Особенности минерального обмена твердых тканей зуба в рамках проведения индивидуальных профилактических мероприятий во временном и постоянном прикусе

Кариес зубов — это самое распространенное стоматологическое заболевание, которым страдают в равной степени как дети, так и взрослые [75, 147, 209, 211, 276, 301, 320]. Высокая распространенность (96 — 98%) и увеличивающаяся интенсивность (3,9 — 4,6) основных стоматологических заболеваний делают актуальной проблему индивидуальной профилактики кариеса и болезней паро-донта [7, 10, 36, 44, 58, 73, 78, 79, 98, 157, 196, 200]. Даже такие массовые профилактические мероприятия, проводимые во всем мире, как фторирование воды, соли, молока, не привели к оптимальным результатам [3, 38, 125, 127, 139, 162, 163,257].

Проблема кариеса зубов и заболеваний пародонта имеет многовековую историю [50, 160, 331, 338]. Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ) включила кариес зубов в число шести болезней современности. Мировая стоматологическая практика доказывает, что сохранить интактные зубы и ткани пародонта и улучшить сложившуюся ситуацию возможно лишь через внедрение в повседневную практику методов индивидуальной профилактики стоматологических заболеваний [138, 171, 210, 313].

Профилактика в течение длительного времени находилась в отрыве от практики. В 1986 году в СССР была утверждена научно обоснованная общесоюзная программа, призванная внедрять методы индивидуальной профилактики в практическое здравоохранение. Однако, ее практическая реализация шла медленно. Основная причина медленных темпов -. не экономика, на упадок которой часто ссылаются, а профессиональная неграмотность врачей в вопросах профилактики. До сих пор санация полости рта не влияла на интенсивность кариеса и заболевания пародонта., т. е. десятилетиями осуществлялось только симптоматическое лечение, а заболевания как таковые не лечились.

Основной целью индивидуальной профилактики стоматологических заболеваний является оздоровление населения страны, через осознание роли и значимости гигиенических процедур, при всей их условной дешевизне и простоте воплощения.

Знание средств оральной гигиены и их правильное использование позволяет превратить индивидуальную гигиеническую процедуру полости рта в реальную профилактико-лечебную процедуру, но для этого врач должен правильно подобрать соответствующие средства личной гигиены каждому конкретному пациенту в соответствии с его стоматологическим статусом. Данный алгоритм позволит лучше ориентироваться специалистам в составлении «Индивидуальной гигиенической программы профилактики кариеса», т.к. на этой основе они смогут объяснить показания к использованию конкретных средств и направленность их действия, с тем чтобы пациенты могли их использовать правильно и по назначению [94, 214].

Основными задачами профилактики является устранение причин и условий возникновения и развития заболеваний, а также повышение устойчивости организма к воздействию неблагоприятных факторов окружающей среды. По данным ВОЗ, в настоящее время во всем мире стоматологи не в состоянии обеспечить лечение миллиардов пораженных кариесом зубов и его последствий. Даже экономически развитые страны нуждаются в 3−8 кратном увеличении объема стоматологической помощи. Становится ясным, что эффективная борьба с кариесом зубов и болезнями па-родонта зависит от индивидуальной профилактики [64, 101, 128, 222, 223, 228].

Для профилактики кариеса зубов наибольшее практическое значение имеют три фактора риска возникновения кариеса [119]:

— зубной налет;

— избыток Сахаров в пище;

— дефицит F в питьевой воде и пище.

Наибольший эффект профилактики наблюдается при одновременном воздействии на все три фактора. Схематически мероприятия профилактики можно разделить на 4 варианта.

1 вариант — эндогенная безлекарственная профилактика.

Сбалансированное питание, богатое белками, аминокислотами, микрои макроэлементами, витаминами. Рекомендации по диете, Са- .и Fсодержащим продуктам питания [300, 305, 311, 328].

2 вариант — эндогенная лекарственная профилактика.

Препараты Са и F, видеохол, витамины Вь Вб, D, «Олиговит», «Каль-ций-Бз Никомед», нуклеинат натрия, иммунал [84].

3 вариант — экзогенная безлекарственная профилактика.

Интенсивное жевание жесткой пищи, тщательная гигиена полости рта с применением лечебно-профилактических зубных паст, профессиональная гигиена, ограничение углеводов, замена сахара на сахарозамени-тели, медленное питье молока, чая, рациональное протезирование [305, 311].

