Отдаленные результаты оперативного лечения холецистолитиаза с учетом морфологической оценки состояния эласто-аргирофильного каркаса билиарного тракта

Актуальность проблемы. Распространенность желчнокаменной болезни, многообразие ее клинических форм с возможностью возникновения различных осложнений как у лиц трудоспособного возраста, так и у пожилых, дает право считать эту патологию одной из актуальных проблем современной медицины (Комаров Ф.И., Гребенев A. JL, 1995; Ивашкин В. Т., Рапопорт С. И., 1999; Григорьев П. Я., Яковенко Э. П., 2001; Zubler J. et al., 1998; Aijaz A. et al., 2000; Quintana J.M. et al., 2002; Vauthey J.N. et al., 2003).

Холелитиаз, оставаясь, с одной стороны, довольно частым заболеванием, с другой — имеет тенденцию к распространению, что ставит желчнокаменную болезнь в один ряд с наиболее важными проблемами гепатологии (Петухов В.А., 1998; Cesmeli Е. et al., 1999; Schwesinger W.H. et al., 1999). Если в период с 1911 по 1931 гг. конкременты в желчном пузыре на аутопсии обнаруживались лишь в 1,1% случаев, то в 1956;1985 гг. — уже в 14,4% (Festi D., 1989; Friedman G.D. et al., 1989; Jorgensen Т., 1991; Cohen G. et al., 1992; Bates T. et al., 1992).

С возрастом пациентов распространенность желчнокаменной болезни увеличивается: холелитиаз в возрасте 40−44 лет выявляется у 22,4% женщин и у 3% мужчин, в возрасте 55−59 лет — у 25,7% и 11,1% соответственно, в возрасте 62−65 лет — у 34,0% и 14,2%, в возрасте 70−74 лет — у 27,7% и 17,5%. (Максимов В.А. и соавт., 1992).

В Европе около 10−15% населения страдают желчнокаменной болезнью, причем женщины — в 2−3 раза чаще мужчин (Jensen К.Н. et al, 1991; Bateson М.С., 1999, 2000). Схожая тенденция отмечается и в Соединенных Штатах Америки: у 20 миллионов взрослого населения (10−15% взрослого населения) имеет место желчнокаменная болезнь, а около 6 тысяч американцев ежегодно умирают от причин, связанных с осложнениями желчнокаменной болезни, и в том числе, — после проводимых по этому поводу оперативных вмешательств (Cucchiaro G. et al., 1989; Ransohoff D.F., Gracie W.A., 1993; Vauthey J.N. et all., 2003).

В России, по данным клинических наблюдений, в последние 40 лет заболеваемость холелитиазом каждые 10 лет удваивается, достигая 4,7−4,9 на 1000 человек (Таджиев И.Я. и соавт., 1991; Тарасов В. А., 1991; Липницкий Е. М. и соавт., 2000), а по материалам патологоанатомических исследований за 25 лет она возросла в 2,8 раза, т. е. камни обнаруживаются у каждого десятого (Мясников АЛ., 1967; Скрипниченко Д. Ф., Мамчич В. И., 1985; Комаров Ф. И., Гребенев А. Л., 1995).

Кроме медицинского аспекта немаловажную роль в проблеме холелитиаза играет социальный и экономический факторы. По данным Всемирного Союза хирургов, ежегодно в мире выполняется около 1,5 млн холецистэктомий, из них в России — 150−200 тыс., а в США — 600 тыс, что обходится бюджету Соединенных Штатов в 5 млрд долларов ежегодно (Рылло А.Г., 1994; Прудков М. И., 1997).

Несмотря на то, что первая холецистотомия было произведена около 270 лет назад (Petit J., 1743), а первая холецистэктомия — в 1882 г. (Carl von Langenbuch), и к настоящему времени успехи диагностики и лечения желчнокаменной болезни достигли значительных высот, все еще остается много спорных и нерешенных вопросов (Дедерер Ю.М. и соавт., 1983; Пиковский Д. Л., 1992; Топчиашвили З. А., 1999; Григорьев П. Я. и соавт., 2002; Thistle J.L. et al., 1984; Attili A.F. et al., 1995). К одной из таких проблем относится состояние волокнистых структур, а точнее эласто-аргирофильного каркаса, несущего опорную функцию и участвующего в процессах растяжения и сокращения желчного пузыря при желчнокаменной болезни.

Цель работы. Прогнозирование и улучшение отдаленных результатов хирургического лечения больных хроническим калькулезным холециститом на основе изучения процессов, происходящих в эластических и аргирофильных волокнах желчного пузыря и желчных протоков и их связи с макроструктурными изменениями билиарного тракта и клиническими проявлениями заболевания.

Задачи исследования.

