Особенности течения и лечения микробной экземы, ассоциированной с кандидозом кожи и слизистых оболочек

Актуальность исследования. Экземы входят в группу наиболее распространенной дерматологической патологии [Кубанова А.А., 1986; Оркин В. Ф, Олехнович Н. М., 2002; Легессе Д. Г., 2004]. Среди них микробная экзема (МЭ) занимает второе место после истинной [Маркова О.Н., 2006; Veien N.R., 1987; Abeck L. et al., 1991]. Ее доля среди экзем колеблется от 12% до 27% [Глухенысий Б.Т., 1975; Данилова А. А., 1991; Дудченко Н. А., 1998].

Общепринято, что в патогенезе микробной экземы решающая роль отводится бактериальной сенсибилизации при ведущей роли Staphylococcus aureus и Streptococcus (З-hemolythicus [Данилова А.А., 1991; Маркова О. Н., 2006]. Сенсибилизация к указанным аллергенам характеризуется возрастанием частоты и размеров гиперэргической реакции немедленного типа (ГНТ) и снижением этих показателей гиперэргической реакции замедленного типа (ГЗТ) [Соколова Т.В. и соавт., 2000; Маркова О. Н., 2006]. Суперантигены стафилококка играют значимую роль в патогенезе аллергодерматозов [Мокроносова М.А., 2003; Johnson Н.М., Johnson Н.М., Rassell J.K. 1991; Strange P. Et al., 1996; и др.]. He исключена возможность его активации в условия микст-инфекции с другими патогенами.

Бактериальная флора персистирует в очагах хронической инфекции, каковыми наиболее часто являются заболевания JIOP-органов [Шаляпин А.И., 2006 Trilla А., 1995; Strang Р., 1996]. В соответствии с этим актуальным является сопоставление данных клинического и аллергологического обследования больных микробной экземой с результатами бактериологического исследования очагов хронической инфекции в ЛОР-органах.

Помимо бактериальных инфекций [Торопова Н.П. и соавт., 1993; Билая И. Н., 2000] при аллергических заболеваниях причинно значимыми аллергенами могут быть дрожжи рода Candida [Гукасян Д.А., 1992; Самуйлова Т. Л., 1998; Seebacher С. et al., 2006]. Они относятся к условнопатогенным микроорганизмам и могут индуцировать формирование ГНТ у лиц с заболеваниями атопического генеза [Мокроносова М.А. и соавт., 1996; Мавлянова Ш. З., 2001; Akiama К. et al., 1996]. Установлено, что С, albicans является причинно значимым аллергеном для 29−64% больных бронхиальной астмой [Федосеев Г. Б., 1987; Гумерова A.M., 1992], 57% -атопическим дерматитом (Самуйлова Т.Л., 1998) и 78% - МЭ [Маркова О.Н., 2006]. Отягощающее влияние дрожжей рода Candida на течение различных заболеваний выявили многие авторы [Реброва Р.Н., 1989; Самуйлова Т. Л., 1998; Шевяков М. А., 2000; Кузнецова, Е.К., 2006; Перунова Н. Б. и соавт., 2006; Gonzalez-Pedraza А.А., 2006 и др.]. В связи с этим актуально изучение встречаемости кандидоза кожи (КК) и слизистых оболочек (КСО) у больных микробной экземой (МЭ) и особенностей течения заболевания на его фоне.

Широкое использование антибиотиков, кортикостероидов, гормональных контрацептивов способствовало трактовке кандидоза, как одного из серьезных инфекционных осложнений медикаментозной терапии [Сергеев А.Ю., Сергеев Ю. В., 2003]. При микробной экземе антибиотики составляют основу традиционных схем лечения [Рациональная фармакотерапия заболеваний кожи и ИПППП, 2005]. Осложнения от их использования многочисленны и влияют на течение микробной экземы. Повторное назначение антибиотиков приводит к развитию антибиотико-резистентности у возбудителей, играющих ключевую роль в патогенезе микробной экземы (Бухарович Н.Н., 1991; Оркин В. Ф., Олехнович Н. М., 2002]. В связи с этим представляется актуальным изучение при микробной экземе эффективности топических препаратов, обладающих одновременно антибактериальным и антимикотическим действием.

Цель исследования — изучить особенности течения микробной экземы, ассоциированной с кандидозом кожи и/или слизистых оболочек, и усовершенствовать на этой основе тактику ведения больных.

Задачи исследования:

1. Проанализировать особенности клинического течения микробной экземы и кандидоза кожи и/или слизистых оболочек при сочетанной патологии.

