Состояние минеральной плотности костной ткани у больных рассеянным склерозом

Рассеянный склероз (PC) — это воспалительное заболевание центральной нервной системы, приводящее к ранней прогрессирующей нетрудоспособности преимущественно лиц молодого возраста. Среди демиелинизирующих заболеваний PC встречается наиболее часто (Гусев Е.И. и соавт., 1997; Завалишин И. А. и соавт., 2000). С 90-х годов стали накапливаться данные о наличии новых тенденций в современной эпидемиологии PC, при этом большинство исследователей отмечают увеличение частоты встречаемости демиелинизирующих заболеваний, особенно PC. По результатам ряда исследований можно отметить увеличение до 7−10% доли больных с достоверным PC, когда первые симптомы заболевания манифестировали до 16 лет (Bulman D.E., 1992; Compston А., 1994; Granieri Е., 1995; Kurtzke J.F., 1995; Завалишин И. А., 2000; Бойко А. Н., 2001; Гусев Е. И. и соавт., 2003). В качестве основных причин последних тенденций могут выступать как истинное увеличение заболеваемости, так и медико-социальные факторы, такие как увеличение средней продолжительности жизни больных из-за повышения возможностей патогенетического лечения, улучшение качества диагностики и постановка диагноза на самых ранних стадиях заболевания, а также принятие стандартизованных методов проведения описательных эпидемиологических исследований, которые способствуют точному и систематическому сбору информации.

Общепринятым считается мнение, что PC является мультифакторным заболеванием, в развитии которого важную роль играют внешнее воздействие (например, вирусная инфекция), наследственная предрасположенность, а также неизвестные пока географические факторы (Kurtzke J.F., 1993; Гусев Е. И., 2004), В последнее время все большее внимание уделяется участию единой нейроиммунологической системы в генезе аутоиммунных заболеваний (Демина T.Jl., 1992; Гусев Е. И. и соавт., 1995; Xiao В.G., 1998). Патогенез PC складывается из комплекса иммунопатологических и патохимических реакций. Наиболее значимыми из них считаются: активация клона миелин-специфичных Т-клеток, миграция активированных Т-лимфоцитов через гемато-энцефалический барьер (ГЭБ), повышенная продукция Thl-хелперами провоспалительных цитокинов, экспрессия молекул адгезии и главного комплекса гистосовместимости (HLAсистемы) второго класса микроглией мозга и эндотелием ГЭБ, активация макрофагов и продукция антител к антигенам миелина, активация протеолитических ферментов, синтетазы N0 с повышением продукции N0 и других субстанций, токсичных для миелина и нервных волокон (Warren I.S. et al., 1990; Cannella B., Raine C.S., 1995; Беляева И. А., 2000; Завалишин И. А. и соавт., 2000). На выраженность иммуновоспалительных реакций влияют: проницаемость ГЭБ, особенности иммунорегуляторных систем индивидуума (нейроиммуноэндокринные, в том числе метаболизм витамина D), связанные с индивидуальными иммуногенетическими особенностями пациента.

Большое значение в развитии демиелинизирующих заболеваний придается реакции глии, которая проявляется гибелью олигодендроцитов не только в области бляшки, но и в неизмененном белом веществе (Mews I. et al., 1998; De Stefano et al, 1999; Завалишин И. А. и соавт., 2000; Гусев Е. И. и соавт., 2001; Lassman Н. et al., 2002;).

В большинстве случаев PC имеет типичное ремиттирующее течение с обострениями. Со временем заболевание переходит в фазу вторичного прогрессирования, когда неврологический дефицит неуклонно нарастает, однако обострения могут сохраняться. Лишь в 10−15% случаев PC заболевание неуклонно прогрессирует с самого начала болезни. Более половины больных уже через 10 лет болезни имеют трудности в выполнении профессиональных обязанностей, через 15 лет — более 50% испытывают трудности в самостоятельном передвижении, а через 20 лет — проблемы в самообслуживании.

Лечение в активной стадии заболевания направлено на уменьшение продолжительности обострения и выраженности неврологических симптомов. Для лечения обострений традиционно применяются кортикостероидные гормоны, изучение эффективности которых при PC проводилось более 10 лет назад (Troiano R. et al., 1987; Beer S. et al., 1991; Kupersmith M.J. et al., 1994). Иммуносупрессивное, противовоспалительное и противоотечное действие стероидов способствует регрессу аутоиммуновоспалительных изменений в мозге и снижению проницаемости ГЭБ. Ремиттирующий характер течения заболевания обуславливает необходимость проведения многократных курсов стероидной терапии у больных PC. Известно, что длительное применение кортикостероидов ведет к развитию стероидного остеопороза (ОП).

