Состояние внутрисердечной гемодинамики, системы гемостаза и функции эндотелия у больных хронической сердечной недостаточностью, эффекты бета-адреноблокаторов

Актуальность проблемы. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является наиболее распространенным, прогрессирующим и прогностически неблагоприятным осложнением сердечно-сосудистых заболеваний, определяющим высокий уровень инвалидизации и смертности населения. Это диктует необходимость дальнейшего поиска оптимального решения вопросов, связанных с патогенезом, диагностикой и эффективным лечением данной патологии [67, 160].

В настоящее время, наряду с традиционно значимыми в развитии ХСН нарушениями гемодинамики и нейрогуморальной активацией, важная роль отводится эндотелиальной дисфункции, которая оказывает существенное воздействие на тонус, тромбогенность сосудистой стенки, показатели различных звеньев гемостаза, способствует усугублению ремоделирования сердца и сосудистого русла [91, 139]. Известно, что пациенты с ХСН принадлежат к группе высокого тромбогенного риска и нуждаются в антиагрегантной протекции, однако имеются лишь отдельные работы по изучению нарушений в системе гемостаза у больных ХСН ишемического генеза в зависимости от тяжести течения заболевания, не определены взаимосвязи гемодинамических параметров с показателями агрегационной активности тромбоцитов, изменениями уровней фактора Виллебранда и Р-селектина.

В литературе имеются сведения о том, что эндотелии-1 (ЭТ-1), являющийся мощным вазоконстриктором эндотелиального происхождения, потенцирует действие других нейрогормонов (ангиотензина-П, альдостерона и др.), способствует повышенному выбросу в кровь катехоламинов [33, 179]. Предполагается, что одной из причин прогрессирования ХСН является доминирование активации вазоконстрикторов, в том числе ЭТ-1, над вазодилататорами, приводящее к увеличению преди постнагрузки [64, 125]. В то же время недостаточно исследований по оценке уровня ЭТ-1 у больных ХСН в зависимости от функционального класса (ФК) ХСН и глубины перенесенного инфаркта миокарда (ИМ).

Важным аспектом проблемы ХСН является поиск и разработка новых подходов к лечению больных с использованием средств, эффективно влияющих на нейрогуморальную активацию, способствующих коррекции системы гемостаза и эндотелиальной функции. В последние годы внимание исследователей привлекает возможность регулирования повышенной активности симпато-адреналовой и ренин-ангиотензин-альдостероновой систем с помощью неселективного Р-адреноб локатора карведилола с ai-адреноблокирующей активностью, обладающего вазодилатирующим, антиоксидантным, анти-пролиферативным эффектами [84, 121], и высокоселективного блокатора Pi-адренорецепторов небиволола с модулирующим действием в отношении высвобождения оксида азота с последующей вазодилатацией [25, 133].

Значительная часть выполненных работ по карведилолу и небивололу направлена на исследование клинической и прогностической эффективности препаратов, между тем, недостаточно изучено их влияние на сосудисто-тромбоцитарный и коагуляционный гемостаз, эндотелиальную функцию и состояние внутрисердечной гемодинамики у больных ХСН ишемического генеза во взаимосвязи с тяжестью течения заболевания и глубиной поражения миокарда, что обосновывает необходимость проведения настоящего исследования.

Цель исследования. Оценить состояние внутрисердечной гемодинамики, системы гемостаза и функции эндотелия сосудов у больных ХСН ишемического генеза в зависимости от тяжести течения заболевания и глубины поражения миокарда, определить возможности коррекции выявленных нарушений с помощью Р-адреноблокаторов карведилола и небиволола.

Задачи исследования. 1. Исследовать изменения показателей внутрисердечной гемодинамики у больных ХСН ишемического генеза в зависимости от ФК и глубины поражения миокарда.

2. Оценить состояние эндотелиальной функции у больных ХСН в зависимости от ФК и глубины поражения миокарда.

3. Изучить состояние сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного звеньев системы гемостаза в зависимости от тяжести течения ХСН и глубины поражения миокарда.

4. Определить взаимосвязи параметров, характеризующих состояние системы гемостаза и функции эндотелия, с клинико-гемодинамическими показателями у больных ХСН.

