Особенности течения артериальной гипертензии во время беременности и ее влияние на гестационный процесс и развитие плода

Заболевания сердечно-сосудистой системы в экономически развитых странах занимают основное место среди других видов патологии. Одним из ведущих факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний является артериальная гипертензия (АГ). Разработка проблем профилактики, диагностики и лечения АГ в Российской Федерации в связи с высоким уровнем сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности крайне актуальна (Ара-бидзе Г. Г., 1997; Ощепкова Е. В., 2001; Чазов Е. И., 2004; Оганов Р. Г., 2005). АГ на всех этапах становления, независимо от пола и возраста, является мощным, но потенциально устранимым фактором риска, существенно влияющим на показатели сердечно-сосудистой заболеваемости и летальности. Обследование репрезентативной выборки населения России показало, что по современным критериям больные АГ составляют около 40% взрослого населения (Оганов Р.Г., 2003).

Артериальная гипертензия является наиболее частым осложнением беременности и причиной материнской и перинатальной заболеваемости и смертности во всем мире. По данным ВОЗ, с ней связано 20 — 33% (Ванина Л.В., 1991), а по результатам других исследователей — до 40% (Cunningham F.G., Lindheimer M.D., 1992; Ferguson J. E., Ueland F. R., 1993; Gallery E.D., 1995) случаев материнской смертности. По мнению различных авторов, артериальное давление (АД) выше 140/90 мм рт. ст. выявляется у 5−20% беременных (Мохова Л.Н., 1990; Супряга О. М., 1999; Елисеев О. М., 2003; R. D’Anna, A. Mancuso, 1991; Feldman D.M., 2001).

Повышенное АД во время беременности не только нарушает внутриутробное развитие плода, но и оказывает влияние на состояние женщины. Артериальная гипертензия является одной из основных причин преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, нарушения мозгового кровообращения, а гестоз на фоне гипертонической болезни при неадекватном лечении может завершиться эклампсией (Репина М. А., 2000; Макаров.

0.В., Николаев H.H. 2002; Елисеев О. М., 2003; Feldman D.M., 2001; Kulberg G., 2002).

Артериальная гипертензия в силу ее распространенности стала по существу междисциплинарной проблемой, в связи с чем необходимы четкие и понятные разным специалистам рекомендации по ее рациональному лечению (Roberts J.M., Pearson G.D., 2003).

Следовательно, адекватный контроль и активное ведение беременности, родов и послеродового периода при артериальной гипертензии, а также подбор эффективной и безопасной терапии являются весьма актуальными и заслуживают самого пристального внимания. Цель исследования: Выявить особенности динамики артериальной гипертензии у беременных, определить ее влияние на развитие плода и разработать оптимальные методы ведения пациенток с данной патологией.

Задачи исследования:

1. Провести ретроспективный анализ течения беременности, родов и послеродового периода у пациенток с артериальной гипертензией родильного дома № 4 г. Уфы в 1992; 1993 гг.

2. Изучить особенности течения артериальной гипертензии в динамике беременности, родов и послеродового периода у пациенток специализированного перинатального центра за 2003;2004 гг.

3. Исследовать суточный профиль артериального давления у беременных с артериальной гипертензией в III триместре беременности на фоне гестоза легкой и средней степени.

4. Оценить эффективность селективного? i — адреноблокатора пролонгированного действия бетаксолола при лечении АГ 1 и 2 степени у беременных с гестозом.

5. Разработать комплекс мероприятий для практического здравоохранения по рациональному ведению беременности, родов, послеродового периода при артериальной гипертензии.

Научная новизна.

На базе специализированного перинатального центра, на основании комплексного клинико-лабораторного и инструментального исследования получены данные об особенностях динамики артериальной гипертензии у беременных, рожениц, родильниц, а также течения беременности, родов и послеродового периода в зависимости от степени риска артериальной гипертензии. Установлены увеличение частоты и тяжести гестоза, снижение донашивания беременности, нарастание доли оперативного родоразрешения, ухудшение исходов беременности с увеличением степени риска АГ.

Впервые изучен суточный профиль АД у беременных с артериальной ги-пертензией в сочетании с гестозом в III триместре, оценен антигипертензив-ный эффект бетаксолола у данной категории пациенток. По данным кардио-токографии проведён анализ влияния бетаксолола и метилдопы на состояние плода.

Практическая значимость работы.

Разработан комплекс организационных, диагностических и лечебных мероприятий для женщин с артериальной гипертензией, обусловленной гипертонической болезнью, позволяющий оптимизировать ведение беременности у этой категории пациенток и выбрать рациональные методы медикаментозного лечения. Внедрение результатов исследования позволяет снизить риск осложнений, как для матери, так и для плода.

Внедрение результатов работы в практику Полученные результаты представлены в виде методических рекомендаций для практической деятельности акушеров-гинекологов, терапевтов, кардиологов и внедрены в работу перинатального центра клинического родильного дома № 4, отделения терапии ГКБ № 21 г. Уфы, Республиканского перинатального центра. Практические рекомендации и научные выводы работы включены в программу учебных курсов кафедр акушерства и гинекологии.

1, пропедевтики внутренних болезней, сестринского дела с уходом за больными, терапии с курсом подготовки врачей общей практики, акушерства и гинекологии ИПО БГМУ.

Публикации По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ, методические рекомендации «Современные принципы лечения артериальной гипертонии у беременных», утвержденные Министерством здравоохранения РБ, Уфа, 2005.

