Тактика и результаты хирургического лечения отслойки сетчатки у пациентов с артифакией

Актуальность темы

Регматогенная отслойка сетчатки на сегодняшний день остается одной из значимых причин слепоты и слабовидения (Soni М., 2005), и одним из наиболее трудных в плане хирургии и тяжелых по исходам патологических состояний. За последние десятилетия отмечается рост данной нозологической формы. В странах Западной Европы по сравнению с 50-ми годами 20 века этот показатель увеличился почти втрое и составил в 80-х гг. 10,6 на 100.000 населения. В США ежегодно регистрируется около* 30.000 больных с данной патологией (Haimann М., Burton Т., 1987).

Используемые на сегодня и постоянно совершенствующиеся методы хирургического пособия при отслойке сетчатки не всегда достигают желаемых анатомических и функциональных результатов, что указывает на неполное понимание вопросов этиологии, патогенеза этого заболевания и требует их дальнейшего изучения и поиска новых методов лечения.

Особую группу пациентов с отслойкой сетчатки составляют те больные, которые были прооперированы ранее по поводу катаракты с имплантацией ИОЛ.

Большей частоте развития отслойки сетчатки при артифакии содействует ряд факторов. Прежде всего, это биомеханические факторы: удаление или ослабление зонуло-хрусталиковой перегородки, формирование дополнительного пространства, приводящего к повышенной статической и инерционной смещаемости стекловидного тела (Волков В.В., 1981). Послеоперационный воспалительный процесс наряду с сосудистыми склеротическими изменениями ослабляют мукополисахаридную склейку наружных члеников фоторецепторов с охватывающими их микроворсинками пигментного эпителия, что способствует возникновению разрыва и последующей отслойки сетчатки (Горбань А.И., 1979, Gartner J., 1975, Francois S., Victoria-Troncoso V., 1977).

На сегодняшний день прогрессивно увеличивается поток больных, оперированных по поводу катаракты с имплантацией ИОЛ. Непрерывное совершенствование методик хирургии катаракты приводит к расширению показаний для удаления хрусталика с имплантацией ИОЛ (начальные катаракты, в том числе у лиц с высокой миопией), что в свою очередь способствует увеличению количества больных с артифакичной отслойкой сетчатки.

Наблюдая пациентов с отслойкой сетчатки при артифакии, можно отметить более быстрое и выраженное проявление пролиферативных изменений сетчатки и стекловидного тела, чем на факичных глазах. Это зачастую затрудняет выбор метода и объема хирургического пособия и во многом предопределяет результаты лечения. Наряду с этим, послеоперационные изменения переднего отрезка глаза у пациентов с артифакией (ригидность зрачка, развитие вторичной катаракты) нередко представляют определенные затруднения при осмотре глазного дна и диагностике разрывов отслоенной сетчатки.

Для успешного хирургического лечения тяжелых форм отслойки сетчатки с выраженной пролиферативной витреоретинопатией (ПВР) требуется применение не только экстрасклеральной хирургии, но и витрэктомии с использованием заменителей стекловидного тела (АаЬе^ Т.М., МасЬешег Я., 1982, Шишкин М. М., 2000). Важно отметить, что для выполнения такого рода вмешательств необходимо использование дорогостоящего оборудования и расходных материалов. Это обязывает хирурга выбрать достаточный по объему метод пособия для каждого пациента. Учитывая разнообразие клинических проявлений «отслоечной болезни», склонность ее к рецидивам, выбор метода хирургического лечения является непростой задачей.

Таким образом, изучение целесообразности и эффективности применения различных методов хирургического лечения отслойки сетчатки у пациентов с артифакией является актуальным на сегодняшний день, учитывая тяжесть данной патологии и отсутствие выработанной тактики лечения таких больных. 5.

Кроме того, анатомический успех витреоретинальных операций не всегда сопровождается желаемым улучшением зрительных функций (Heibig Н., 1998, Scott I.U., Flynn H.W., Lay М., 2000, Шишкин М. М., 2003), поэтому проблема дальнейшей реабилитации пациентов также является актуальным вопросом для изучения.