5. Оценить влияние неселективного Р-адреноблокатора карведилола на клинико-гемодинамические параметры, показатели гемостаза и состояние функции эндотелия у больных ХСН II-III ФК ишемического генеза.

6. Изучить. воздействие терапии селективным ргадреноблокатором небивололом на состояние внутрисердечной гемодинамики и системы гемостаза, параметры эндотелиальной функции у больных ХСН II-III ФК.

Научная новизна. На основании комплексного изучения показателей внутрисердечной гемодинамики, системы гемостаза и эндотелиальной функции у больных ХСН I-IV ФК ишемического генеза и определения их взаимосвязи с тяжестью течения заболевания получены новые данные, указывающие на важную роль дисбаланса дилатационных и констрикторных свойств эндотелия сосудов, активации сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного звеньев гемостаза в развитии и прогрессировании данной патологии. Показано, что изменения параметров эндотелиальной функции и системы гемостаза сопряжены с нарушениями внутрисердечной гемодинамики, тяжестью течения заболевания, глубиной поражения миокарда и наиболее выражены при ХСН III-IV ФК после перенесенного Q-ИМ.

Доказано позитивное воздействие длительной терапии р-адреноблокаторами на состояние сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного звеньев системы гемостаза, функцию эндотелия у больных ХСН II-III ФК, перенесших ИМ. Впервые дана сравнительная оценка влияния длительной терапии неселективным Р-адреноблокатором карведилолом и селективным Pi-адреноблокатором небивололом на показатели системы гемостаза, эндотелиальную функцию и параметры внутрисердечной гемодинамики при ХСН ишемического генеза.

Выявлено преимущество карведилола в ослаблении процессов ремоделирования миокарда за счет коррекции диастолических параметров ЛЖ, в ингибировании прокоагулянтной активности системы гемостаза, вследствие более значимого, чем при терапии небивололом, снижении содержания Р-селектина, фактора Виллебранда, фибриногена и РФМК в плазме крови у больных ХСН II-III ФК.

Практическая значимость. Установленные взаимосвязи между показателями системы гемостаза и эндотелиальной дисфункцией с клиническими проявлениями ХСН позволяют использовать определение индуцированной агрегации тромбоцитов, содержания эндотелина-1, Р-селектина, фактора Виллебранда в качестве диагностических тестов оценки тяжести течения заболевания и контроля эффективности проводимой терапии.

Результаты исследования обосновывают целесообразность включения в комплексную схему лечения ХСН ишемического генеза Р-адреноблокаторов карведилола и небиволола как эффективных препаратов, благоприятно влияющих не только на состояние внутрисердечной гемодинамики, но и оказывающих существенное воздействие на ЭЗВД, содержание эндотелина-1 в плазме крови, реологические свойства крови и течение ХСН ишемического генеза.

Выявлено, что длительное применение карведилола и небиволола наиболее оправдано у больных ХСН, у которых исходно отмечается эндотелиальная дисфункция и высокий тромбогенный потенциал системы гемостаза.

Показано преимущество длительного использования карведилола у больных ХСН III ФК после перенесенного Q-ИМ как препарата, гемодинамические и гемореологические эффекты которого более значимы, чем действие небиволола.

Основные положения диссератации, выносимые на защиту:

1. ХСН ишемического генеза характеризуется дисфункцией сосудистого эндотелия, которая ассоциируется с нарушениями внутрисердечной гемодинамики, тяжестью течения заболевания, глубиной поражения миокарда и наиболее выражена при ХСН III-IV ФК после Q-ИМ.

2. В формировании клинического течения ХСН важная роль принадлежит активации тромбоцитарного и коагуляционного звеньев гемостаза, депрессии антикоагулянтной системы, взаимосвязанных с тяжестью ХСН и глубиной перенесенного ИМ.

3. Длительная терапия (3-адреноблокаторами (карведилолом или небивололом) у больных ХСН II-III ФК наряду с отчетливым клинико-гемодинамическим эффектом, улучшает функциональное состояние эндотелия сосудов за счет снижения ЭТ-1 и увеличения ЭЗВД сосудов, уменьшает тромбогенный потенциал, стабилизирует состояние сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного звеньев гемостаза.

