Содержание работы. 
Фундаментальные основы профилактики социально опасных заболеваний в субъекте Российской Федерации

Введение

содержит обоснование актуальности темы, определение цели и задач исследования, его научной новизны и научно-практической значимости, основные положения, выносимые на защиту.

Первая глава посвящена анализу отечественных и зарубежных публикаций по теме исследования. При этом рассматривались как исторические работы отечественных авторов (Н.А. Семашко, З. П. Соловьев, Е. И. Марциновский и др.), так и работы современных авторов, изучающих конкретные заболевания по туберкулезу (Третьяков Г. Б, Антонова Н. В (2007)), ВИЧ-инфекции (Покровский В.В., (1990), Ставропольская Л. В. (2008)), гепатиту (Фролова Е.Я. (2005), Rusk J., (1999)) и др. Оценивая вклад этих работ, можно видеть, что постоянное внимание системы здравоохранения и ее работников к социально-экономическим условиям жизни населения привлекало внимание к государственной ответственности за эти факторы. Это важный социальный ракурс изучаемой проблемы. Участие России в международных проектах профилактики неинфекционных болезней, отдельных социально опасных заболеваний, опыт других стран позволяют системе здравоохранения России более успешно внедрять стандарты мировой практики в области профилактики и укрепления здоровья.

Проведенный анализ литературы позволяет высоко оценить проделанную работу в этом направлении. Вместе с тем, проблема разработки фундаментальных основ профилактики социально опасных заболеваний остается исключительно значимой и свидетельствует об актуальности проводимого исследования.

Во второй главе рассмотрены основные понятия, используемые в диссертации, методологическая основа и конкретные методы проведения комплексного социально-гигиенического исследования на различных этапах работы.

Используемые понятия и термины приводятся в соответствии с их трактовкой в БМЭ, «Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан», справочнике «Терминология по общественному здоровью и здравоохранению», подготовленном в Национальном НИИ общественного здоровья РАМН, «Глоссарии терминов», подготовленном ВОЗ, используемых в серии «Здоровье для всех», ряде других справочников, содержащих понятийный аппарат.

Постановлением Правительства Российской Федерации от 01.12.2004 г. № 715 утвержден перечень социально значимых заболеваний и перечень заболеваний, представляющих опасность для окружающих. (Собрание законодательства РФ, 06.12.2004, № 49, ст.4916).

В главе раскрыто, что социально опасные заболевания или заболевания, представляющие опасность для окружающих — группа болезней инфекционной этиологии, возникновение которых связано со способностью патогенных микроорганизмов преодолевать сопротивляемость организма и через определенный инкубационный период проявлять токсическое действие, особенно при наличии неблагоприятных условий жизни, окружающей среды и состояния здоровья человека. Они представляют эпидемиологическую угрозу для общества из-за возможности широкой передачи инфекции через воздушно-капельные, орально-фекальные, кровяные, половые, плацентарные и другие входные пути; характеризуются трудностью излечения, стойкими жизненными ограничениями и неблагоприятным прогнозом для жизни заболевшего человека при отдельных заболеваниях, и ввиду массовости случаев представляют социальную, экономическую и психологическую опасность для общества.

Согласно вышеуказанному постановлению Правительства РФ, к социально опасным заболеваниям относятся: болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), вирусные лихорадки, передаваемые членистоногими и вирусные геморрагические лихорадки, гельминтозы, гепатит В, С, дифтерия, инфекции, передающиеся преимущественно половым путем (ИППП), лепра, малярия, педикулез, чесотка и другие инфестации, сап и мелоидоз, сибирская язва, туберкулез, холера, чума.

По нашему мнению, термины «заболеваний, представляющих опасность для окружающих» и «социально опасные заболевания» идентичны, но вопрос о том, какие конкретно заболевания отнести к социально опасным, до сих пор остается дискутируемым.