4 вариант — экзогенная лекарственная профилактика.

Местное применение реминерализующих средств (10% раствор глю-коната Са, 2% раствор NaF, 3% раствор ремодента, фтористый лак и фтор-содержащие гели) в виде аппликаций на твердые ткани зубов, полосканий, ванночек, втиранийс помощью электрофореза или лазера [30, 67, 71, 113, 150].

Внедрение мероприятий по организации комплексной системы профилактики позволит снизить уровень распространенности и интенсивности основных стоматологических заболеваний, что повлечет за собой снижение основных стоматологических показателей (заболеваемость и прирост кариеса).

Реализация комплексной программы профилактики стоматологических заболеваний является первостепенной задачей российской стоматологической службы сегодня. Гигиенический уход за полостью рта должен стать для пациента потребностью, одним из критериев его личной культуры.

Кафедра терапевтической стоматологии ВГМА им. Н. Н. Бурденко при участии Стоматологической Ассоциации России на протяжении восьми лет занимается вопросами индивидуальной профилактики кариеса и болезней пародонта взрослых [67, 186]. Однако, исследования, посвященные индивидуальной профилактике кариеса и болезней пародонта во временном прикусе не проводились. Остается открытым вопрос об особенностях минерального обмена твердых тканей зуба и эффективности проведения индивидуальных профилактических мероприятий в нозоологических группах во временном и постоянном прикусе.

В настоящее время совершенно очевидна возрастающая роль врачей-гигиенистов в профилактике стоматологических заболеваний. Повышение стоматологического уровня здоровья населения с минимальными экономическими затратами возможно лишь с использованием современных методов индивидуальной профилактики.

Исследования, посвященные вопросам индивидуальной профилактики кариеса и болезней пародонта проводятся во многих странах [55, 59, 103, 241, 272, 304, 334, 335], однако, литературных данных по освещению результатов этих исследований недостаточно. Кроме того, имеет место недостаток информации, касающейся вопросов выбора наиболее эффективных индивидуальных мер профилактики применительно к определенной возрастной группе, влияния индивидуальных лечебно-профилактических мероприятий на распространенность кариеса. Поэтому необходим поиск новых и совершенствование традиционных методов и средств профилактики, направленных на стабилизацию и снижение стоматологической заболеваемости.

Проведение профилактических мероприятий требует индивидуального подхода, учитывающего общие заболевания (например, такие как желудочно-кишечная патология), которые непосредственно влияют на уровень кислотности ротовой жидкости. Ранее эти факторы при проведении кари-еспрофилактических мероприятий не рассматривались. Индивидуальные профилактические мероприятия проводились во временном и постоянном прикусе без учета рН ротовой жидкости.

Только при помощи индивидуальных мер профилактики можно добиться значительного стоматологического благополучия. Внедрение комплекса эффективных мероприятий по профилактике кариеса во временном и постоянном прикусе значительно улучшит стоматологический уровень здоровья детского населения. Отсутствие достаточного количества литературных сообщений, множество спорных вопросов и необходимость их разрешения побудило нас заняться этой проблемой.

Целью настоящего исследования явилось повышение эффективности методов индивидуальной профилактики кариеса зубов во временном и постоянном прикусе.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи.

1. Систематизировать комплекс методов исследования для изучения минерального обмена твердых тканей зуба во временном и постоянном прикусе, включая клинические и клиниколабораторные методы.

2. Провести на практике индивидуальные профилактические мероприятия по поводу кариеса в возрастных группах 8 и 13 лет и проанализировать их результат.

3. Провести анализ показателей рН ротовой жидкости детей в возрасте 8 и 13 лет для определения его влияния на кариесогенность зубного налета, интенсивность кариозного процесса, уровень гигиенического состояния полости рта и кислотоустойчивость эмали временных и постоянных зубов на фоне проведения индивидуальных профилактических мероприятий.

4. Провести анализ влияния методов индивидуальной профилактики кариеса на резистентность интактной эмали временных и постоянных зубов с использованием клинико-лабораторных методов, в т. ч. методом кислотной биопсии по В. К. Леонтьеву (1974) в разных возрастных группах для определения структурно-морфологических изменений.

