Введение. 
Туберкулез костей и суставов

Костно-суставной туберкулез служит местным проявлением общей туберкулезной инфекции организма. По отношению к общему числу туберкулезных заболеваний костнотуберкулезные поражения составляют 3,4%. До 1962 г. больные костно-суставным туберкулезом были основным контингентом среди больных внелегочными формами туберкулеза. По мере лучшей организации выявления отдельных локализаций туберкулезного процесса заболеваемость костно-суставным туберкулезом стоит на втором месте после туберкулеза мочеполовых органов, составляя 19,4% среди заболеваний внелегочным туберкулезом, из них 2/3 — больные с активным костно-суставным туберкулезом и 1/3 — с неактивным.

Костно-суставной туберкулез наблюдается в настоящее время в основном среди взрослых, нередко — лиц пожилого возраста. Наиболее частой локализацией костнотуберкулезного процесса остается позвоночник (35−40%), затем тазобедренный и коленный суставы (40%). Локализация процесса в прочих костях и суставах составляет 20%.

До применения вакцинации БЦЖ, антибиотиков и химиопрепаратов процент больных с множественными формами костнотуберкулезных поражений достигал 30. В настоящее время процент этих форм заболевания снизился до 10−12, что заставляет в каждом отдельном случае множественных поражений предполагать другую этиологию процесса (инфектартрит и др.). Сочетание костно-суставного туберкулеза с активным легочным процессом не превышает 3%.

Туберкулезный процесс в кости возникает в момент рассеивания туберкулезной инфекции в организме по кровеносным и лимфатическим сосудам. Развитию костнотуберкулезного процесса на месте оседания микобактерий в красном костном мозге способствуют высокая вирулентность микобактерий, массивность инфекций, ослабление макроорганизма интеркуррентными заболеваниями (корь, коклюш и др.), психической травмой, тяжелые бытовые условия. Большое значение имеет контакт с больными туберкулезом, особенно длительный. Роль травмы определена как выявляющая скрыто текущий туберкулезный процесс и обостряющая затихший.

Оседание микобактерий туберкулеза в миелоидном веществе костного мозга приводит к развитию перифокального воспаления с реактивным разрастанием неспецифической грануляционной ткани, в которой в дальнейшем образуются лимфоидные узелки и туберкулезные бугорки. При благоприятных условиях защиты со стороны организма реактивное воспаление проявляется умеренно; грануляционная ткань превращается в фиброзную, пронизывающую туберкулезные бугорки, образуется рубец, а иногда даже полностью восстанавливается костная структура. При неблагоприятных условиях грануляционная ткань разрастается, разрушает кость (путем лакунарного ее рассасывания) и в то же время подвергается некрозу с творожистым перерождением в центре. В кости образуется так называемый первичный очаг, или первичный туберкулезный остит. Творожистый некроз долгое время остается без изменения или расплавляется, образуя туберкулезный абсцесс.

Первичный туберкулезный остит локализуется преимущественно в губчатой ткани, богатой миелоидным костным мозгом и сосудами. Дальнейшее распространение процесса и переход его на сустав совершаются постепенно. Чем ближе очаг расположен к кортикальному слою кости, тем быстрее возможен переход его на сустав. Костные очаги, возникающие в эпиметафизарных отделах, долгое время остаются нераспознанными. Они могут распространиться в сторону кортикального слоя кости и вскрыться в сустав или (в благоприятных случаях) выше прикрепления сумки сустава. Очаги, расположенные в метадиафизарном отделе длинных трубчатых костей, в большинстве случаев остаются изолированными. По мере роста кости они отходят от ростковой зоны, и в них в конце концов восстанавливается нормальная костная структура.

При поражении позвоночника у детей первичный туберкулезный остит локализуется в центре тела позвонка, значительно реже в дужках, суставных, поперечных и остистых отростках, в которых превалирует компактный слой. При разрушении тела позвонка туберкулезная гранулема распространяется на окружающие мягкие ткани, в процесс вовлекаются соседние позвонки, образуется туберкулезный абсцесс. Распространение туберкулезного поражения в телах позвонков приводит к деформации позвоночника, его кифотическому искривлению, что особенно характерно для детского возраста. У взрослых ввиду плотности костно-трабекулярной сети кифоз не достигает больших размеров, туберкулезный процесс распространяется поверхностно, захватывая более обширные участки позвоночника.

При поражении плечевого и тазо-бедренного суставов встречается особая форма туберкулезного процесса — сухая костоеда, которая характеризуется отсутствием некроза и абсцесса. Рассасывание костной ткани происходит посредством грануляций.

Поражение сумки сустава как начальная форма процесса встречается очень редко. Как правило, сумка сустава поражается вторично в результате перехода процесса с кости. Развитие костнотуберкулезного процесса зависит от возраста больного в момент заболевания. У детей раннего возраста наблюдается ярко выраженное перифокальное воспаление с преимущественной локализацией процесса в диафизах трубчатых костей, что сопровождается реакцией надкостницы. После трехлетнего возраста течение болезни менее острое. Туберкулезный процесс сосредоточивается главным образом в крупных суставах и позвоночнике. У подростков костнотуберкулезный процесс протекает со значительной туберкулезной интоксикацией. Ему нередко сопутствуют активные туберкулезные изменения в интраторакальных органах.

После окончания периода роста у взрослых сосудистая сеть становится беднее, исчезает ростковый хрящ, истончается суставной хрящ, который служит в детском возрасте прочным барьером, препятствующим распространению процесса, утолщается трабекулярная сеть. Поэтому процесс у взрослых распространяется поверхностно, но захватывает более обширную часть кости. Восстановительный процесс у взрослых замедлен и протекает со значительно менее благоприятным исходом, чем в детском возрасте.