В концептуальном плане методика исследования основывается на комплексе основополагающих положений. Фундаментальные основы профилактики рассматриваются нами с учетом концептуальных и организационных аспектов изучаемой проблемы. Подходы, учитывающие общенаучные методы познания социально-экономических, экологических, здравоохраненческих, поведенческих и других процессов, связанных с профилактикой социально опасных заболеваний, характеризуют методологию нашего исследования и определяют использование конкретных методов исторического, социологического, статистического анализа (рисунок 1).

Рабочая гипотеза нашего исследования основана на значении основных компонентов, к которым мы относим социальные факторы, профилактическую направленность в работе учреждений здравоохранения, заинтересованность врача в профилактической работе, здравоохранное поведение человека, в том числе здорового человека в профилактике социально опасных заболеваний. Все эти составляющие подвержены колебаниям, подчас резким изменениям. Можно видеть и противоречия в их соотношении, проявлении. Знание их состояния в обществе на определенном этапе общественного развития — необходимое условие для управления состоянием профилактической работы. Это положение является фундаментальной основой для профилактики социально опасных заболеваний.

Программа исследования.

Объект исследования: социально опасные заболевания.

Предмет исследования: организация профилактики социально опасных заболеваний в субъекте Российской Федерации.

Единица наблюдения: врач амбулаторно — поликлинического учреждения, врач специализированного диспансера, пациент, нормативно — правовой документ.

Базами исследования явились АПУ Мытищинского, Ногинского и Орехово-Зуевского районов Московской области. На основе информации, содержащейся в официальных документах и статистических отчетах, а также специально разработанной нами схеме были проанализированы состояние здоровья населения в этих районах, деятельность лечебно — профилактических учреждений, в том числе диспансеры, амбулаторно — поликлинические учреждения, обслуживающих взрослого населения районов. Схема включала 15 таблиц с 220 показателями работы базовых АПУ: характеристика района обслуживания (радиус обслуживания, количество врачебных участков, численность и возрастно-половой состав обслуживаемого населения, наличие производственных предприятий и др.); кадровый состав учреждения (численность врачей по специальностям, укомплектованность врачами и средними медицинскими работниками (всего и по специальностям), коэффициент совместительства (всего и по специальностям); выполнение плана посещений (всего и по специальностям); среднее число посещений на 1 жителя; структура посещений (всего и по специальностям); распределение посещений поликлиники по виду обращения (по заболеваниям и профилактическое); объем помощи на дому (удельный вес посещений на дому, соотношение посещений на дому и в поликлинике, структура посещений на дому, среднее число посещений на дому на одного жителя); проведение профилактической работы и ее результаты (выполнение плана охвата осмотрами, охват целевыми осмотрами на отдельное заболевание, частота применения при целевых осмотрах рентгена (флюорография и т. д.), частота выявления заболевания); диспансерное наблюдение за больными (состав больных, находящихся на диспансерном учете на конец отчетного года, по заболеваниям, среднее число больных, состоящих на диспансерном учёте на участке, полнота охвата больных диспансерным наблюдением, удельный вес вновь взятых на диспансерный учет, доля лиц, не наблюдавшихся в течение года, структура снятых с диспансерного наблюдения (доля лиц, снятых с учета в связи с излечением и со смертью), частота перехода из одной группы в другую в связи с изменением состояния здоровья, частота обострения заболеваний, частота госпитализации и др.). Всего по схеме проанализировано 396 тысяч единиц наблюдения.

Использование разработанных нами схемы, учетные и отчетные формы лечебно — профилактических учреждений (№ 025/2у; № 025/12у; № 030/у; № 038/у-02; № 12; № 30; № 12-Д; № 70 и др.) позволило провести анализ деятельности всех АПУ вышеуказанных районов. Была проанализирована деятельность 24 АПУ (8 самостоятельных АПУ Мытищинского района, 8 самостоятельных АПУ Орехово-Зуевского района и 8 АПУ Ногинского района, входящих в состав ЦРБ), 30 отделений и 5 центров медицинской профилактики Московской области. Подробно анализировались тенденции в состоянии здоровья и тенденции распространенности социально опасных заболеваний в динамике за 10 лет. Методика работы предусматривала также изучение и анализ содержания профилактической работы в работе участкового врача; врача общей практики (семейного врача); центре, отделениях (кабинетах) профилактики; в областных профилактических программах и др. Эта работа проводилась непосредственно на названных базах исследования и в центрах, отделениях (кабинетах) профилактики Московской области. Проводилось изучение законодательной базы по профилактике заболеваний, целевых профилактических программ по изучаемой проблеме.