5. Исследовать влияние профилактических противокариозных мероприятий на основные показатели минерального обмена зубов, прорезавшихся после физиологической смены.

Научная новизна.

Впервые проведена сравнительная оценка эффективности методов индивидуальной профилактики кариеса во временном и постоянном прикусе.

Осуществлена сравнительная оценка влияния методов индивидуальной профилактики кариеса на изменение pH ротовой жидкости, структуры эмали в различных возрастных группах.

Выявлено влияние водородного показателя ротовой жидкости на ка-риесогенность зубного налета, интенсивность кариозного процесса, уровень гигиенического состояния полости рта, кислотоустойчивость эмали зубов во временном прикусе и проведена сравнительная оценка с аналогичными показателями в постоянном прикусе на фоне проведения индивидуальных профилактических мероприятий. •.

Определена зависимость скорости растворимости эмали по Ca и Р и разница величины молярного Са/Р коэффициента по результатам индивидуальной профилактики кариеса во временном и постоянном прикусе.

Практическая значимость работы.

Установлено, что наиболее эффективный результат получен при проведении индивидуальных профилактических мероприятий во временном прикусе. Выявлена необходимость длительного и комплексного проведения индивидуальных профилактических мероприятий, начиная со временного прикуса.

Разработан модифицированный комплекс индивидуальных профилактических мероприятий во временном и постоянном прикусе, направленных на повышение их эффективности и снижение стоматологической заболеваемости (распространенности, интенсивности и прироста кариеса), а также уменьшение количества удаленных IV и V зубов, что приведет к снижению зубочелюстных аномалий.

Определена зависимость кариесогенности зубного налета, интенсивности кариозного процесса, уровня гигиенического состояния полости рта и кислотоустойчивости эмали зубов от водородного показателя ротовой жидкости во временном и постоянном прикусе.

Разработаны практические рекомендации по первичной профилактике стоматологических заболеваний в зависимости от значения рН ротовой жидкости.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Для изучения минерального обмена твердых тканей зуба во временном и постоянном прикусе систематизирован комплекс методов исследований, включающий визуальный осмотр, выявление кариесогенности зубного налета, определение пародонтального индекса СРГШ, индекса КПУ, гигиенического состояния полости рта, • КОСРЭ-теста, уровня кислотности ротовой жидкости и кислотной растворимости эмали временных и постоянных зубов по Са и Р.

2. Особенностью выявления рН ротовой жидкости до проведения индивидуальных профилактических мероприятий в возрасте 8 лет явилось большее количество пациентов с кислым, в возрасте 13 лет — со слабощелочным уровнем рН его значения.

3. Проведение индивидуальных профилактических мероприятий влияет не только на снижение кариесогенности ЗН, интенсивности кариозного процессаповышения уровня гигиенического состояния полости рта и кислотоустойчивости эмали временных и постоянных зубов, но и на изменение водородного показателя ротовой жидкости, что более результативно и эффективно в возрасте 8 лет по сравнению с возрастной категорией 13 лет.

4. Проведение индивидуальных профилактических мероприятий в детском возрасте, в условиях временного прикуса, способствует большему увеличению содержания Са и Р в поверхностном слое эмали и снижению скорости ее кислотной растворимости по сравнению с постоянным прикусом, что свидетельствует о нормализации минерального обмена, повышении резистентности и микротвердости эмали временных зубов.

5. По сравнению с контрольной группой начатые во временном прикусе и проводимые после физиологической смены зубов кариеспр’офилак-тические мероприятия в профилактической группе способствуют нормализации процессов рассасывания корней молочных зубов, процессов прорезывания и минерализации постоянных зубов, что в свою очередь формирует их кариесрезистентность, о чем свидетельствует высокий уровень Са/Р коэффициента 2,0 и выше.

Работа выполнена на базе кафедры терапевтической стоматологии ВГМА им. Н. Н. Бурденко и МУЗ ГО г. Воронеж «Стоматологическая поликлиника № 2» .

134 Выводы.

1. Систематизирован комплекс методов исследований, регламентирующий зависимость результата КОСРЭ-теста и кислотной биопсии эмали как основных составляющих минерального обмена от уровня гигиенического состояния полости рта, зубного налета и его кариесогенной активности.

