкина Е.А.

3. Качество жизни пациентов с. синдромомболевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава//Медицинская консультация. — 2002. — № (2) 34. — С. 14−16. Горожанкина Е.А.

4. Фармакологическое действие антидепрессантов — селективных-, ингибиторов реаптейка серотонина // Медицинская консультация. — 2002. № 3.

— С. 26−30. Мамедова Н. И., Мамедов Ф. М., Горожанкина Е.А.

5. Некоторые аспекты" терапии соматогенных депрессий и повышения качества жизнибольных с синдромом болевой дисфункциивисочно-нижнечелюстного сустава // Медицинская консультация. — 2002. — № 4. — С. 1320- Горожанкина Е.А.

6. Возможности применения серотонин-позитивных антидепрессантов и повышения качества жизни больных с синдромом болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава // Независимыйпсихиатрический журнал. -№ 1. 2003. — С. 56−62. Горожанкина Е.А.

7. Возможности терапиивторичной гипотимии больных с синдромом болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава' // Стоматология. —.

2003. — № 5. — С. 45−47. Марков Б. П., Мамедов Ф. М-, Горожанкина Е.А.

8. Некоторые аспекты коррекции психологического статуса пациентов с болевым синдромом' височно-нижнечелюстного сустава // Новое в стоматологии. — 2003. — № 1. — С. 30−33. Марков Б. П, Мамедов Ф-М., Горожанкина Е.А.

9. Возможности терапии депрессии у больных с синдромом болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава: Сб. научн. тр. Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии». — М.: МГМСУ, 2004. — С. 182−184. Марков Б. П., Мамедов Ф. М., Горожанкина Е.А.

Структура и объем диссертации

.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы посвященной материалам и методам, главы результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 168 страницах машинописного текста, содержит 8 таблиц, 6 рисунков.

Список литературы

включает 157 источников: 134 на русском, 23 на иностранных языках.

Выводы.

1. Синдром болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава сопровождается выраженными аффективно-депрессивными нарушениями в 58% случаев.

2. Применение при синдроме болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава с сопутствующей депрессией в составе комплексного лечения обычных антидепрессантов, повышает клиническую эффективность проводимой терапии на 11%, применение серотониновых на 13%.

3. Синдромболевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава сопровождается, выраженным снижением качества жизниПрименение обычных антидепрессантов в составе комплексного лечения на 14% эффективнее повышает качество жизни больных, применениесеротониновых на 21%. Специализированная шкала МОКС объективно отражает качество жизни при синдроме болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава.

4. Предложенный' индекс эффективности проводимой терапии при синдроме болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, является объективным количественным критерием, оценки проводимого лечения. В случае применения обычных антидепрессантов в составе комплексного лечения индекс эффективности на 40% лучше. В случае применения серотониновых антидепрессантов лучше на 62%.

5. Эпидемиологические риски: неудовлетворительной клинической эффективности проводимой терапии синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава выше в случае отсутствия антидепрессивного леченияИх значения, составляют: Относительный риск- = 0,41- Снижение относительного риска = 0,59- Абсолютная разность рисков = -0,26- Снижение абсолютного риска = 0,26- Отношение шансов = 0,28- Число больных, которых необходимо лечить определенным методом в течение определенного времени, чтобы достичь определенного эффекта = 4.

6. Планирование ортопедического лечения больных с синдромом болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава с сопутствующей депрессивной симптоматикой с включением в состав комплексных лечебных мероприятий антидепрессантов повышает качество жизни больных. Применение количественных эпидемиологических показателей и предложенного индекса эффективности позволяет: объективно оценить качество проведенного лечения и его сравнение с другими видами вмешательстваповысить результативность планирования ортопедического лечения больных с синдромом болевой дисфункции височно-нижнечелюстного суставадостоверно оценить клиническую значимость полученных результатов.

Практические рекомендации?

1. При планировании: ортопедического лечения? синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава' необходимо учитывать наличие сопутствующейаффективно-депрессивнойсимптоматики.

2. В комплексе лечебных мероприятий больных с болевой дисфункцией-, височно-нижнечелюстного-сустава, необходимо применение антидепрессантов. Особенно? рекомендуетсяприменение: серотониновых тимоаналептиков, обладающих мощным гипотимическимг и собственно антиноцицептивным действием, доказанным: преимуществом? клинической эффективности: при: синдроме: болевой? дисфункции: височно-нижнечелюстного: сустава-. Рекомендуемые препараты и дозы: флуоксетин — 20 мг 1 разфеварит— 100 мг.

1 разпаксил — 20 мг 1 раз.

3: Рекомендуется применять в практической. работепредложенную шкалу оценки" клинической" симптоматики, синдрома болевойдисфункции-: височно-нижнечелюстного? сустава, являющуюся простымобъективным и доступным-способом клинической интерпретации имеющейся информации.

41 Для объективной оценки качества жизни больных с синдромом болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава' рекомендуется применениепредложеннойв: рамках' данной работыспециализированной-шкалы МОКС, разработанной для оценки заболеваний с патологией синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава. Рекомендуется" в качествекритерия оценки эффективности проведенного лечения: синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстного: суставаг использовать показатели качества жизни.

5. Для повышения объективности оценки эффективности проведенного лечения синдромаболевойдисфункции височно-нижнечелюстного сустава и информативного, доказательного сравнения его с другими видами вмешательства, рекомендуется использовать предложенный индекс эффективности терапии синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава и полученные числовые значения эпидемиологических рисков.