Составной часть работы явилось проведение социологического исследования среди участковых врачей ЛПУ пациентов ЛПУ на базах исследования, а также непосредственно в диспансерах и центрах по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями, где наблюдаются пациенты с социально опасными заболеваниями. Автором были подготовлены «Анкета врача», «Анкета пациента», «Карта эксперта». Проводился опрос экспертов. С учетом существующих подходов к формированию выборочной совокупности исследование было проведено среди 1000 пациентов, 500 врачей и 60 экспертов.

Определяя «нишу» исследования, мы выделили основную сердцевину нашей работы в выработке стратегии профилактики как «триаду»: общество — здравоохранение — пациент. Исходной и важнейшей предпосылкой является признание жизни человека как основной ценности. Совокупность данных исследования и имеющихся представлений по этой проблеме была положена в основу разработки концепции и стратегии работы по профилактике социально опасных заболеваний.

Проведение работы осуществлялось по этапам.

• § 1-ый этап (2006 — 2007 гг.) — изучение состояния проблемы по данным литературы, формирование цели и задач исследования, разработка теоретического обоснования и методов исследования, изучение, адаптация и применение в работе понятийного аппарата исследования, разработка «Анкеты врача», «Анкеты пациента», «Карты эксперта» с проведением пилотного исследования; изучение законодательства по профилактике социально опасных заболеваний.
• § 2-ой этап (2007 — 2008 гг.) — проведение социологического исследования среди врачей и пациентов, работа с экспертами по заполнению «Карты эксперта». Осуществлялось проведение исследования, включая сбор данных о показателях здоровья населения МО и распространенности социально опасных заболеваний за десятилетний период; данных о работе специализированных диспансеров, отделений (кабинетов) профилактики, программах по предупреждению социально опасных заболеваний.
• § 3-ий этап (2008 — 2009 гг.) — статистическая и аналитическая обработка данных исследования с использованием персонального компьютера на основе специально разработанной программы обработки данных (Microsoft Office Excel, SPSS-11,0). На данном этапе осуществлялся анализ — синтез полученных материалов исследования, разработка концепции и стратегии работы по профилактике социально опасных заболеваний. Проводилась этапная подготовка публикаций и сообщений по результатам исследования. Инструментарий обработки полученных материалов основан на использовании специальных статистических программ. В процессе исследования тех или иных поставленных задач проводилась работа по внедрению основных положений и выводов диссертационной работы в практику здравоохранения.

В третьей главе диссертации дана характеристика основных тенденций в состоянии здоровья населения и развитии здравоохранения в Московской области. Выявлено, что Московская область находится по многим показателям в достаточно благоприятной ситуации. По объему валового регионального продукта область занимает третье место в стране, среднедушевые доходы населения значительно выше, чем в среднем по стране. Вместе с тем, по уровню естественной убыли Московская область занимает 4-е место среди субъектов Центрального Федерального округа Российской Федерации. Несмотря на то, что в области с 2000 г. отмечается рост рождаемости, а с 2003 г. — сокращение общей смертности, рост численности населения области связан с положительным миграционным приростом.

Основной причиной смерти населения в Московской области остаются болезни системы кровообращения, они составляют почти 60%. 2-е место занимают новообразования (14,7%), травмы и отравления — 3-е место (12,3%). Болезни органов пищеварения — 4-е место (4,2%). Среди всех погибших люди трудоспособного возраста составляют более 35%. На фоне продолжающегося роста смертности в трудоспособных возрастах сохраняется неблагоприятный прогноз продолжительности жизни.

