Особенности течения и исходов беременности у ВИЧ-инфицированных женщин на фоне ассоциированной герпетической инфекции

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

.

В Российской Федерации на 01.01.2006 г. зарегистрировано 347 704 случая ВИЧ-инфекции [Покровский В.В., 2006], из них треть приходится на женщин детородного возраста, соответственно, увеличивается и количество ВИЧ-инфицированных беременных. Так, в 2002;2004 годах процент беременных женщин среди ВИЧ-инфицированных составил 3,65,1%. Кроме того, за последние несколько лету женщин с ВИЧ-инфекцией отмечается тенденция к сознательному сохранению беременности (от 31,8% в 2002 г. до 34,5% в 2004 г.) [Рахманова А.Г., 2005].

Условием физиологического течения беременности является изменение иммунной реактивности организма женщины, формирующейся как под влиянием внутренней среды собственного организма, так и клеточных и гуморальных факторов плода [Севостьянова О.С., 2001].

Вирус иммунодефицита человека является возбудителем,, непосредственно поражающим иммунную систему человека. Воздействуя на иммунные клетки, вирус препятствует развитию нормального иммунного ответа, что ведет к выраженной супрессии иммунной системы, и в дальнейшем способствует развитию различных оппортунистических, инфекций [Митин Ю.А., 1997; Покровский В. В., 2002]. Беременные с ВИЧ-инфекцией составляют группу риска в отношении различных инфекционных осложнений при беременности, в родах и в послеродовом периоде [Сулоева С.В., 2000; Рахманова А. Г., 2001].

Многочисленные исследования показали, что у ВИЧ-инфицированных женщин в структуре ассоциированных инфекций с высокой частотой выявляется инфицирование вирусами герпетической группы (вирус Эпштейна—Барр, простой герпес, цитомегаловирус, герпес-зостер), а также вирусами гепатитов В и С [Кузьмин В.Н.- Серов В. Н., 2000; МеИогэ Ы.С., 1998]. ВИЧ влияет на клинические проявления ассоциированных инфекций, которые в свою очередь сказываются на репликации ВИЧ и могут ускорять прогрессировать болезни [Белозеров Е.С., 1999; Лобзин Ю. В., 2000]. Известно, что вирусы простого герпеса могут активировать геном ВИЧ, находящийся в стадии провируса, и являются кофакторами прогрессирования ВИЧ-инфекции в СПИД [Кузьменко Т.Н., 2000]. Причем на фоне ВИЧ-инфекции эти ассоциированные инфекции во многих случаях более агрессивны, трудны для лечения, склонны к рецидивам [Лысенко А.Я., 2001].

На сегодняшний день имеются данные о том, что большинство осложнений во время беременности (невынашивание, многоводие), в родах (несвоевременное излитие околоплодных вод, аномалии прикрепления плаценты) у ВИЧ-инфицированных женщин, а также патологии новорожденных (недоношенность, асфиксия, гипотрофия плода) могут быть обусловлены непосредственным влиянием различных по своей природе ассоциированных инфекций [Фризе К.- Кахель В., 2004].

Тем не менее, разрозненные сообщения не позволяют оценить влияние таких возбудителей как вирусы герпетической группы на течение беременности, роды и послеродовый период у ВИЧ-инфицированных женщин. Отсутствуют данные о частоте перинатальной передачи новорожденным герпесвирусов от ВИЧ-инфицированных матерей с активными и латентными формами ассоциированных герпетических инфекций. Недостаточно разработана тактика ведения беременности и родов у ВИЧ-инфицированных женщин на фоне ассоциированных герпесвирусных инфекций, направленная на снижение частоты их перинатальной передачи новорожденным.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ.

Выявить особенности течения и исходов беременности у ВИЧ-инфицированных женщин на фоне ассоциированных герпетических инфекций (вирус простого герпеса, цитомегаловирус, вирус Эпштейна-Барр). ' 7 ' ¦- -. ¦

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Определить частоту сочетаний ВИЧ-инфекции и активных форм ассоциированных герпетических инфекций (вирус простого герпеса, цитомегаловирус, вирус Эпштейна-Барр) при беременности, в родах и в послеродовом периоде.

2. Оценить особенности течения беременности, родов и послеродового периода у ВИЧ-инфицированных женщин на фоне ассоциированных герпетических инфекций, протекающих в активной и латентной формах.

3. Выявить особенности клинического течения ассоциированных герпесвирусных инфекций при беременности у ВИЧ-инфицированных в зависимости от уровня вирусной нагрузки ВИЧ.

4. Определить состояние Т-клеточной системы иммунитета и уровень вирусной нагрузки ВИЧ у ВИЧ-инфицированных беременных при активной и латентной формах ассоциированных герпетических инфекций.,.

5. Изучить частоту передачи герпесвирусов (вирус простого герпеса, цитомегаловирус, вирус Эпштейна-Барр) новорожденным от ВИЧ-инфицированных матерей с активными и латентными формами ассоциированных герпетических инфекций в зависимости от, состояния иммунитета и уровня вирусной нагрузки ВИЧ.

