Тактика хирургического лечения при сочетании глаукомы и катаракты

Актуальность темы

Помутнение хрусталика является частой сопутствующей патологией при первичной глаукоме. По данным литературы, у больных первичной глаукомой старше 50 лет катаракта встречается почти втрое чаще, чем в той же возрастной группе лиц, не страдающих глаукомой: 4% и 1,4% соответственно (Чирикчи JI.E., Мальцев Э. В., 1994) и прогрессирует быстрее. В течение 1−2 лет катаракта переходит из начальной стадии в зрелую в среднем у 25% больных глаукомой и только у 11% больных возрастной катарактой (Абрамов В.Г., Курышева Н. И., Жердецкий A.C., 1993). В настоящее время известно 3 основных подхода к проблеме хирургического лечения больных с сочетанием катаракты и первичной глаукомы: 1) только экстракция катаракты (ЭК) с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ), 2) комбинированное одномоментное вмешательство с имплантацией ИОЛ («тройная процедура»), 3) двухэтапное лечение. Только экстракция катаракты без антиглаукомного вмешательства, популяризируемая рядом зарубежных авторов (Onoli Т., Raitta С., 1999), возможна лишь при наличии у больного нормализованного внутриглазного давления (ВГД) при минимальном использовании лекарств, а также отсутствии выраженных изменений поля зрения и диска зрительного нерва. Особенно выражен гипотензивный эффект одной ЭК у больных с закрутоугольной глаукомой (Gunning F.P., Greve E.L., 1998) и псевдоэксфолиативным синдромом. (Merkur А., Damji K.F., Mintsioulis G. et al., 2001). При одномоментном вмешательстве комбинируется антиглаукомная операция (АГО) и ЭК. В отношении антиглаукомного компонента одни авторы предпочитают трабекулэктомию (Wedrich А. et al., 1992; Mamalis N. et al., 1997; Wyse T. et al., 1998), другие — непроникающую глубокую склерэктомию (Малюгин Б.Э., 1997), трабекулэктомию с интрасклеральным микродренированием (Куглеев A.A., Лебехов П. И., Астахов С. Ю., 1991), глубокую склерэктомию (Алимбекова З.Ф., 1999), вискоканалостомию (Gimbel H.V., Anderson H.J., PennoE., 1999; Tetz М, 2006).

По мнению зарубежных авторов, трабекулэктомия остается золотым стандартом в хирургии глаукомы (Crichton A.C., 2005).

Двухэтапное вмешательство предполагает проведение первым этапом гипотензивной операции, а вторым — экстракцию катаракты. Отмечено, что если пациент нуждается в более значительном снижении ВГД после операции (например, при развитой или далекозашедшей стадии глаукомы), первично произведенная трабекулэктомия перед экстракцией катаракты будет более предпочтительна (Murchinson J.F., Shields М.В., 1989). В литературе обсуждены и обоснованы вероятные причины неудач при двухэтапной хирургии (Chen Р. Р, Weaver Y.K., Budenz D.L. et al., 1998). Много работ также посвящено сравнению комбинированной и двухэтапной хирургии. Следует отметить, что работ, где сравниваются сразу три основных хирургических подхода к проблеме оперативного лечения глаукомы и катаракты, найдены только в зарубежной литературе (Galin M.A., Lin L.K. 1998, Friedman D.S., Jampel H.D., Lubomski L.H. 2002).

В последние годы вопрос о целесообразности имплантации интраокулярной линзы (ИОЛ) при сочетании глаукомы и катаракты чаще всего решается в пользу интраокулярной коррекции. Этот вид коррекции афакии является наиболее эффективным у пациентов с далекозашедшей стадией глаукомы, при которой дефекты в центральном поле зрения усугубляются значительным сужением периферических границ (Еричев В.Л., Филлипова О. М., 1999). Установлен факт (Брошевская Е.Б., 1997; Агафонова В. В., 2000; Балашевич Л. И. 2000) возможности получения благоприятных результатов хирургии катаракты на единственном глазу с сопутствующей глаукомой. Адекватный офтальмотонус крайне важен для обеспечения неосложненного проведения основных этапов операции и сохранения капсульного мешка. Сообщений о проведении комбинированного вмешательства на единственных глазах немного, чаще всего они расцениваются как неоправданный риск увеличения осложнений (Иошин И.Э., 2002).

То обстоятельство, что в течение 15 лет после успешно выполненной фильтрующей операции и нормализованном ВГД глаукома продолжает прогрессировать по крайней мере у каждого пятого больного, заставляет серьезно задуматься о необходимости проведения нейропротекторной терапии гораздо шире, чем это происходит в повседневной офтальмологической практике (УатапкЛо Т., 2001). Некоторый оптимизм в лечении глаукомы обусловлен появлением пептидных биорегуляторов — цитомединов (Курышева Н.И., 2006). В настоящее время в офтальмологии широкое распространение нашел пептидный биорегулятор ретиналамин, который достаточно вводить в субтеноново пространство глаза 1 раз в 6 месяцев (Хавинсон В.Х., 2000). В литературе обсуждается вопрос о путях введения лекарственных препаратов в терапии глаукомы. Сообщений о совмещении антиглаукоматозной операции с введением лекарственного вещества в субтеноново пространство в доступной литературе не найдено.