Общая заболеваемость всего населения по обращаемости в амбулаторно-поликлинические учреждения по материалам государственной статистики в 2007 г. составила 1153,7 на 1000 человек населения, что на 12,2% больше, чем в 1998 году. Среди отдельных классов болезней первое ранговое место по уровню заболеваемости всего населения занимают болезни органов дыхания — 356,9 на 1000 населения, второе — болезни системы кровообращения — 139,9 на 1000 населения, третье место заняли болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани — 72,4 на 1000 населения.

Исследование показало, что по социально опасным заболеваниям наиболее неблагоприятная ситуация сложилась с распространностью ВИЧ-инфекции. Всего в области зарегистрировано более 25 тысяч пораженных этой инфекцией. За анализируемые 10 лет пораженность ВИЧ инфекцией на 100 тысяч населения области выросла в 82 раза.

Динамика заболеваемости основными инфекциями, передающимися половым путем с 1998 по 2007 года имела разнонаправленные тенденции. В структуре заболеваемости сифилисом по клиническим формам возрос удельный вес скрытых ранних (с 55,7% до 60,8%) и поздних форм (с 4,0% до 7,9%). Одновременно снизился удельный вес заразных форм (с 40,5% до 31,4%), что более характерно для периода снижения заболеваемости. За рассматриваемый период заболеваемость гонореей снизилась в 1,9 раза.

Продолжается снижение заболеваемости острыми вирусными гепатитами В и С во всех группах населения. В 2007 г. по сравнению с 1998 г. заболеваемость гепатитом В снизилась в 5 раз и составила 7,79 на 100 тыс. взрослого населения.

Отмечено, что при некоторых тенденциях снижения общей заболеваемости туберкулезом в области за последние 10 лет (заболеваемость снизилась на 16%), первичная заболеваемость выросла на 25,5% и в 2007 г. составила 59,0 случая на 100 тысяч населения (по Российской Федерации в 2006 г. 82,4 случая). Остается высоким показатель смертности. Наметился рост заболеваемости туберкулезом среди детского населения. Показатели заболеваемости детей 1−3 и 4−6 лет за последние 10 лет увеличились в 4,3 и 1,9 раза, соответственно. В 2007 г. отмечено снижение заболеваемости дифтерией в 2 раза, показатель заболеваемости составил 0,15 против 0,3 на 100 тыс. населения в 2006 г. Сохраняется актуальность проблемы заболеваемости педикулезом, чесоткой и другими инфестациями.

На этом фоне важно состояние системы здравоохранения области. Число амбулаторно-поликлинических учреждений в области уменьшилось на 47,7% - с 283 в 1998 г. до 135 в 2007 г., при этом плановая мощность сократилась незначительно — всего на 1,5% или на 2251 посещений в смену (с 153 762 в 1998 г. до 151 511 в 2007 г.). Укомплектованность врачами и средним медперсоналом составляет соответственно 91,9% и 94,9%. Коэффициент совместительства и по врачебным должностям и по средним медицинским работникам составляет 1,5%. В 2007 году показатель обеспеченности населения участковыми терапевтами по области составил 3,01 на 10 тыс. взрослого населения.

Можно видеть, что в состоянии здоровья и развитии здравоохранения Московской области есть определенные достижения и проблемы. Проблемы носят особенно выраженный характер в высоком уровне распространенности социально опасных заболеваний, и, прежде всего, ВИЧ-инфекции, туберкулеза, хронических вирусных гепатитов В и С, что определяет необходимость целенаправленной работы по предупреждению их распространения.

Четвертая глава посвящена анализу организации и содержания работы по профилактике социально опасных заболеваний в Московской области. В первом разделе этой главы рассматривается правовое регулирование мер по предупреждению распространения социально опасных заболеваний в Российской Федерации. В работе показано, что с начала 90-х годов в стране проведена большая работа по подготовке и принятию ряда федеральных законов, непосредственно регулирующих вопросы, связанные с социально опасными заболеваниями. В их числе законы: «О санитарно — эпидемиологическом благополучии населения», «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан», «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)», «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней», «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации» и др. Рассмотрена сущность принятых законов, содержащиеся в них права и обязанности больных, отражение в законах вопросов профилактики заболеваний, меры по регулированию отношений больных социально опасными заболеваниями с обществом и др.