Положения, выносимые на защиту.

1. Применение современного комплекса лечебно-диагностических мероприятий у беременных с АГ в 2003;2004 гг. по сравнению с методами ведения этих пациенток в 1992;1993 гг., способствует лучшему контролю артериального давления, снижению частоты присоединения гес-тоза и улучшению показателей исхода беременности.

2. С увеличением степени риска АГ отмечается нарастание тяжести гес-тоза, снижение уровня донашивания беременности, увеличение перинатальной смертности и заболеваемости новорожденных.

3. Проведение суточного мониторирования АД в III триместре беременности выявило нарушение суточного профиля АД у пациенток с АГ на фоне гестоза, которое выражается повышением среднесуточных показателей АД, увеличением «нагрузки давлением», повышением вариабельности АД, уровня утреннего подъема АД, отсутствием достаточного снижения АД ночью.

4. Применение селективного В1 — адреноблокатора пролонгированного действия бетаксолола у женщин с АГ 1 и 2 степени на фоне гестоза в III триместре беременности позволяет оптимально снизить уровень АД, хорошо переносится пациентками и не оказывает негативное влияние на плод.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены на 36-м ежегодном Конгрессе международного общества по изучению патофизиологии беременности организации гестоза (Москва, 2004), на 68 и 70 Республиканских молодёжных научных конференциях (Уфа, 2003, 2005), на Республиканских конференциях «Медицинская Наука» (Уфа, 2004, 2005), обсуждены на Республиканской конференции терапевтов РБ (Уфа, 2004). Апробация диссертации состоялась на заседании проблемной комиссии по кардиологии Башкирского государственного медицинского университета (Уфа, июнь 2005).

Объем и структура диссертационной работы Диссертация состоит из введения, 7 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Текстовая часть изложена на 125 страницах. Диссертация иллюстрирована 41 таблицами, 22 рисунками. В библиографический указатель включены 172 литературных источника, из которых 85 -отечественных и 87 — зарубежных авторов.

выводы.

1. Современная антигипертензивная терапия беременных с артериальной ги-пертензией в 2003;2004 гг. по сравнению с тактикой ведения этих пациенток в 1992;1993 гг. (по данным ретроспективного анализа) позволяет более эффективно контролировать артериальное давление, уменьшить частоту и тяжесть гестоза, увеличить донашивание беременности, снизить перинатальные потери и заболеваемость новорожденных.

2. В структуре факторов риска артериальной гипертнезии у беременных наиболее часто выявляется отягощенный семейный анамнез ранних сердечнососудистых заболеваний, а также сочетание трех факторов риска, таких как избыточная масса тела, низкая физическая активность и семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний.

3. Установлены четыре варианта течения артериальной гипертензии во время беременности: снижение АД до нормальных величин в I триместре и повышение после 20 недель — у 40,4% пациентокстабилизация нормального АД на протяжении беременности — у 6,7%- сохранение повышенного АД в течение всего срока гестации — в 32,3% случаевколебания АД без чёткой закономерности — у 20,6% женщин.

4. Артериальная гипертензия способствует развитию позднего гестоза. Гестоз диагностирован у 71% беременных с АГ. С повышением степени риска АГ увеличивается частота и тяжесть гестоза. У беременных с АГ низкого риска развитие гестоза легкой степени наблюдалось в 36,4%, тяжелой степени гестоза не отмечено. В группе пациенток с высоким и очень высоким риском АГ присоединение гестоза произошло в 77,1 и 100% случаев соответственно, за счет его тяжелых форм.

5. По данным суточного мониторирования артериального давления у беременных с АГ и гестозом в III триместре, наблюдается повышение степени «нагрузки давлением», увеличение вариабельности систолического и диастолического АД, недостаточное снижение АД в ночные часы, увеличение частоты сердечных сокращений в дневное время.

6. Комплексная терапия беременных с артериальной гипертензии 1 и 2 степени в сочетании с гестозом легкой и средней степени с включением бетак-солола в III триместре беременности по сравнению с лечением метилдопой, обеспечивает более эффективное снижение АД, оказывает благоприятное влияние на состояние плода и хорошо переносится пациентками.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Представляется целесообразным диагностировать артериальную гипертен-зию до беременности и в ее ранние сроки и, наряду с определением стадии гипертонической болезни, степени АГ, стратифицировать ее риск для определения тактики ведения беременности.

2. Комплексная терапия артериальной гипертензии эффективна у пациенток 1, 2 и 3 групп риска, и беременность может быть пролонгирована. В связи с высоким риском для здоровья матери и неблагоприятным прогнозом для плода беременность для женщин с АГ очень высокого риска противопоказана.

3. Проведение суточного мониторирования АД у беременных позволяет получить объективные данные об уровнях АД в дневное и ночное время, выявить степень «нагрузки давлением», вариабельность АД, степень его снижения в ночные часы, динамику ЧСС, а также оценить эффективность лечения.

4. Антигипертензивная терапия у беременных с артериальной гипертензией должна быть непрерывной. В течение первых двух триместров беременности следует назначать метилдопу. Начиная с третьего триместра, в качестве альтернативной терапии, рекомендуется применять селективный Б — адренобло-катор пролонгированного действия бетаксолол в начальной дозе 10 мг/сут, с повышением ее при необходимости до 20 мг/сут.