Оперативные роды. 
Клинические протоколы

Протокол ведения

Наложение акушерских щипцов

Акушерские щипцы — инструмент, предназначенный для извлечения за головку живого плода через естественные родовые пути при необходимости срочного родоразрешения.

Виды акушерских щипцов:

• — высокие — в настоящее время не применяются;
• — полостные (атипичные щипцы);
• — выходные (типичные щипцы).

Показания:

• — обусловленные состоянием матери (экстрагенитальные заболевания, требующие исключения потужной деятельности, тяжелой степени преэклампсия, слабость родовой деятельности);
• — обусловленные состоянием плода (гипоксия);
• — сочетанные показания.

Условия, необходимые для наложения акушерских щипцов:

• — живой плод,
• — полное раскрытие маточного зева,
• — отсутствие плодного пузыря,
• — стояние головки плода в узкой части полости с малого таза или на тазовом дне,
• — опорожненный мочевой пузырь,
• — владение техникой наложения акушерских щипцов,
• — адекватное обезболивание.

Противопоказания:

• — мертвый плод,
• — гидроцефалия плода,
• — разгибательные предлежания плода,
• — анатомический узкий таз II степени,
• — клинически узкий таз,
• — глубоко недоношенный плод,
• — тазовое предлежание.

Подготовка к операции наложения щипцов:

• — опорожнение мочевого пузыря,
• — обработка наружных половых органов,
• — присутствие анестезиолога, неонатолога,
• — обезболивание: внутривенный наркоз, эпидуральная анестезия — при выключении потуг; местное обезболивание — при гипоксии.

Техника операции:

Необходимо соблюдать три тройных правила:

• — левая ложка, левой рукой вводится в левую половину таза; правая ложка, правой рукой в правую половину таза;
• — бипариетальное расположение ложек щипцов;
• — три позиции влечения: книзу, на себя, кверху.

Наложение щипцов проводится в 4 этапа:

• — введение и размещение ложек на головке;
• — замыкание ложек и пробная тракция;
• — тракция и извлечение плода;
• — снятие ложек с головки.

При наложении полостных акушерских щипцов целесообразно проведение ручного обследования полости матки. Осмотр родовых путей в зеркалах.

Возможные осложнения.

Для матери:

• — соскальзывание щипцов,
• — неудавшаяся попытка наложения щипцов,
• — разрывы промежности, влагалища, симфиза.

Для плода:

• — повреждение головки,
• — кефалогематома,
• — перелом костей черепа,
• — повреждение лицевого нерва,
• — внутричерепные кровоизлияния.

Прогноз — при выполнении условий и техники — благоприятный.

Кесарево сечение

МКБ — 10: О82 Роды одноплодные, родоразрешение посредством кесарева сечения О84.2 Роды многоплодные, полностью путем кесарева сечения.

Кесарево сечение (КС) — хирургическая операция, при которой плод и послед извлекаются через разрез брюшной стенки и матки.

Выделяют следующие виды кесарева сечения:

• — плановое,
• — экстренное,
• — трансперитониальное кесарево сечение,
• — экстраперитониальное кесарево сечение.

Показания:

Основные показания во время беременности:

• — предлежание плаценты;
• — несостоятельность рубца на матке;
• — преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;
• — тяжелый гестоз, не поддающейся лечению;
• — декомпенсированная фетоплацентарная недостаточность, хроническая прогрессирующая гипоксия плода;
• — поперечное положение плода;
• — тазовое предлежание;
• — анатомический узкий таз II-III степени;
• — рубцовые изменение шейки матки, влагалища, промежности;
• — тяжелая экстрагенитальная патология (осложненная миопия, болезни ССС с явлениями декомпенсации, сахарный диабет);
• — многоплодная беременность, если первый плод в тазовом предлежании;
• — беременность после ЭКО;
• — множественная миома матки больших размеров;
• — первичный генитальный герпес в третьем триместре;
• — положительный ВИЧ, также при сочетании с гепатитом С.

Кесарево сечение по желанию пациентки:

• 1. Поиск и обсуждение специфических причин желания кесарева сечения.
• 2. Консультирование, если присутствует страх перед родами.
• 3. Врач может отклонить просьбу пациентки с обязательным предоставлением возможности второй консультации (возможно, другого специалиста).

Принятие решения о КС:

• — информация для пациентки должна быть предоставлена в максимально доступной форме;
• — необходимо получение информированного согласия;
• — компетентная пациентка имеет право отказаться от производства кесарева сечения даже при наличии явных преимуществ для её здоровья или ребёнка.

При КС возрастает частота:

• — болей в животе
• — травм мочевого пузыря, мочеточников
• — тромбоэмболии
• — случаев повторных госпитализаций
• — предлежания плаценты в последующие беременности, разрыва матки
• — невозможность иметь детей в будущем
• — неонатальных респираторных расстройств.