6. Оценить влияние химиопрофилактики перинатальной передачи ВИЧ и способа родоразрешения на частоту передачи герпесвирусов новорожденным.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Впервые проведен анализ особенностей течения беременности, родов и послеродового периода у ВИЧ-инфицированных женщин с ассоциированными герпетическими инфекциями (АГИ). Достоверно установлено влияние активных форм АГИ на формирование у ВИЧинфицированных женщин таких осложнений беременности и родов как угроза прерывания беременности, многоводие, несвоевременное излитие околоплодных вод, аномалии родовой деятельности, аномалии прикрепления плаценты. Выявлена достоверная корреляционная связь между активацией у ВИЧ-инфицированных женщин АГИ и возникновением угрозы прерывания беременности.

Установлена частота репликативных форм АГИ и их сочетаний при микст-инфекции у ВИЧ-инфицированных женщин с оценкой основных показателей Т-клеточной системы иммунитета, а также уровня вирусной нагрузки ВИЧ во время беременности, в родах и послеродовом периоде.

Определена частота передачи новорожденным от ВИЧ-инфицированных матерей маркеров герпесвирусных инфекций (вирус простого герпеса (ВГТГ), цитомегаловирус (ЦМВ) и вирус Эпштейна-Барр (ВЭБ)) в зависимости от способа родоразрешения, а также сроков проведения химиопрофилактики вертикальной ВИЧ-трансмиссии.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.

У ВИЧ-инфицированных беременных женщин с активными формами АГИ обоснована необходимость проведения химиопрофилактики перинатальной ВИЧ-трансмиссии, начиная со II триместра беременности, позволяющей наиболее эффективно снизить частоту передачи' герпесвирусов новорожденным. При решении' вопроса о способе родоразрешения у ВИЧ-инфицированных женщин с активными формами АГИ с уровнем ВН ВИЧ >10 000 копий РНК ВИЧ в 1мл. плазмы оптимальным методом является кесарево сечение.

Показана диагностическая ценность иммунологического исследования и определения уровня ВН у ВИЧ-инфицированных женщин с активными формами АГИ в различные сроки беременности. Установлено, что наиболее информативным показателем для прогнозирования тяжести течения активных форм АГИ, риска их вертикальной передачи, а также 9 для решения вопроса об объеме проведения химиопрофилактики перинатальной ВИЧ-трансмиссии является мониторинг уровня ВН ВИЧ в течение беременности.

ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. У ВИЧ-инфицированных беременных женщин ассоциированные герпетические инфекции (возбудители вируса простого герпеса, цитомегаловируса, вируса Эпштейна-Барр) достоверно чаще находятся в состоянии репликативной активности, чем в латентной форме. Наиболее часто наблюдается репликативная активность только одного герпесвируса.

2. Риск развития осложнений течения беременности и исход родов у ВИЧ-инфицированных женщин с ассоциированными герпетическими инфекциями (АГИ) зависят от репликативной активности возбудителей этих инфекций. Активные формы АГИ вызывают большую частоту осложнений беременности и родов по сравнению с ВИЧ-инфицированными беременными женщинами с латентными формами герпесвирусных инфекций.

3. У ВИЧ-инфицированных женщин с АГИ в активной форме установлена прямая корреляционная связь между величиной вирусной нагрузки (к моменту родов) и выявлением у новорожденных маркеров герпесвирусов.

4. Частота вертикальной передачи герпесвирусов от ВИЧ-инфицированных матерей с активными формами АГИ зависит от способа родоразрешения. При родоразрешении путем операции кесарева сечения частота передачи ребенку герпесвирусов была достоверно ниже по сравнению с родоразрешением через естественные родовые пути. Применение химиопрофилактики вертикальной ВИЧ-трансмиссии со П триместра беременности наиболее эффективно снижает частоту передачи герпесвирусов новорожденному.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИКУ.

Материалы диссертации представлены на научно-практической конференции с международным участием «Здоровье молодых» (Санкт-Петербург, 2005 г.), на совместном межкафедральном заседании кафедр акушерства и гинекологии и инфекционных болезней Медицинского факультета СПбГУ (7 июня 2006). Результаты исследования внедрены в практическую работу акушерского отделения Городской инфекционной больницы № 30 им. С. П. Боткина, а также в Санкт-Петербургском Городском центре по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями.

По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Частота ассоциированных вирусных инфекций у ВИЧ-позитивных женщин в зависимости от степени вирусной нагрузки // Материалы международного конгресса «Евроазиатский конгресс» — СПб., 2004 — С.21−22 — (соавт. Ниаури Д. А., Яковлев A.A.).

2. Изучение частоты передачи герпесвирусных и папилломавирусных инфекций ребенку у ВИЧ-инфицированных женщин в зависимости от способа родоразрешения. // Альманах «Инфекционные болезни-2003» СПб., 2004 — С. 159−161— (соавт. Ниаури Д. А., Яковлев A.A.).

3. Изучение влияния сочетанных герпесвирусных и папилломавирусной инфекций на течение и исходы беременности у ВИЧ-инфицированных, женщин // Конгресс молодых ученых — СПб. BMA им. С. М. Кирова., 2004 — С.57— (соавт. Ниаури Д. А., Яковлев A.A.).