Рассмотренные выше направления показывают, что ведется большая работа. В то же время, вопрос о повышении роли закона в профилактике социально опасных заболеваний остается актуальным. Для повышения действенности законов на этапе разработки закона и при его реализации необходимы направленные действия.

Пути повышения эффективности правового регулирования в области профилактики заболеваний Второй раздел главы посвящен анализу содержания и объема профилактической работы по диспансеризации населения с социально опасными заболеваниями в амбулаторно-поликлинических учреждениях и в деятельности врача общей практики (семейного врача). На основе разработанных нами форм была проведена работа по анализу профилактической деятельности 24 АПУ 3-х муниципальных районов Московской области. Профилактическая работа в АПУ изученных районов включает в себя работу по предупреждению и снижению заболеваемости; раннему выявлению больных; диспансеризации пациентов.

Выявлено, что основную профилактическую работу с населением в АПУ выполняют участковые врачи, но при необходимости к проведению диспансеризации привлекаются врачи — узкие специалисты. Недостаточное информационное и организационное обеспечение участковых врачей, несоответствие этого обеспечения объему работы и особенно задаче динамического наблюдения пациентов являются основными причинами неэффективной диспансеризации населения. Низкая осведомленность населения о возможностях профилактики еще более усугубляет эту ситуацию. План охвата профилактическими осмотрами выполняется, по отчетным данным, от 23,5 до 100%. Охват целевыми осмотрами на отдельные заболевания (туберкулез, ВИЧ-инфекция, онкологические заболевания, сахарный диабет и др.) достигает 56 — 100%. Частота применения при целевых осмотрах рентгена колеблется от 50−75% до 100%.

Вместе с тем, при несомненно благополучных показателях отчетности, частота выявления заболеваний составляет 0,03−0,05%. Современная организация лечебнодиагностического процесса в амбулаторно-поликлинических учреждениях делает практически недостижимым такой объем работы, при котором пациент мог бы получить от врача необходимые научно-обоснованные рекомендации по сохранению и укреплению здоровья. Вопросами профилактики инфекционных заболеваний и в том числе социально опасных болезней занимается также инфекционист АПУ, но не во всех анализируемых АПУ предусмотрен штат врача-инфекциониста.

Анализ работы врачей общей практики базовой территории показал, что чрезвычайно не популярен у врачей общей практики активный патронаж прикрепленных семей.

Ни в одном из официальных документов, составляющих нормативно — правовую базу деятельности врача общей практики, не регламентируются их деятельность в области первичной профилактики заболеваний, в том числе и социально опасных, кроме общих указаний о необходимости проведения санитарно-просветительной работы среди населения и пропаганды здорового образа жизни.

В третьем разделе главы дана оценка работы центров, кабинетов (отделений) профилактики. Изучение проведенной работы показывает, что отделения профилактики занимались координацией всей профилактической и санитарно-просветительной работы, выявлением и формированием групп повышенного риска, направлением их на дополнительное обследование и консультацию к специалистам. Они принимали участие в реализации мероприятий приоритетного национального проекта «Здоровье» в разделе, связанном с проведением дополнительной диспансеризации. С их участием решались задачи непосредственного проведения профилактических медицинских осмотров с привлечением необходимых специалистов. Однако содержание этой работы не входит в перечень обязанностей отделений (кабинетов) профилактики.

Исследование показало, что оснащенность этих кабинетов очень низкая, не отработана взаимосвязь с поликлиническими, диспансерными и другими учреждениями, не соблюдаются нормы приказа МЗ РФ от 23.09.2003 г. № 455 и от 31.12.2003 г. № 650. о проведении отчетности. Главное направление их работы — работа с населением — требует новых форм и методов, более широкого развития школ здоровья и других форм взаимодействия с населением.