Цель исследования.

Оценить сравнительную эффективность различных вариантов хирургического лечения больных с первичной глаукомой и катарактой и разработать подходы к адекватной терапии актуального сочетания болезнейповысить функциональные результаты хирургического лечения больных с первичной открытоугольной глаукомой.

Задачи исследования.

1. Сравнить эффективность только экстракции катаракты на фоне первичной глаукомы с комбинированным вмешательством и с поэтапными операциями по поводу глаукомы и катаракты.

2. Изучить динамику ВГД после экстракции катаракты при трех основных оперативных подходах к хирургическому лечению катаракты на фоне первичной глаукомы.

3. Исследовать взаимосвязь между осложнениями при оперативном лечении глаукомы и катаракты и стадией глаукомы, уровнем внутриглазного давления до операции, наличием сопутствующей патологии.

4. Дать оценку результатам оперативного лечения катаракты с имплантацией интраокулярной линзы у монокулярных больных с глаукомой.

5. Сравнить эффективность комбинированных вмешательств с имплантацией интраокулярной линзы, при которых в качестве антиглаукомного компонента применена синусотрабекулэктомия или непроникающая глубокая склерэктомия.

6. Изучить влияние пептидного биорегулятора ретиналамина на зрительные функции больных глаукомой и возможность применения его во время антиглаукомной операции.

Научная новизна.

На основе сравнительного анализа различных подходов к хирургическому лечению при сочетании глаукомы и катаракты обоснована тактика оперативного вмешательства, установлена характерная для каждого хирургического подхода динамика внутриглазного давления, взаимосвязь между осложнениями при оперативном лечении глаукомы и катаракты и стадией глаукомы, уровнем внутриглазного давления до операции, наличием сопутствующей патологии.

Впервые обоснована возможность совмещения нейропротекторной терапии (в частности введения пептидного биорегулятора ретиналамина в субтеноново пространство) и антиглаукомной операции (свидетельство о регистрации интеллектуального продукта № 73 200 600 046 от 22.09.2006 г.).

Усовершенствована методика проведения непроникающей глубокой склерэктомии (свидетельство о регистрации интеллектуального продукта № 7 320 070 016 от 27.02.2007 г.).

Практическая значимость работы.

В клиническую практику внедрен комплекс мер по оптимизации выбора хирургической тактики при сочетании глаукомы и катаракты, установлена возможность совмещения нейропротекторной терапии и антиглаукомной операции, что вносит существенный вклад в решение проблемы медико-социальной реабилитации больных с актуальным сочетанием болезней.

Внедрение результатов работы в практику.

Результаты исследования внедрены в работу трех офтальмологических отделений Пермской краевой клинической больницы, офтальмологического отделения МУЗ ГКБ № 2 им. доктора Ф. Х. Граля, офтальмологического отделения ФГУЗ Медсанчасть № 140 ФМБА России.

Материалы диссертации включены в программу обучения ординаторов и аспирантов, используются при чтении лекций на циклах усовершенствования врачей.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Поэтапные операции имеют преимущества перед остальными хирургическими подходами в стабилизации зрительных функций, в частности сохранении поля зрения.

2. Интраоперационные и послеоперационные осложнения при хирургическом лечении глаукомы и катаракты зависят от стадии глаукомы, уровня внутриглазного давления до операции и сопутствующей патологии.

3. Нейропротекторная терапия (в частности введения пептидного биорегулятора ретиналамина в субтеноново пространство) может быть совмещена с антиглаукомной операцией.

Работа выполнена во II офтальмологическом отделении Пермской областной клинической больницы под руководством д.м.н., профессора И. Н. Субботиной. Апробация работы.

Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на:

— Заседании Пермского офтальмологического общества в декабре 2005 года, г. Пермь;

— Конференции молодых ученых Пермской государственной медицинской академии в марте 2006 года, г. Пермь;

— VI конференции офтальмологов Прикамья в сентябре 2006 года, г. Пермь.

Публикация результатов исследования.

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ (2 — в рецензируемом журнале), в том числе 1 методические рекомендации МЗ РФ. Получено 2 свидетельства о регистрации интеллектуального продукта.

Структура и объем работы.

Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 96 работ отечественных и 104 работы иностранных авторов. Объем диссертации 146 страниц машинописного текста. Работа содержит 46 таблиц и 17 рисунков.

ВЫВОДЫ.