Время проведения планового КС:

— после 39 недель для снижения риска РДС у новорожденных Экстренное КС:

В случае подозрения или подтверждения дистресса плода родоразрешение должно произойти как можно быстрее, допустимый стандарт — в течение 30 минут.

Подтверждение необходимости экстренного КС:

• — внезапно возникшая опасность для жизни матери или ребёнка;
• — ухудшение состояния матери и плода, которые являются опасными для жизни и здоровья.

Показания в родах:

• — клинический узкий таз,
• — аномалии родовой деятельности,
• — острая гипоксия плода.

Сочетанные показания являются совокупностью различных акушерских, немедицинских факторов, экстрагенитальных осложнений, которые представляют угрозу для матери или плода.

Противопоказания.

Неблагоприятное состояние плода: внутриутробная гибель; пороки плода не совместимые с жизнью (в данном случае кроме отслойки плаценты и разрыва матки, предлежания плаценты).

Не рекомендуется проведение кесарева сечения после неудавшейся попытки наложения акушерских щипцов.

Подготовка к операции.

Кесарево сечение проводят в плановом порядке и в родах. Обследование перед плановой операцией:

• — общий анализ крови с лейкоцитарной формулой, числом тромбоцитов;
• — биохимия крови: общий белок, билирубин, сахар, мочевина, креатинин;
• — биохимическая коагулограмма: гематокрит, АЧТВ, ПТИ, фибриноген, агрегация тромбоцитов;
• — начало, конец, время свертывания крови;
• — группа крови, резус фактор, типирование;
• — ЭКГ;
• — мазки на степень чистоты;
• — посев на флору из влагалища;
• — консультация терапевта;
• — консультация анестезиолога;
• — здоровой женщине без осложнений беременности можно не проводить: когулограмму, биохимию крови, ЭКГ.

Накануне операции дают легкий обед, вечером — сладкий чай. Очистительная клизма вечером и утром за 2 часа до операции.

На ночь назначают снотворное или седативное:

Диазепам 5 мг per os на ночь или Сибазон 2,0 мл в/м на ночь.

Обследование перед экстренной операцией кесарева сечения:

• — общий анализ крови;
• — группа крови, резус фактор, типирование;
• — биохимическая коагулограмма (по показаниям).

Цель операции: эффективное родоразрешение с благоприятным прогнозом для матери и новорожденного.

Условия для проведения кесарева сечения:

• — живой и жизнеспособный плод;
• — опорожненный мочевой пузырь;
• — выбор оптимального времени операции (не должна выполняться слишком поспешно или быть операцией отчаяния);
• — наличие врача, владеющего техникой операции, анестезиолога;
• — согласие беременной на операцию.

Необходимо подробно информировать пациентку о характере операции, анестезиологическом пособии и получить письменное согласие.

Анестезия может быть ингаляционная (общая) или региональная (перидуральная или спинномозговая).

Проблемы, связанные с общей анестезией: трудная интубация трахеи (1 случай на 300 интубаций); быстрое развитие гипоксии; вероятности развития кислотно-аспирационного синдрома; депрессии дыхательной и сердечно-сосудистой систем родильниц в раннем послеоперационном периоде; раннем возникновении послеоперационного болевого синдрома.

Эпидуральная анестезия — является методом выбора при операции кесарева сечения.

Для профилактики синдрома нижней полой вены пациентка на операционной столе должна находиться с валиком, повернута на левый бок.

Методы операции кесарева сечения.

Рассечение передней брюшной стенки производится следующими способами:

• — продольным нижнесрединным разрезом;
• — поперечным надлобковым по Пфаненштилю;
• — методом выбора является лапаротомия по Джоэл-Кохену;

Для рассечения матки применяют следующие разрезы:

• — корпоральный разрез;
• — истмико-корпоральный разрез;
• — поперечный разрез в нижнем сегменте матки (по Гусакову, по Дерфлеру).

Выбор метода операции должен определяться конкретной ситуацией, состоянием матери и плода, хирургической подготовкой врача.

Хирург должен хорошо знать анамнез, факторы риска развития интраоперационных и послеоперационных осложнений.

При чревосечении следует четко определить ориентиры тела матки, нижнего сегмента, границы пузырно-маточной складки, верхнего края мочевого пузыря и другие особенности, которые могут встретиться (варикозное расширение вен, спаечный процесс).

При проведении операции необходимо надевать защитную пластиковую маску и очки.

Методы обработки операционного поля:

Иодонат (1% раствор).

• — кожу последовательно 3-х кратно протирают раствором иодоната;
• — обработка 96% спиртом.

Октенисепт, октенидерм

• — кожу операционного поля последовательно протирают двумя салфетками, обильно смоченными препаратами;
• — время выдержки после окончания обработки 1 минута;
• — обработанный участок кожи не высушивают и не обрабатывают спиртом.