Следующий раздел главы посвящен анализу вклада профилактических программ и приоритетного национального проекта «Здоровье» в профилактику социально опасных заболеваний. Проведено изучение имеющихся целевых программ, в том числе областной целевой программы «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера в Московской области на период 2008 — 2011 годов», включая подпрограммы: «Неотложные меры борьбы с туберкулезом», «О мерах по предупреждению распространения заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)», «О мерах по предупреждению дальнейшего распространения заболеваний, передаваемых половым путем», «Вирусные гепатиты», «Вакцинопрофилактика»; областная целевая программа «Профилактика наркомании и токсикомании в Московской области на 2006;2010 годы»; программа «Стратегия лечения больных туберкулезом социально-уязвимых групп» и другие. Оценивался вклад приоритетного национального проекта «Здоровье» в решение задач профилактики заболеваний и диспансеризации населения.

В работе показано, что реализации профилактических целевых программ дает наиболее ощутимый эффект профилактической работы. Проводится финансирование этой деятельности, ее мониторинг. Целевые программы способствуют реализации государственной политики по борьбе с социально опасными заболеваниями и их осложнениями, внедрению в медицинскую практику эффективных методов профилактики, раннего выявления, диагностики, лечения и реабилитации больных с целью сохранения и укрепления здоровья населения.

Эффективность противотуберкулезных мероприятий и диспансеризации больных туберкулезом в базовых территориях (2007г.).

В пятом разделе главы раскрыто состояние работы по диспансеризации населения с социально опасными заболеваниями. Показано, что основная работа по диспансеризации больных СПИДом, туберкулезом, инфекциями, передающимися половым путем, проводится в специализированных диспансерах или кабинетах ЛПУ области. При оценке результатов проведенной работы и динамики эпидемиологических показателей, показано, что на базовых территориях области удалось добиться улучшения эпидемической обстановки по туберкулезу (табл. 1, 2).

Основные показатели эффективности деятельности кожно-венорологической службы по выявлению сифилиса (2007г.).

Глава пятая диссертации представляет анализ данных исследования о состоянии работы с населением по профилактике социально опасных заболеваний. Проведенное социологическое исследование среди врачей и пациентов раскрыло многие чрезвычайно актуальные вопросы через призму отношения к ним основных субъектов здравоохранения: врачей и пациентов.

Оценка сложившейся ситуации в здравоохранении врачами и пациентами отличается. Значительное число врачей (54,5%) отмечают, что ситуация за последние 10 лет не меняется, а что ситуация улучшается считают только 30,5% опрошенных пациентов. Однако в оценке того, что ситуация ухудшается, мнения врачей и пациентов близки (7,1% врачей и 7,8% пациентов считают, что ситуация становится хуже).

Среди причин позднего обращения пациентов к врачу сами врачи отмечают такие, как непонимание пациентами возможных осложнений при позднем обращении к врачу (64,5%); нежелание пациентов, чтобы окружающие люди знали о наличии заболевания (46,5%); отсутствие знаний у населения о профилактике заболеваний (42,9%); надежда, что болезнь пройдет и без оказания медицинской помощи (39,8%); боязнь осложнений в семейной жизни (36,1%); страх потерять работу (30,4%). В 16,7% случаев врачи указали на недоверие пациентов к медицинскому обслуживанию.

25,3% врачей считают, что основную работу по диспансеризации населения должен проводить участковый врач или врач общей практики один, а 66,5% считают, что эту работу участковые врачи и врачи общей практики должны проводить совместно с другими специалистами.

По мнению врачей, повышение ответственности общества, государства и семьи является первым по приоритетности из предложенных мер по улучшению профилактики социально опасных заболеваний (7,47 баллов), вторым по приоритетности являются предложения, связанные с работой системы здравоохранения (7,13 балла), немалое значение, по мнению врачей, имеет также работа с населением (7,02 балла), в том числе: повышение мотивации к здоровому образу жизни (7,77 баллов), улучшение информационного и правового просвещения населения (6,91 балл) и др. Из предложений, связанных с работой системы здравоохранения, более приоритетное значение имеют такие ответы, как: экономическое стимулирование заинтересованности врачей в проведении профилактической работы (8,35 баллов), улучшение материально-технической базы ЛПУ (8,02 баллов), повышение квалификации врачей и медицинских сестер (7,93 балла).