2. Изучить частоту лабораторной верификации дрожжей рода Candida spp. в отделяемом зева, носа, половых органов и кале у больных микробной экземой. Проанализировать их чувствительность к антимикотикам. Оценить в целом микробиотический пейзаж отделяемого зева и носа.

3. Оценить реакции гиперчувствительности немедленного и замедленного типа к аллергенам St. aureus, Str. (3 — hemolythicus и C. albicans у больных микробной экземой, ассоциированной с кандидозом кожи и/или слизистых оболочек и без него. Сопоставить результаты клинического, аллергологического и бактериологического обследования больных микробной экземой.

4. Оценить состояние гуморального иммунитета у больных микробной экземой по уровням специфических IgM и IgG к C. albicans, антигена — маннана (основного белка клеточной стенки дрожжей C. albicans), общего IgE в сыворотке крови специфических IgE — антител к пищевым аллергенам.

5. Разработать тактику ведения больных микробной экземой, ассоциированной с поверхностным кандидозом, и без него с использованием топических антимикотиков (натамицина) и препаратов с сочетанным антибактериальным и антимикотическим действием (бетадин и сертоконазол).

Научная новизна. Дано обоснование кандидоза кожи и/или слизистых оболочек как инфекционному осложнению антибактериальной терапии у больных микробной экземой.

Впервые выявлены особенности клинического течения микробной экземы и поверхностного кандидоза кожи при сочетанной патологии. В микробиотическом пейзаже отделяемого зева и носа у больных микробной экземой при наличии Candida spp. выявлено отличие видового состава флоры. Установлено усиление патогенного действия стафилококков и дрожжей рода Candida spp. при микст — инфекции.

Показано, что колонизация зева и носа одновременно St aureus и C. albicans приводит к более тяжелому течению заболевания и хронизации процесса. На наличие неинвазивного кандидоза у больных микробной экземой, ассоциированной с поверхностным кандидозом, указывает отсутсвие антигена — маннана — основного белка клеточной стенки C. albicans, что является основанием для использования топических антимикотиков.

Практическая значимость. Выявленные особенности клинического течения микробной экземы и поверхностного кандидоза в условиях микст — патологии является основой совершенствования диагностики обоих заболеваний. Изучение видового состава флоры зева и носа, являющихся очагами хронической инфекции у 72% больных, позволило определить тактику их санации в процесс лечения и при диспансерном наблюдении больных.

Использование теста с измерением ГНТ и ГЗТ на аллергены St. aureus, Str. р — hemolythicus и C. albicans может служить объективным маркером, определяющим формирование фазы декомпенсации микробной экземы и прогностическим признаком хронизации данного заболевания.

Рекомендация обязательного использования в схемах традиционной терапии микробной экземы антибактериальных препаратов, способствующих развитию кандидоза кожи и/или слизистых оболочек, требует дополнения протоколов лечения больных микробной экземой антимикотиками, преимущественно топическими.

Личное участие автора в получении результатов. Автор лично выполнил весь объем клинических исследований. Разработал формализованную «Клинико — эпидемиологическую карту для больных микробной экземой». Участвовал в проведении бактериологических, аллергологических и иммунологических исследований. Выполнено формирование базы данных, их статистическая обработка и обобщение полученных результатов.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Микробная экзема и поверхностный кандидоз в условиях микстпатологии имеют особенности клинического течения. Хронизация процесса при микробной экземе обусловлена сопутствующими очагами хронической инфекции (76%), чаще в ЛОР — органах (72%), развитием поверхностного кандидоза (65%), зачастую как осложнения нерациональной антибиотикотерапии (85%).

2. Дрожжи рода Candida spp. выявлены у 65% больных микробной экземой, у всех в зеве, реже — носу (36,5%) и влагалище (32,5%) у женщин. Преобладали C. albicans (92%), резистентные к нистатину (82%) и флуконазолу (38%). Характерной особенностью микробиотического пейзажа зева и носа у больных микробной экземой с кандидозом кожи и слизистых оболочек, являлась ассоциация стафилококка и Candida spp. (85,4% и 77,1% соответственно). Наличие Candida spp. влияет на видовой состав флоры зева и носа. Только при их отсутствии выявлялись стрептококки, другая микробная флора наблюдалась в 2,1 раза чаще.