Перед операцией надо вывести мочу катетером и оставить его в мочевом пузыре.

На операционном столе необходимо выслушать сердцебиение плода, чтобы убедиться в его состоянии.

Извлечение плода должно быть атравматичным и бережным. При затрудненном извлечении плод извлекают по ложке щипцов.

После извлечения плода для уменьшения величины кровопотери вводят:

Метилэргометрин 1 мл в мышцу матки, однократно и

Окситоцин 5 ЕД.

Послед удаляют потягиванием за пуповину.

Активная тактика, отделение последа рукой показана при выраженном кровотечении.

После удаления последа стенки матки обследуют большой тупой кюреткой, удаляют оставшиеся обрывки оболочек, кусочки плаценты.

Необходимо удалить оболочки из нижнего сегмента в области внутреннего зева. Полость матки обрабатывается хлоргексидином или растворами других антисептиков. Для снижения кровопотери внутривенно вводят 20ЕД окситоцина в 400 мл 0,9% раствора хлорида натрия, скорость введения 10 мл/минуту.

После извлечения плода и последа матку выводят в рану, что обеспечивает оптимальные условия для зашивания раны, способствует сокращению матки и снижает величину кровопотери.

При повреждении крупных сосудов, после выведения матки в рану необходимо подвести под широкую связку два пальца и поднять латеральную часть матки кпереди. Это ведет к сдавливанию сосудов, выявлению места их повреждения, возможности их быстрого клеммирования и прошивания. При выведении матки из раны хорошо видны углы раны, что позволяет быстро остановить из них кровотечение. При необходимости перевязать и магистральные сосуды.

Ушивание раны на матке.

— непрерывный однорядный обвивной шов с прокалыванием слизистой оболочки матки;

Перитонизация за счет пузырно-маточной складки брюшины.

После окончания перитонизации — ревизия органов брюшной полости (состояние придатков, задней стенки матки, других органов брюшной полости).

Провести проверку на гемостаз, подсчет салфеток и инструментов, приступить к послойному ушиванию передней брюшной стенки.

В случае повышенной кровоточивости тканей, кровоточивости при ушивании раны матки, с целью контроля ввести в брюшную полость дренажную трубку.

После ушивания передней брюшной стенки проводят наружный массаж матки.

На операционном столе — производят влагалищное исследование, удаляют сгустки крови из влагалища, проверяют проходимость цервикального канала, удаляют сгустки крови из нижнего сегмента матки, обрабатывают влагалище хлоргексидином.

Учитывают диурез за период операции.

Корпоральное кесарево сечение.

Показания:

• — выраженный спаечный процесс, предшествующий доступу к нижнему сегменту;
• — выраженное варикозное расширение вен в нижнем сегменте, наличие миоматозного узла;
• — неполноценный рубец после предыдущего корпорального кесарева сечения;
• — полное предлежание плаценты с переходом на её переднюю стенку;
• — необходимость удаления матки после кесарева сечения;
• — недоношенный плод и неразвернутый нижний сегмент;
• — запущенное поперечное положение плода;
• — операция на умирающей беременной;
• — если врач не владеет техникой операции в нижнем сегменте.

Возможные осложнения и их профилактика.

Результаты операции кесарева сечения, прежде всего зависят от:

• — своевременности выполнения;
• — методики оперативного вмешательства;
• — состояния здоровья женщины;
• — анестезиологического и медикаментозного обеспечения;
• — шовного материала;
• — квалификации хирурга.

Осложнения возможны на всех этапах операции:

• — кровотечение из сосудов передней брюшной стенки (сосудов подкожно-жировой клетчатки; мышечного слоя — a. nutriciae; a. epigastrica superficialis);
• — кровотечение, которое возникает при рассечении матки;
• — ранение сосудистых органов (мочевой пузырь, кишечник);
• — пришивание верхнего края разреза нижнего сегмента матки и задней стенки матки, которую принимают за нижний край раны);
• — осложнения анестезии;
• — гематометра;
• — кровотечение в раннем послеоперационном периоде;
• — образование гематом в передней брюшной стенке в послеоперационном периоде;
• — эндометрит, перитонит;
• — инфицирование раны;
• — тромбоз глубоких вен; тромбоэмболия легочной артерии.

Предоперационная гемодилюция:

Гиперволемическая гемодилюция перед операцией кесарева сечения, где предполагается повышенная кровопотеря:

Крахмал 6% раствор, солевые растворы.

Объем определяется индивидуально, в среднем 1000 мл.

Инфукол ГЭК 6% и 10%

нормализует микроциркуляцию, снижает показатель гематокрита, уменьшает вязкость плазмы, препятствует агрегации эритроцитов; позволяет отказаться или сократить использование препаратов крови.