Выявлен высокий процент из числа опрошенных пациентов, обращавшихся к врачу в течение года. Из всех опрошенных 86,3% на протяжении последнего года обращались к врачу для профилактического осмотра, в том числе — один раз — 36,8%, два раза — 24,0%, три и более раза — 25,5%.

Среди причин позднего обращения к врачам при наличии подозрения о заболевании опрошенные пациенты чаще всего отмечают: непонимание возможных осложнений при позднем обращении к врачу (40,9%), отсутствие знаний по профилактике заболеваний (38,1%), надежда, что болезнь пройдет без медицинской помощи (25,8%). Каждый пятый опрошенный пациент среди причин позднего обращения за медицинской помощью отмечает недоверие к медицине, боязнь осложнений в семейной жизни, страх потерять работу.

Наиболее важными для профилактики опрошенные пациенты считают вопросы повышения эффективности работы с населением, необходимость улучшения работы системы здравоохранения.

Анализ мнения врачей и пациентов дает возможность разработать ряд предложений, дополняющих организацию работы лечебно-профилактических учреждений в области профилактики и диспансеризации населения. Важно, чтобы в современных условиях в практическом здравоохранении большое внимание уделялось использованию сложившихся принципов и методов профилактической работы, а также внедрению новых организационных форм, основанных на использовании новейших достижений медицинской науки. Необходимо стимулировать заинтересованность врача в проведении этой работы, систематически повышать квалификацию врачей по вопросам профилактики и диспансеризации.

В шестой главе дана экспертная оценка уровня и пути совершенствования работы по профилактике социально опасных заболеваний по специально разработанной «Карте эксперта». Представлена характеристика специалистов, давших экспертную оценку работе по профилактике социально опасных заболеваний: большая часть экспертов имели возраст от 51 до 60 лет (40%), более 30% - от 41 до 50 лет, и 21,7% опрошенных экспертов находились в возрастном интервале 60 лет и старше. Многие эксперты имели большой общий медицинский стаж (более 20 лет), а также более чем 10-летний стаж работы в данном учреждении, где они работали во время проведения исследования, что, несомненно, является положительным фактом для данного опроса.

Данные экспертной оценки показали, что особого внимания требуют вопросы, решение которых зависит от системы здравоохранения. В их числе: повышение квалификации врачей и медицинских сестер; экономическое стимулирование заинтересованности врача и медицинской сестры в проведении профилактической работы; улучшение материально-технической базы ЛПУ; оснащение современной медицинской аппаратурой и новыми методами профилактики и лечения социально опасных заболеваний; усиление контроля качества профилактической работы; усиление связи с ВУЗами, научно-исследовательскими институтами и другими учреждениями; улучшение организационно-методического обеспечения работы по профилактике заболеваний. Приоритетное значение имеет оснащение современной медицинской аппаратурой и новыми методами профилактики и лечения социально опасных заболеваний; владение современными клиническими методами обследования в целях профилактики и лечения пациентов, улучшение информационного и правового обеспечения медицинских работников АПУ, компьютеризация рабочих мест. Экспертами подтверждена необходимость сбалансированного расширения финансирования работы по профилактике заболеваний и диспансеризации больных социально опасными заболеваниями. Большинство экспертов рассматривают научные подходы как непременное условие проведения работы по диспансеризации населения.

Проведенный опрос экспертов подтверждает, что фундаментальные основы профилактики социально опасных заболеваний должны рассматриваться в ракурсе общего стратегического развития общества, системы здравоохранения, ответственности самого человека за собственное здоровье. Мнение экспертов позволяет более обоснованно определить приоритеты для стратегического планирования профилактики социально опасных заболеваний, опираясь в этой работе на весь комплекс полученных в исследовании данных как на фундаментальную основу изучаемой проблемы.