4. Неселективный (3-адреноблокатор карведилол, оказывая однонаправленный с селективным Pi-адреноблокатором небивололом эффект на эндотелиальную функцию, имеет более значимое воздействие на конечные диастолические параметры левого желудочка, состояние сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного звеньев системы гемостаза.

Внедрение. Результаты исследований применены в лечебной работе Республиканского кардиологического диспансера и Республиканской клинической больницы имени Г. Г. Куватова. Основные положения диссертации используются в лекционном материале и при проведении практических занятий на кафедре кардиологии и функциональной диагностики Института последипломного образования Башкирского государственного медицинского университета.

ВЫВОДЫ.

1. При хронической сердечной недостаточности ишемического генеза выявлены существенные нарушения внутрисердечной гемодинамики, которые ассоциируются с тяжестью сердечной недостаточности, глубиной поражения миокарда и наиболее выражены у больных хронической сердечной недостаточностью IV функционального класса, перенесших Q-инфаркт миокарда.

2. Хроническая сердечная недостаточность характеризуется нарушениями эндотелиальной функции, проявляющимися увеличением уровня эндотелина-1 и значимым снижением эндотелийзависимой вазодилатации сосудов.

Выраженность эндотелиальной дисфункции сопряжена с функциональным классом сердечной недостаточности и глубиной инфаркта миокарда.

3. Формирование хронической сердечной недостаточности на фоне перенесенного инфаркта миокарда сопровождается активацией сосудисто-тромбоцитарного (повышение агрегагационной активности тромбоцитов, значений Р-селектина и фактора Виллебранда) и коагуляционного (увеличение показателей фибриногена, растворимых фибрин-мономерных комплексов) звеньев гемостаза в сочетании со снижением уровня антитромбина-Ш. Наиболее значимые гемореологические сдвиги выявлены при сердечной недостаточности высокого функционального класса и наличии Q-инфаркта миокарда в анамнезе.

4. Установлены корреляционные взаимоотношения показателей, характеризующих состояние функции эндотелия, сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза, с клинико-гемодинамическими параметрами.

5. Длительная терапия бета-адреноблокаторами способствует коррекции функционального состояния эндотелия, существенно снижая концентрацию эндотелина-1 и повышая эндотелийзависимую вазодилатацию, стабилизирует показатели гемостаза, ингибируя индуцированную агрегацию тромбоцитов, уменьшая содержание Р-селектина, фактора Виллебранда и прокоагулянтную активность крови, улучшает состояние внутрисердечной гемодинамики.

6. Длительное применение карведилола при хронической сердечной недостаточности III функционального класса с Q-инфарктом миокарда в анамнезе оказывает более значимое влияние на ослабление процессов ремоделирования миокарда и стабилизацию показателей системы гемостаза по сравнению с эффектами небиволола.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Показатели эндотелина-1, эндотелийзависимой вазодилатации сосудов и гемостазиологических параметров (индуцированная агрегация тромбоцитов, содержание Р-селектина, фибриногена, растворимых фибрин-мономерных комплексов, фактора Виллебранда) могут быть использованы в качестве информативных тестов оценки тяжести течения заболевания и определения эффективности проводимой терапии при хронической сердечной недостаточности ишемического генеза.

2. При лечении больных хронической сердечной недостаточностью ишемического генеза представляется целесообразным использование в составе комплексной терапии бета-адреноблокаторов. Рекомендуется применение карведилола по следующей схеме: начальная доза — 3,125 мг 2 раза в сутки с последующим титрованием каждые 2 недели до максимально переносимой дозы — 12,5- 50 мг дважды в суткинебиволола: начальная доза -1,25−2,50 мг 1 раз в сутки с последующим титрованием каждые 2 недели до максимально переносимой дозы — 2,5- 10,0 мг 1 раз в сутки.

3. У пациентов с хронической сердечной недостаточностью III функционального класса, перенесших Q-инфаркт миокарда, наиболее оправдано применение карведилола, оказывающего более значимый положительный эффект на клинико-гемодинамические параметры и показатели системы гемостаза.