Остеопороз относят сегодня к ведущим заболеваниям человека, таким как рак, инфаркт миокарда, инсульт, внезапная смерть. Это связано не только с его высокой распространенностью, но и с тяжестью исхода — возникновением переломов. Самое серьезное осложнение ОП — перелом проксимального отдела бедра, с которым связаны самые большие показатели смертности, инвалидности и медицинской стоимости. Показатели смертности после первого года составляют от 12 до 40%, особенно высока смертность в течение первых 6 месяцев после перелома, которая на 5−20% выше по сравнению с лицами того же возраста без переломов (Беневоленская Л.И., 2004).

Начиная с 80-х годов, стали накапливаться сведения о том, что у пациентов с PC с параплегией и нарушениями чувствительности возникают переломы бедренной кости (Cocksedge S., 1984). Состояние костной ткани при PC изучено недостаточно. Изучение влияния курсов стероидной терапии на состояние костной ткани, причин и механизмов возникновения переломов костей, а также особенностей клинического проявления остеопороза у данной категории больных проводилось в ограниченном числе исследований (Stenager Е. et al., 1991; Troiano R. et al., 1992; Formica C. et al., 1997; Cosman F. et al., 1998). Прогрессирующее ограничение физической активности, нарушения координации с частыми падениями, сопутствующая лекарственная терапия и, возможно, генетически детерминированные особенности функционирования D-эндокринной системы диктуют необходимость исследования состояния костной системы у больных с PC, а также выделения групп больных с повышенным риском переломов костей. Все это обуславливает актуальность темы данного исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Изучить состояние костной ткани и влияние кортикостероидной терапии на минеральную плотность кости у больных рассеянным склерозом в зависимости от возраста, активности болезни, длительности заболевания и разной степени инвалидизации.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Провести исследование состояния костной ткани у больных рассеянным склерозом с различными клиническими характеристиками болезни.

2. Изучить влияние активности болезни, длительности заболевания и степени инвалидизации на состояние минеральной плотности костной ткани.

3. Изучить влияние курсов кортикостероидной терапии на состояние минеральной плотности костной ткани у больных, получавших патогенетическую терапию.

4. На основании полученных данных выявить группу риска развития остеопороза среди больных рассеянным склерозом, наметить пути и методы коррекции.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Комплексное клинико-денситометрическое обследование пациентов с PC показало, что более 60% обследованных больных имеют низкие значения минеральной плотности костной ткани (по критерию ВОЗ — остеопения) в поясничном отделе позвоночника и/или в шейке бедра. В результате проведенного анализа было показано, что наиболее значимым фактором, влияющим на минеральную плотность, является уровень инвалидизации пациента. Установленная связь носит обратную корреляционную зависимость.

Анализ связи клинических симптомов болезни с минеральной плотностью костной ткани у больных PC установил, что прогностически неблагоприятными являются двигательные расстройства, обусловленные сочетанием умеренной мозжечковой и пирамидной недостаточности с нарушениями равновесия при ходьбе. Установлено, что активность течения заболевания и длительность болезни не влияют на костную массу у больных PC.

Выявлено, что на минеральную плотность в шейке бедра достоверно влияет весовая нагрузка, оказываемая на опорно-двигательный аппарат при поддержании вертикальной позы. У пациентов с высоким уровнем инвалидизации снижение МПКТ в шейке бедра вероятно связано с изменением вектора силы тяжести относительно вертикальной оси тела и снижением динамической силовой нагрузки на бедренную кость. Установлено, что у больных PC потеря костной массы в шейке бедра начинается раньше, чем в поясничном отделе позвоночника.

Впервые в работе показано, что многократные курсы глюкокортикостероидной терапии в интермиттирующем режиме в пульс-дозах не оказывают стойкого супрессорного эффекта на костную массу у больных рассеянным склерозом и не вызывают ее стойкого снижения.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ.

Проведенные исследования позволили установить, что пациенты с PC относятся к группе риска развития остеопороза. В работе доказано, что среди механизмов, лежащих в основе остеопенического синдрома при PC, можно отметить прогрессирующее ограничение физической активности, связанное с постепенным нарастанием инвалидизации больного. Двигательные расстройства, обусловленные мозжечковым и/или пирамидным синдромами, низкая масса тела и уровень инвалидизации по шкале EDSS 4,0 и более балла являются прогностически неблагоприятными факторами, ассоциирующимися с потерей минеральной плотности в поясничном отделе позвоночника и в шейке бедра. Пациенты с установленными факторами риска развития ОП нуждаются в динамическом денситометрическом обследовании и ранней профилактике ОП.