В седьмой главе обосновываются пути повышения уровня работы по профилактике социально опасных заболеваний. Глава состоит из трех разделов. В первом разделе излагаются концептуальные подходы к развитию профилактики социально опасных заболеваний. Формулировка концепции предполагает изложение сущности взглядов на проблему, а также такие разделы, как цель, принципы, задачи. Определяя сущность самой проблемы, в диссертации отмечено, что необходимо преодолеть сложившееся в обществе противоречие между необходимостью ликвидации социально опасных заболеваний и широкой распространенностью таких заболеваний, ведущих к появлению новых контингентов заболевших. В качестве цели концепции профилактики социально опасных заболеваний обозначено регулирование общественных отношений, направленное на постепенное сокращение и предупреждение распространения социально опасных заболеваний. На данном этапе цель полной ликвидации данных заболеваний вряд ли может быть достигнута, но видеть ее в отдаленной перспективе необходимо. Опыт советского здравоохранения по ликвидации социальных заболеваний, таких, как холера, чума, малярия, тиф свидетельствует о реальности решения сложнейших медико-социальных проблем.

Отмечено также, что в современных условиях выраженным является и другое противоречие, суть которого состоит в потребности больных социально опасными заболеваниями в защите общества, с одной стороны, и нередкое проявление негативной реакции со стороны общества на данный контингент больных. В этой связи особенно значимо, чтобы поиск и осуществление профилактической ориентации здравоохранения происходило на международных принципах социальной справедливости и достижения здоровья для всех.

По мнению всех опрошенных групп (врачей, пациентов, экспертов) повышение ответственности общества, государства и семьи является первым по приоритетности из мер по улучшению профилактики социально опасных заболеваний.

Сравнительная оценка предложений врачей, пациентов и экспертов о совершенствовании профилактики социально опасных заболеваний.

Как показано в работе, основным звеном стратегического развития является повышение роли профилактики и диспансеризации населения как важного направления охраны здоровья населения. Непременная составляющая стратегии профилактики, как и при других стратегиях в медицине — видение долгосрочной перспективы, но отнюдь не на много лет вперед. Согласно имеющимся по этому вопросу представлениям, при этом должен осуществляться как бы взгляд из будущего в настоящее, определяться оптимальные действия по профилактике заболеваний в настоящее время, обеспечивающие ей определенное будущее.

Рисунок 3 Схема обеспечения мер по борьбе с социально опасными заболеваниями.

В последнем разделе главы рассмотрены фундаментальные основы и алгоритм профилактики социально опасных заболеваний в системе здравоохранения. Показано, что в работе медицинских учреждений важно использование различных технологий диспансерной работы. Алгоритм этой работы может быть разбит по этапам. На первом этапе необходима обязательная предварительная оценка здоровья пациентов. Основная задача этого этапа состоит в том, чтобы выявить группы пациентов, которым проведение коррекционных или реабилитационных мероприятий не требуется, и, соответственно, те группы пациентов, которым они необходимы.

Следующий этап использования технологий определяется возможностью с их помощью формировать однородные группы пациентов, осуществлять индивидуальный подбор комплекса лечебно-оздоровительных методик и динамическое наблюдение за эффективностью различных лечебно-оздоровительных программ.

На завершающем этапе многие технологии могут успешно использоваться для формирования перспективных оздоровительных коррекционных и реабилитационных программ (табл.4).

Алгоритм действий в работе по профилактическим осмотрам и диспансеризации населении.

Суммируя приведенный выше материал, можно видеть, что он дает основание схематически представить в следующем виде фундаментальные основы профилактики социально опасных заболеваний (рис. 4).

Но потенциал общества и здравоохранения изменчив, а практика управления показывает, что не существует стратегии, единой для большого по протяженности времени. Поэтому рамки предложенной стратегии профилактики ограничены в определенной степени рамками стратегии общественного развития России до 2020 года, которая дает основание для оптимистического видения развития профилактического направления в здравоохранении, если будет устойчивое развитие общества и систем, обеспечивающих профилактику заболеваний и лечение больных социально опасными заболеваниями.

В заключении обобщаются основные результаты исследования.