Доза вводимого препарата до 33−20 мл/кг в сутки позволяет отказаться от других коллоидов и препаратов крови.

Восполнение кровопотери при операции кесарева сечения:

Объем кровопотери — солевые растворы 2000 мл.

• 750 мл (15% ОЦК) — солевые растворы 1000 мл
• — Инфукол 6% 400 мл.

Объем кровопотери — солевые растворы 1500 мл до 1000 — 1200 (15−20% ОЦК).

• — Инфукол 6% - 400 мл
• — СЗП — по показаниям.

Аутодонорство (перед плановой операцией).

У беременных женщин в третьем триместре при наличии показаний к плановому кесареву сечению возможно проведение аутодонорской заготовки плазмы в объеме до 500 мл.

Профилактика гнойно-воспалительных осложнений после операции кесарева сечения.

Предоперационная антибиотикопрофилактика:

введение

антибиотиков за 1 час до операции:

Амоксиклав 1,2 г

Уназин 1,5г

Зинацеф 1,5 г один из препаратов.

Цефотоксин 2,0 г

При плановых операциях низкого риска развития осложнений.

В послеоперационном периоде антибиотики не проводятся.

Интраоперационная антибиотикопрофилактика:

Амоксиклав 1,2 г

Уназин 1,5 г

Зинацеф 1,5 г внутривенно вводится один из препаратов после.

Цефазолин 1,0 рассечения пуповины, второе введение через 6 или.

Цефатоксин 1,0 12 часов.

Плановая или экстренная операция.

Постоперационная антибиотикопрофилактика:

внутривенно вводится один из антибиотиков после рассечения пуповины, последующие введение через 6 или 12 часов. Курс антибиотикопрофилактики — 24 часа.

Экстренные операции кесарева сечения.

Аспирационно-промывное дренирование при операции кесарева сечение.

Показания:

• — слабость родовой деятельности, больше 4 влагалищных исследований;
• — безводный период более 12−24 часов;
• — хорионамнионит.

Во время операции кесарева сечения устанавливается внутриматочный дренаж. Дренаж подводится к дну матки и трубки выводятся через цервикальный канал. Промывание полости матки производится сразу после операции кесарева сечения охлажденным раствором фурациллина, водным 0,02% раствором хлоргексидина. Скорость введения растворов 16−26 капель/минуту. Общая продолжительность промывания полости матки 12−24 часов. Температура растворов 15−18°.

Ведение послеоперационного периода.

Из операционной родильницу переводят в палату интенсивной терапии под наблюдение врача анестезиолога и акушера-гинеколога.

На 2 часа после операции кладут пузырь со льдом. 2 часа внутривенно продолжается введение окситоцина 30ЕД или 20ЕД, скорость введения 15−20 капель/минуту.

Первые 4 часа каждые 30 минут проводят контроль за величиной матки, её консистенцией, пульсом и АД, выделениями из половых путей.

В первые сутки — катетеризация мочевого пузыря.

• 1-е сутки проводят обезболивание: Промедол или Морфин, или фракционное введение местного анестетика через катетер.
• 2−3 сутки послеоперационного периода обезболивание по показаниям:

Кетанол в/м или Анальгин в/м с Димедролом в/м или Пипольфеном в/м;

Диклофенак 75 мг per os через 12 часов;

Метоклопрамид 10 мг per os или в/м через 6 часов.

Инфузионная терапия:

• 2 сутки — до 1500 мл
• — солевые растворы (Лактосоль, Хлосоль, Трисоль, раствор Рингера)
• — 5−10% раствор глюкозы.

В случае необходимости инфузионную терапию продолжают на 3 сутки.

Профилактика пареза кишечника:

2 сутки: Прозерин 0,1% раствор, 1 мл п/к или Церукал. К концу 2-х суток — очистительная клизма.

Активное ведение: раннее вставание через 12−24 часа. Дыхательная гимнастика и ЛФК через 6 часов после операции.

Диета:

• 1-е сутки — питье, бульон, кисель.
• 2-е сутки — бульон, сухари.

Как только начинает работать кишечник с 3-х суток — общий стол.

На следующие сутки после операции меняют повязку на кожной ране, вновь используется стерильная наклейка. Шов обрабатывают: спиртом, раствором перманганата калия или бриллиантовой зеленью.

Лабораторный контроль.

Анализ крови, биохимическая коагулограмма, анализ мочи через сутки после операции.

Общий анализ крови, УЗИ органов брюшной полости, влагалищное исследование — на 4 сутки.

Кормление ребёнка с первых суток послеоперационного периода.

При удовлетворительном состоянии женщины, отсутствии осложнений выписка из стационара на 5−6 сутки после операции.

Передача патронажа в женскую консультацию.

Прогноз — благоприятный.

Шовный материал: викрил, дексон, полигликолид.