Цель работы:

Проанализировать данные наблюдений за пациентами с отслойкой сетчатки на артифакичных глазах, определить особенности клинической картины, оценить результаты хирургического лечения.

Для достижения поставленной цели сформулированы следующие задачи:

Задачи исследования.

1. Определить сроки возникновения отслойки сетчатки у пациентов с артифакией, факторы риска и их значимость.

2. Определить характерную локализацию и количество разрывов сетчатки.

3. Проанализировать результаты лечения пациентов с отслойкой сетчатки и артифакией с применением различных видов эписклерального пломбирования, витрэктомии.

4. Усовершенствовать методы постоянного эписклерального пломбирования разрывов сетчатки на артифакичных глазах.

5. Сравнить результаты хирургического лечения пациентов с отслойкой сетчатки на артифакичных глазах с результатами лечения пациентов из контрольной группы, получивших хирургическое пособие по поводу отслойки сетчатки на факичных глазах.

Научная новизна.

1. Впервые на большом клиническом материале (более 200 человек) изучены ранние анатомические и функциональные результаты основных методов хирургического лечения отслойки сетчатки, применяющихся в современных условиях, у пациентов с артифакией в зависимости от выраженности пролиферативных изменений сетчатки, возраста пациента, предполагаемого прогноза лечения.

2. Определены сроки возникновения отслойки сетчатки после оперативного лечения катаракты.

3. Определены факторы риска и их значимость в развитии отслойки сетчатки у пациентов с артифакией.

4. Показаны особенности диагностики и клинической картины отслойки сетчатки у больных с артифакией, определены характерная локализация и количество разрывов сетчатки.

5. Предложена оптимизация техники пломбирования у пациентов с истончением склеры.

Практическая значимость работы.

Изучение особенностей клинической картины, результатов современного оперативного лечения, легли в основу комплексной методики по обследованию и оказанию помощи пациентам с отслойкой сетчатки на артифакичном глазу. Результаты наблюдения и лечения, представленные в работе, позволяют внести существенный вклад в решение сложной проблемы реабилитации этих пациентов.

Объем исследования.

В рамках работы систематизированы клинические наблюдения за пациентами с отслойкой сетчатки на артифакичных глазах, получавших лечение в 2004;2009 гг. (225 человек), изучены ранние анатомические и функциональные результаты хирургического лечения пациентов с данной патологией. При поступлении пациента с отслойкой сетчатки на артифакичном глазу в стационар с учетом индивидуального подхода и показаний в каждом случае определялись тактика и объем витреоретинального вмешательства (применение различных методик эписклерального пломбирования, витрэктомии). Произведена сравнительная оценка клинических особенностей отслойки сетчатки на артифакичных и факичных глазах (больных контрольной группы), эффективность лечения отслойки сетчатки у основной и контрольной групп больных.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Отслойки сетчатки на артифакичных глазах, учитывая особенности диагностики и клинической картины, связанные с послеоперационными изменениями переднего отрезка и выраженным развитием ПВР, являются более тяжелыми в плане лечения.

2. Хирургическое лечение отслойки при артифакии не столь эффективно, как лечение отслойки на факичном глазу, и требует дифференцированного подхода для каждого пациента в выборе метода хирургического вмешательства (или их сочетания), в зависимости от выраженности ПВР, возраста пациента и предполагаемого прогноза лечения.

3. Использование пломб из политетрафторэтилена (ПТФЭ) для лечения пациентов с отслойкой сетчатки при артифакии является перспективным.

Внедрение результатов работы в практику.

Результаты работы используются в лечении больных с отслойкой сетчатки и артифакией в офтальмологическом центре ГМ1ЛБ № 2 и на кафедре глазных болезней СПбГМУ им. И. П. Павлова. Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместном заседании научной проблемной комиссии «Сердечно-сосудистая хирургия» и кафедры глазных болезней СПбГМУ им. И. П. Павлова (Санкт-Петербург, 2010) Публикации.

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 5- в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем диссертации

.