2. До проведения индивидуальных профилактических мероприятий в возрасте 8 лет определено большее количество пациентов с кислым уровнем pH ротовой жидкости (рН<6,9) — в возрасте 13 лет — со слабощелочным уровнем (рН>7,1).

3. На фоне проведения индивидуальных профилактических мероприятий наряду с повышением или понижением значения водородного показателя ротовой жидкости до нейтрального уровня (6,9<рН<7,1):

— снижается кариесогенная активность ЗН временных зубов в 2,1 раза, постоянных зубов — в 1,8 раза;

— снижается активность кариозного процесса временных зубов в 4,7 раза, постоянных зубов — в 2,3 раза;

— улучшается уровень гигиенического состояния полости рта в возрасте 8 лет в 13,5 раза, в возрасте 13 лет — в 1,6 раза;

— повышается кариесрезистентность временных зубов в 23,5 разапостоянных — в 2,9 раза.

4. После проведения индивидуальных профилактических мероприятий в возрастной группе 8 лет во временных зубах выход Ca в кислотный биоптат снизился на 31,3%, Р-на 39,3%. Ca/P к увеличился с 1,76±0,02 до 1,99±0,03 (на 0,23). В возрастной группе 13 лет в постоянных зубах выход Ca снизился на 32,4%, Р — на 33,7%. Са/Р коэффициент увеличился с 2,05+0,03 до 2,09±0,03 (на 0,04). Увеличение Са/Р коэффициента свидетельствует о повышении кислотоустойчивости эмали, т. е. о повышении ее кариесрезистентности и снижении скорости кислотной растворимости поверхностных слоев эмали на фоне проведения индивидуальных профилактических мероприятий, что более выражено во временных зубах.

5. В отдаленные сроки в возрасте 8 лет после физиологической смены зубов выход Ca постоянных зубов снизился на 3,18%, Р-на 6,8%, Са/Р коэффициент увеличился с 1,96±0,04 до 2,04±0,03 (на 0,08). Кариесрези-стентность зубов в постоянном прикусе получена как результат физиологических процессов минерализации и формирования зачатков постоянных зубов, а также физиологического рассасывания корней молочных зубов при высоком нормализованном Са-Р соотношении в результате проведения индивидуальных профилактических мероприятий.

Практические рекомендации.

1. Проведение индивидуальных профилактических мероприятий следует начинать во временном прикусе. Этим можно добиться снижения заболеваемости кариесом, прироста кариеса, а, следовательно, уменьшения количества удаленных IV и V зубов, что приведет к снижению зубочелю-стных аномалий.

2. Для повышения эффективности методов индивидуальной, профилактики кариеса во временном прикусе необходимо проводить герметизацию IV и V зубов. Герметизацию фиссур молочных зубов можно проводить не только в течение года, но и в отдаленные сроки после прорезывания, т.к. повышенная скорость слюноотделения и низкая вязкость слюны у детей создают хорошие условия самоочищения полости рта. Но герметизировать необходимо только интактные фиссуры, без кариозных поражений и чем раньше, тем лучше.

3. Индивидуальные профилактические мероприятия во временном прикусе следует проводить комплексно, включая индивидуальную и профессиональную гигиену полости рта с индивидуальным подбором средств гигиены для нейтрализации ротовой жидкости, контролируемую чистку зубов, уроки гигиены для выработки мотивированных форм ухода за полостью рта, местную флюоризацию зубов и эндогенную фторпрофилактику.

4. Для создания кариесрезистентной эмали и прочной структуры твердых тканей постоянных зубов необходимо продолжать начатые во временном прикусе индивидуальные профилактические мероприятия до окончательного формирования постоянного прикуса.

5. Для повышения эффективности методов индивидуальной профилактики кариеса в постоянном прикусе следует использовать комплекс мероприятий, включающий традиционные методы герметизации вторых моляров, индивидуальный подбор средств гигиены полости рта с учетом фторсодержащей зубной пасты, имеющей нейтральное значение рН (рН=7,0), «правильной» зубной щетки и флоссов, а также методы пародон-топрофилактики.

6. В практическом здравоохранении считать пациента санированным после профессиональной гигиены, обучения и закрепления правил чистки зубов, герметизации фиссур и проведения необходимых реминерализую-щих профилактических мероприятий.