3. В патогенезе микробной экземы значимая роль отводится сенсибилизации организма к St. aureus, Str. (3 — hemolythicus и C.albicans. При микробной экземе, ассоциированной с поверхностным кандидозом, возрастает частота и размеры ГНТ и снижение частоты и размеров реакции ГЗТ к аллергенам St. aureus и C. albicans, при микробной экземы без него — ко всем аллергенам. Патогенное действие стафилококка и дрожжей рода Candida spp. усиливается при микст — инфекции. Колонизация зева и носа одновременно St. aureus и C. albicans более тяжелое течение заболевания и хронизации процесса.

4. Положительный антительный ответ в виде специфических IgM и IgG к C. albicans (81,2%) с достаточной долей вероятности подтверждает данные бактериологического обследования больных микробной экземой, ассоциированной с поверхностным кандидозом. Отсутствие антигена — маннана является прямым доказательством наличия неинвазивного кандидоза у больных микробной экземой и определяет тактику лечения. Нормальные уровни общего IgE и специфических IgE — антител к наиболее распространенным пищевым аллергенам у больных микробной экземой свидетельствует об отсутствии атопической предрасположенности.

5. Наличие у больных микробной экземы, ассоциированной с Candida spp. неинвазивного кандидоза является обоснованием использования только топических антимикотиков. Включение в традиционных схемы лечения пимафуцина, бетадина и залаина позволило достичь высокого терапевтического эффекта и сохранить его на протяжении 6 месяцев диспансерного наблюдения.

Реализация и внедрение полученных результатов в практику. Результаты научных исследований внедрены в практику работы Главного военного клинического госпиталя им. академика Н. Н. Бурденко, 3 Центрального военного клинического госпиталя им. А. А. Вишневского, Научно — исследовательского института вакцин и сывороток им. И. И. Мечникова.

По материалам диссертации подготовлены мультимедийные презентации «Кандидоз кожи и слизистых оболочек. Проблема и реальность» (80 иллюстраций) и «Особенности течения и лечения микробной экземы, ассоциированной с кандидозом колеи и слизистых оболочек» (78 иллюстраций), которые используются в учебном процессе кафедры дерматовенерологии ГИУВ МО РФ.

Апробация и публикация материалов и методов исследования. Основные результаты работы доложены на Всероссийских конгрессах микологов (М., 2005, 2006), научно — практической конференции по медицинской микологии «Микозы и микоаллергозы» (IX Кашкинские чтения, Санкт — Петербург, 2006), П Всероссийском Конгрессе «Иммунитет и болезни детского возраста: «Органные и системные принципы диагностики и профилактики» [Москва, 2006], Ш научно — практической конференции «Новые аспекты патогенеза, диагностики и терапии в дерматовенерологии, микологии и врачебной косметологии», посвященной памяти профессора М. М. Желтакова [Москва, 2006], научно — практической конференции дерматовенерологов Московского гарнизона и Московского военного округа [Москва, 2006], региональных научно — практических конференциях [г. Ульяновск, 2005; г. Уфа, 2005; г. Брянск, 2006; г. Вологда, 2006].

По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, в том числе 2 статьи в журналах, рецинзируемых ВАК РФ.

Объем и структура диссертации. Текст диссертации изложен на 130 страницах и состоят из введения, обзора литературы, 7 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературных источников [163 отечественных и 87 зарубежных]. Диссертация иллюстрирована 31 таблицами, 16 рисунками.

106 выводы.

1. Микробная экзема и поверхностный кандидоз в условиях микст-патологии имеют особенности течения. Микробная экзема протекает более тяжело. ИОТМЭ достоверно выше, чем при его отсутствии (23,4±7,7 балла против 13,1±4,4), непрерывное течение заболевания преобладает в 2,2 раза (р<0,05), нередки (23,0%) кандидамикиды. Кандидоз колеи и/или слизистых оболочек характеризуется многоочаговостью. Наиболее уязвимы язык, миндалины, влагалище, красная кайма губ, углы рта. Резко преобладала гранулематозная форма кандидозного глоссита (52,0%). Причиной хронизации микробной экземы являются сопутствующие воспалительные заболевания (3Л пациентов), чаще в JIOP-органах (71,6%), и поверхностный кандидоз (2/3). Последний является инфекционным осложнением антибактериальной терапии (85,0%).

2. Дрожжи рода Candida spp. выявлялись у 65,0% больных микробной экземой — у всех в зеве, реже в носу (36,5%) и влагалище у женщин (32,5%). Преобладали C. albicans, резистентные нистатину (82,0%) и флуконазолу (38,0%). Характерной особенностью микробиотического пейзажа зева и носа являлась ассоциация St. aureus с C. albicans (85,4% и 77,1% соответственно). Только при отсутствии Candida spp. выявлены стрептококки, а другая микробная флора — 2,1 раза чаще.