Диссертация изложена на 119 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа 8 иллюстрирована 33 рисунками, 3 графиками, 4 диаграммами, содержит 13 таблиц.

Список литературы

содержит 136 источников, из них 62 отечественных и 74 зарубежных авторов.

База проведения научного исследования — офтальмологический центр ГМПБ № 2, отделение микрохирургии глаза № 2, специализирующееся на лечении патологии сетчатки.

Наличие необходимой материально-технической базы для проведения работы.

Отделение микрохирургии глаза № 2, на базе которого проведено исследование, оснащено необходимой диагностической аппаратуройв условиях операционной отделения возможно выполнение различных по объему витреоретинальных вмешательств.

Обзор литературы.

Выводы.

1. На основании анализа историй болезни и наблюдения за 225 пациентами с отслойкой сетчатки на артифакичном глазу, определены характерные сроки развития последней, предрасполагающие факторы и их значимость. Отслойка сетчатки наиболее часто развивается в срок до 2 лет после операции по поводу катаракты (45% пациентов), и от 3 до 5 лет (32%), далее с течением времени частота развития отслойки снижается. Развитие отслойки сетчатки в первые месяцы после катарактальной хирургии указывает на наличие интраили послеоперационных осложнений.

2. Основными факторами риска, способствующими" развитию отслойки сетчатки у пациентов с артифакией, являются: периферическая хориоретинодистрофия (40%), миопия высокой степени (30%), лазерная дисцизия вторичной катаракты (17%), интраи послеоперационные осложнения (13%).

3. Наиболее часто разрыв сетчатки располагается в верхненосовом квадранте (40%), далее по убыванию частоты следуют верхневисочный (31%) и нижневисочный квадранты (29%) глазного дна. У больных с множественными разрывами последние могут располагаться как группой в одном квадранте, так и по отдельности в разных, и, как правило, смежных квадрантах. Наиболее часто — в верхних квадрантах, далее по убыванию — в височных квадрантах, и менее часто, в нижних квадрантах.

4. В результате лечения пациентов основной'- и контрольной групп сетчатка прилегла у 79.8% и 90% пациентов соответственно, (неприлегание наблюдалось у 20.2% и 10%). Таким образом, хирургическое лечение отслойки сетчатки в группе пациентов с артифакией не так эффективно, как у пациентов контрольной группы, процент прилегания сетчатки после операции меньше.

5. Показана эффективность применения ПТФЭ как пломбирующего и пластического материала у больных с истончением склеры.

6. В лечении основной группы больных доля экстрасклеральных методов составила 85.7%, а в контрольной группе — больше, и равна 91.7%. Это связано с большим количеством тяжелых больных в основной группе и более частым применением у них витрэктомии (10.8% - в основной группе против 8.3% в контрольной группе.

Практические рекомендации.

1. Пациенты с артифакией при наличии следующих основных факторов: миопии, периферической дегенерации сетчатки, с осложнениями в ходе операции и послеоперационном периоде, после лазерной дисцизии задней капсулы, должны находиться на диспансерном учете у офтальмолога и составляют группу риска по развитию отслойки сетчатки.

2. Осмотр периферии глазного дна у пациентов с артифакией нередко затруднен, его следует проводить в условиях максимально возможного мидриаза, в положении пациента сидя и лежа, при необходимости использовать склерокомпрессию.

3. Поиск разрывов сетчатки следует начинать с верхненосового квадранта, и далее осматривать периферию глазного дна, квадрант за квадрантом, по часовой стрелке.

4. Подход к лечению отслойки сетчатки на артифакичном глазу должен быть строго индивидуальным, и определяться не только клинической ситуацией в глазу, но и общим состоянием пациента, особенностями его личности.

5. У большинства пациентов с артифакией и отслойкой сетчатки применение экстрасклеральных методов лечения является эффективным и оправданным, пациенты с остаточными функциями и выраженными проявлениями ПВР требуют применения комбинированной или поэтапной хирургии.

6. В осложненных ситуациях у больных с истончением склеры целесообразно применение ПТФЭ как пломбирующего и/или пластического материала.