4. Особенности клинического течения ассоциированных герпесвирусных и папилломавирусных инфекций у ВИЧ-инфицированных женщин // Сборник «Здоровье молодых» — СПб, 2005 — С.26−27 — (соавт. Ниаури Д. А., Яковлев A.A.).

5. Особенности течения и исходов беременности у ВИЧ-инфицированных женщин на фоне ассоциированной герпетической инфекции // Вестн. С.-Петерб.Ун-та. Cep. ll 2007.Вып.1,.С.108−113 — (соавт. Ниаури Д. А., Яковлев A.A.).

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ:

Диссертация изложена на 135 страницах печатного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, шести главсобственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, включающего 277 литературных источников: 99 — отечественных и 178 — иностранных авторов. Работа содержит 29 таблиц и 2 рисунка.

100 выводы.

1. Комплексное клинико-лабораторное исследование показывает, что репликативная активность возбудителей АГИ (вирус простого герпеса, цитомегаловирус, вирус Эпштейна-Барр) наблюдается у 69,3% ВИЧ-инфицированных беременных женщин. Выявление активных форм герпетической моно-инфекции у ВИЧ-инфицированных беременных определялось с частотой: ЦМВ — 22,7±4,5%, ВПГ—20,5±-4,3%, ВЭБ— 18,2±4,1%- в составе микст-инфекции двух возбудителей АГИ: — в 5>7±2,5%, трех — в 2,3±1,6%. В процессе родов и в послеродовом периоде подобное соотношение частоты выявления активных форм АГИ при моно-и микст-инфекции достоверно не менялось.

2. У ВИЧ-инфицированных женщин с наличием моноили микст-ассоциированных герпетических инфекций в активной форме по сравнению с ВИЧ-инфицированными, у которых исследуемые инфекции находились в латентной форме, отмечена достоверно более высокая частота осложнений беременности и родов: угрозы прерывания беременности — в 7,5 раз, многоводия — в 2,6 раза, анемии беременных — в 2,5 раза, аномалий родовой деятельности — в 5,6 раза, преждевременных родов — в 3,5 раза, несвоевременного излитая околоплодных вод — в 2,4 раза.

3. Клинические проявления ассоциированной ВПГ-инфекции в активной форме у ВИЧ-инфицированных беременных женщин достоверно коррелируют с уровнем ВН ВИЧ (г=0,67).

4. Во втором триместре беременности у ВИЧ-инфицированных с ассоциированной герпетической микст-инфекцией в активной форме наблюдался самый низкий уровень С04+клеток и наиболее высокий уровень ВН по сравнению с аналогичными показателями в случае латентного течения АГИ (CD4+ ют.: 414,9±42,9 и 668,1±72,9 кл/мкл, соответственноВН: 5,2±0,08 и 4,2±0,12 1§-.(копий РНК ВИЧ)/мл, соответственно).

5. Частота вертикальной передачи герпесвирусов от ВИЧ-инфицированных матерей с активными формами АГИ достоверно выше, чем при наличии их латентных форм (75,5±-бД% и 7,7±4,3%, соответственно). Установлена достоверная корреляционная связь между величиной ВН у ВИЧ-инфицированных женщин с сочетанием моноили микст-ассоциированных герпетических инфекций в активной форме (на момент родов) и частотой передачи новорожденным соответствующих герпесвирусов (г=0,82 при микст-инфекции и г=0,67 в случае моноинфекции).

6. Проведение химиопрофилактики вертикальной ВИЧ-трансмиссии со второго триместра беременности у ВИЧ-инфицированных женщин с активными формами ассоциированых герпетических инфекций в 2,1 раза позволяет снизить частоту передачи герпесвирусов новорожденному. У ВИЧ-инфицированных женщин с активной формой АГИ при родоразрешении путем операции кесарева сечения частота передачи новорожденному герпесвирусов была в 5,6 раза ниже по сравнению с родоразрешением через естественные родовые пути.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. ВИЧ-инфицированных беременных женщин с привычным невынашиванием и воспалительными заболеваниями гениталий в анамнезе, а также с признаками угрозы прерывания беременности и многоводием необходимо обследовать на наличие маркеров ВПГ-, ЦМВи ВЭБ-инфекций. Для определения активности инфекционного процесса АГИ должна использоваться ПЦР с соответствующими нуклеотидными праймерами.

2. Для прогнозирования тяжести течения активных форм АГИ, а также риска вертикальной передачи герпесвирусов рекомендовано определение уровня ВН у ВИЧ-инфицированных беременных женщин в динамике, начиная со второго триместра беременности.

3. Снижение риска вертикальной передачи герпетической инфекции должно достигаться проведением химиопрофилактики перинатальной ВИЧ-трансмиссии уже со второго триместра беременности.

4. При наличии у ВИЧ-инфицированных беременных женщин активных форм АГИ с уровнем ВН на момент родов более 10 000 копий РНК ВИЧ/мл родоразрешение следует проводить путем операции кесарева сечения.