3. У больных микробной экземой имеет место изменение кожной реактивности к St. aureus, Str. P-hemolythicus и C.albicans. При микробной экземе, ассоциированной с поверхностным кандидозом, характерно возрастание частоты и размеров реакции ГНТ и снижение частоты и размеров реакции ГЗТ к аллергенам St. aureus и С. albicans, без кандидоза — ко всем аллергенам. Аллергизирующее действие St. aureus и C. albicans значительно усиливаются в условиях микст-инфекции. Колонизация зева и носа одновременно St. aureus и Candida spp. приводит к более тяжелому течению заболевания и хронизации процесса.

4. Антительный ответ в виде специфических IgM и IgG на C. albicans регистрируется у 81,2% больных микробной экземой, ассоциированной с кан-дидозом кожи и/или слизистых оболочек, что позволяет получить достоверную информацию о колонизации организма указанными дрожжами. Отсутствие антигена-маннана является прямым доказательством наличия неинвазивного кандидоза у больных микробной экземой и определят тактику лечения. Нормальные уровни общего IgE и специфических IgE-антител к наиболее распространенным пищевым аллергенам свидетельствуют об отсутствии атопической предрасположенности.

5. Наличие у больных микробной экземой, ассоциированной с дрожжами Candida spp., неинвазивного кандидоза, указывает на целесообразность применения топических антимикотиков для санации зева, носа и кишечника. Этиотропная терапия с использованием топических антимикотиков — натамицина (пимафуцин в таблетках внутрь), бетадина для полоскания зева и промывания носа и сертаконазола (залаин свечи per vagina и крема на очаги на коже) — позволила достичь терапевтического эффекта через м есяц у 81,3% больных и поддержать его в течение 2 (83,3%) и 6 (93,7%) месяцев. Обоснована целесообразность профилактического лечения поверхностного кандидоза у больных микробной экземой при отрицательных результатах бактериологического обследования.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Предпосылкой совершенствования клинической диагностики микробной экземы, ассоциированной с поверхностным кандидозом коней и слизистых оболочек, являются выявленные особенности течения обоих заболеваний. Для микробной экземы в условиях микст-инфекции типичны крупные очаги поражения, распространенный процесс, непрерывное течение заболевания, несмотря на использование традиционной терапии, наличие очагов хронической инфекции, особенно в ЛОР-органах, кандидамикиды. Поверхностный кандидоз характеризуется многоочаговостью. Наиболее часто проявления имеются на языке, миндалинах, красной кайме губ, в углах рта и во влагалище. Типична гранулематозная форма кандидозного глоссита.

2. Тактика ведения больных микробной экземой, особенно при хроническом течении, требует исследования отделяемого зева и носа на флору и определения чувствительности к антибиотикам и антимикотикам.

3. Схемы традиционной терапии микробной экземы, регламентированные протоколами ведения больных, включают различные группы антибактериальных препаратов. Их применение приводит к развитию поверхностного кандидоза, расцениваемого, как инфекционное осложнение медикаментозной терапии. В связи с этим в протоколы ведения данной группы больных целесообразно включить антимикотики.

4. Показана высокая терапевтическая эффективность топических антимикотиков, обладающих в большинстве случаев и антибактериальным действием. При лабораторно верифицированном кандидозе кожи и слизистых оболочек назначается этиотропная терапия. Пимафуцин по 100 мг 4 раза в сутки после еды 10−14 дней. Полоскание горла и промывание носа раствором бетадина утром и вечером (20 капель на 1/3 стакана воды) 3 недели. При кандидозном вульвовагините свечи залаина 2 раза в сутки 7 дней. На очаги на коже последовательное использование анилиновых красителей или бетадина (2−3 дня), крема пимафукорт (5−7 дней) и крема зал айн (до полного разрешения высыпаний плюс 7 дней).

5. Использование теста с измерением ГНТ и ГЗТ на аллергены St. aureus, Str. P-hemolythicus и С. albicans может служить объективным маркером, определяющим формирование фазы декомпенсации микробной экземе и прогностическим признаком хронизации данного заболевания. Для микробной экземы, ассоциированной с поверхностным кандидозом, характерно возрастание частоты и размеров реакции ГНТ и снижение частоты и размеров реакции ГЗТ к аллергенам St. aureus и С. albicans, без кандидоза — ко всем аллергенам.