Установлено, что интермиттирующий характер кортикостероидной терапии в пульс-дозах, применяемой традиционно для лечения обострений PC, не вызывает снижения костной массы у больных PC. Куммулятивная доза метилпреднизолона менее 10 ООО мг, полученная пациентом в режиме пульс-терапии, не приводит к потере костной массы у больных PC. Более высокие дозы стероидов способствуют ее снижению, однако, эта связь не носит линейной зависимости.

ВЫВОДЫ.

1. Комплексное клинико-денситометрическое обследование больных PC выявило взаимосвязь показателей неврологического статуса и минеральной плотности костной ткани в поясничном отделе позвоночника и в шейке бедра. У 61% обследованных больных PC, в клинической картине заболевания которых преобладали двигательные нарушения, выявлены низкие значения минеральной плотности костной ткани в поясничном отделе позвоночника и/или в шейке бедра.

2. В структуре двигательных нарушений у больных PC наиболее значимыми клиническими симптомами для развития остеопороза являются туловищная атаксия независимо от наличия или отсутствия атаксии конечностей, а также умеренные или выраженные пирамидные расстройства в обеих нижних конечностях, ведущие к значительному ограничению двигательной активности, поддержания вертикальной позы и способности к самостоятельному передвижению больного.

3. Больные PC составляют группу риска развития остеопороза. Двигательные расстройства, обусловленные мозжечковым и/или пирамидным синдромами, низкая масса тела и уровень инвалидизации по шкале EDSS 4,0 и более балла являются прогностически неблагоприятными факторами, ассоциирующимися с потерей минеральной плотности в поясничном отделе позвоночника и в шейке бедра у больных рассеянным склерозом. Значение минеральной плотности костной ткани обратно пропорционально уровню инвалидизации по шкале EDSS. Длительность заболевания, возраст начала болезни, тип течения, частота обострений в год и темпы прогрессирования болезни не влияют на состояние костной массы у больных PC.

4, Снижение костной массы в шейке бедра у больных PC развивается при более низком уровне инвалидизации и начинается раньше, чем в поясничном отделе позвоночника. Масса тела больного достоверно влияет на минеральную плотность в шейке бедра, связь между указанными параметрами носит статистически значимую прямую линейную зависимость.

5. Интермиттирующий режим глюкортикостероидной терапии, применяемый при лечении обострений PC, не оказывает стойкого супрессорного эффекта на костную массу у больных рассеянным склерозом. Между минеральной плотностью костной ткани в исследованных областях скелета и куммулятивной дозой стероидов имеется функциональная связь. Куммулятивная доза менее 10 ООО мг, полученная пациентом в режиме пульс-терапии, не приводит к потере костной массы у больных PC. Более высокие дозы стероидов способствуют ее снижению, однако, эта связь не носит линейной зависимости. Вид кортикостероидного препарата и способ его введения не влияют на степень снижения костной массы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Рекомендуется пациентам с умеренно-выраженными двигательными расстройствами, обусловленными сочетанием мозжечково-пирамидной симптоматики, нарушением равновесия при ходьбе, уровнем инвалидизации 4,0 балла и более по шкале EDSS и низкой массой тела проводить денситометрическое обследование поясничного отдела позвоночника и шейки бедра.

2. При объективизации снижения костной массы в исследуемых областях скелета и наличии тенденции к быстрому нарастанию уровня инвалидизации проводить динамическое денситометрическое обследование 1 раз в год.

3. Пациентам с уровнем инвалидизации более 6,5 баллов целесообразно назначать профилактическое лечение, включающее диету, богатую кальцием или прием кальцийсодержащих препаратов, лечебную гимнастику, использование приспособлений, позволяющих поддерживать вертикальную позу, выполнение простых физических нагрузок.

4. Пациентам, с нарастающим парезом конечностей или мозжечковой атаксией, приводящих к выраженным затруднениям при ходьбе, стремиться как можно дольше сохранять вертикальную позу, используя трость или помощь другого человека при ходьбе, и не торопиться пользоваться инвалидным креслом. Пациенты, утратившие способность к самостоятельной ходьбе должны стремиться большую часть времени проводить сидя.

5. В период проведения кортикостероидной терапии целесообразно назначать препараты кальция, поскольку потребление его с пищей снижено у больных PC.

6. Для стимуляции эндогенного синтеза витамина D рекомендуется ежедневное пребывание на солнце не более 30 минут, при этом достаточной является экспозиция кистей рук и лица.