1. Анализ эффективности только экстракции катаракты с ИОЛ на фоне лазером оперированной глаукомы и (или) минимальной медикаментозной терапии (I группа больных), комбинированных вмешательств (И группа больных) и поэтапной хирургии (III группа больных) в отношении зрительных функций показал, что при 3-х оперативных подходах к хирургическому лечению глаукомы и катаракты острота зрения повысилась у всех больных как после операции, так и в отдаленном периоде и достоверно не различалась между группами (I — 0,35±0,178- II — 0,35±0,198- III — 0,34±0,223). Поле зрения за период наблюдения не изменилось только при поэтапных операциях. При двух других подходах поле зрения за период наблюдения достоверно сузилось.

2. ВГД в группе I достоверно снизилось после операции и в отдаленном периоде. ВГД во группе II достоверно снизилось после операции и статистически не изменилось в отдаленном периоде. В III группе ВГД после операции недостоверно повысилось, в отдаленном периоде понизилось, и стало сопоставимо с ВГД до операции. Статистически значимых различий как в уровне внутриглазного давления, так и в количестве используемых гипотензивных препаратов в отдаленном периоде между группами не выявлено.

3. Количество операционных и послеоперационных осложнений зависело от стадии глаукомы, уровня ВГД до операции и сопутствующей патологии. При III стадии глаукомы осложнений достоверно больше и протекают они тяжелее (56,14% по сравнению с 34,89% во II и 17,65% в I стадии). Смещение задней капсулы с выпадением стекловидного тела возникает при уровне внутриглазного давления до операции 27,00±2,55 мм рт.ст., этого осложнения не наблюдается при уровне ВГД до операции 23,73,±3,03 (р=0,04). Достоверно большее количество послеоперационных гифем выявлено у пациентов с сопутствующей патологией, а именно с ишемической болезнью сердца (33,3% против 18,09% у больных без ИБСр=0,036).

4. У монокулярных пациентов с глаукомой и катарактой количество операционных осложнений достоверно ниже, чем у пациентов с двумя функционально сохранными глазами (0% и 17,36% в группе контроля, р=0,036). В послеоперационном периоде чаще отмечена гипертензия (23,81% против 4,96%- р=0,01). Динамика зрительных функций монокулярных пациентов в отдаленном периоде такая же, как у больных с двумя функционально сохранными глазами. Из сопутствующих заболеваний достоверно чаще отмечена цереброваскулярная болезнь с сопутствующей энцефалопатией (47,62% против 28,93- р = 0,047).

5. При комбинированных вмешательствах (ЭК+АГО) с непроникающей глубокой склерэктомией в качестве антиглаукомного компонента выявлено достоверно меньшее количество операционных и послеоперационных осложнений. Поле зрения, уровень внутриглазного давления и количество используемых гипотензивных препаратов в отдаленном периоде статистически не отличались от таковых при комбинированных операциях с синусотрабекулэктомией в качестве антиглаукомного компонента.

6. При применении ретиналамина в субтеноново пространство во время антиглаукомной операции зрительные функции у больных с глаукомой за период наблюдения были стабилизированы по сравнению с контрольной группой, где поле зрения достоверно сузилось. Осложнений при введении ретиналамина в субтеноново пространство во время антиглаукомной операции отмечено не было.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Решение о выборе хирургической тактики при оперативном лечении глаукомы и катаракты зависит от уровня внутриглазного давления до операции, количества используемых гипотензивных препаратов, стадии глаукомы, стабилизации глаукомного процесса и степени зрелости катаракты. Предложен следующий алгоритм принятия решения в виде таблицы.

Уровень ГипотенСтадия Степень Хирургическая тактика вгд зивные препараты глаукомы зрелости катаракты.

А МоноI — II любая ЭК с ИОЛ терапия III нестабил любая Комбинированная с НГСЭ.

А 2 и более препарата 1-Й нестабил любая Комбинированная с НГСЭ.

III нестабил незрелая и зрелая Комбинированная со СТЭ.

В 2 и более I — II начальная Поэтапно препарата незрелая и зрелая Комбинированная с НГСЭ.

III начальная Поэтапно незрелая и Комбинированная со СТЭ зрелая.

С 2 и более препарата Любая начальная и незрелая Поэтапно зрелая Комбинированная со СТЭ.

2. У монокулярных пациентов с сопутствующей энцефалопатией должна быть применена активная хирургическая тактика. Более целесообразно применение поэтапных операций. Возможна также и комбинированная операция с непроникающей глубокой склерэктомией в качестве антиглаукомного компонента. Необходимо тщательно контролировать уровень ВГД в раннем послеоперационном периоде.

3. Нейропротекторная терапия (в частности введение пептидного биорегулятора ретиналамина в субтеноново пространство) может быть совмещена с антиглаукомной операцией.