1. Оценить взаимосвязь между клиническими проявлениями заболевания, макро структурными изменениями билиарного тракта и степенью морфологического повреждения эласто-аргирофильного каркаса желчного пузыря при хроническом холецистите у лиц разных возрастных групп и при различной продолжительности клинического течения заболевания.

2. Исследовать состояние эластических и аргирофильных волокон желчного пузыря и желчных ходов при хроническом калысулезном холецистите у лиц различных возрастов и при различной длительности заболевания.

3. Определить значение волокнистого компонента стенки желчного пузыря и желчных путей в клиническом течении хронического холецистита.

4. Оценить состояние макроструктурных изменений билиарного тракта и эласто-аргирофильного каркаса желчного пузыря у лиц с бессимптомным холелитиазом.

5. Произвести оценку отдаленных результатов оперативного лечения у больных хроническим холециститом в связи с изменениями в эласто-аргирофильном каркасе различной степени выраженности.

Научная новизна.

1. Изучена роль эласто-аргирофильного каркаса желчных протоков и желчного пузыря в морфогенезе хронического калькулезного холецистита;

2. Выявлена взаимосвязь между степенью деструкции основных волокнистых структур стенки желчного пузыря, макро структурными изменениями билиарного тракта и клиническими проявлениями заболевания у пациентов разного возраста;

3. Обнаружена ассоциативная взаимосвязь между степенью деструктивных процессов в эласто-аргирофильном каркасе желчного пузыря и длительностью заболевания, и возрастом пациентов;

4. Произведена оценка отдаленных результатов оперативного лечения у больных хроническим холециститом при изменениях в соединительнотканной основе желчного пузыря различной степени выраженности;

• ' ' -. 7.

5. Впервые изучено состояние эласто-аргирофильного каркаса желчного пузыря у камненосителей.

Практическая ценность.

1. Полученные результаты исследования позволяют улучшить прогнозирование и результаты оперативного лечения у больных хроническим калькулезным холециститом путем выполнения своевременного оперативного пособия.

2. Разработанные в ходе выполнения настоящего исследования рекомендации включены в лекционный курс и используются при проведении практических занятий на кафедре общей хирургии и патологической анатомии СГМУ у студентов 3 курса лечебного и педиатрических факультетов и в программе подготовки клинических ординаторов-хирургов.

3. Основные научные положения и практические рекомендации внедрены в практику работы планового хирургического отделения ММУ ГКБ № 2 им. В. И. Разумовского и используются в работе хирургических отделений г. Саратова.

Апробация результатов исследования. Основные результаты работы доложены и одобрены на научной конференции профессорско-преподавательского состава СГМУ (Саратов, 2005) — на IX итоговой научно-практической конференции с международным участием «Молодежь и медицинская наука в XXI» (Киров, 2005), на X Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине» (Казань, 2005), на 70-й итоговой научно-практической конференции с международным участием «Вопросы теоретической и практической медицины» (Уфа, 2005), на 66-й научно-практической конференции студентов и молодых ученых СГМУ «Молодые ученые — здравоохранению региона» (Саратов, 2005), на III осенней научно-практической конференции студентов и молодых ученых СГМУ «Молодежь и наука: итоги и перспективы» (Саратов, 2005).

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Макроструктурные изменения в билиарном тракте тесно связаны с состоянием эластических и аргирофильных волокон желчного пузыря при хроническом калькулезном холецистите и определяют клинические проявления заболевания.

2. Своевременное хирургическое лечение больных с хроническим калькулезным холециститом до возникновения необратимых изменений в эласто-аргирофильном каркасе желчного пузыря обусловливает лучшие отдаленные результаты оперативного пособия.

3. Степень деструктивных изменений в эласто-аргирофильном каркасе желчного пузыря зависит в большей мере не от возраста пациента, а от длительности течения заболевания.

4. У камненосителей, несмотря на отсутствие явных клинических проявления заболевания, наблюдаются изменения в эласто-аргирофильном каркасе желчного пузыря различной степени выраженности.

Публикации. Результаты диссертационного исследования представлены в 7 печатных работах.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 109 работ отечественных авторов и 113 зарубежных. Текст диссертации изложен на 145 страницах машинописного текста, содержит 20 таблиц, 6 диаграмм, 41 рисунок.

122 Выводы.

1. Установлена ассоциативная связь различной силы и направленности между макроструктурными изменениями билиарного тракта, морфологическими изменениями стенки желчного пузыря и клиническими проявлениями холецистолитиаза, что позволяет прогнозировать течение заболевания.

2. Оценка гистофункционального состояния эласто-аргирофильного каркаса желчного пузыря и желчных протоков позволяет объяснить клинические проявления холецистолитиаза, оптимизировать тактику лечения пациентов с различными проявлениями желчнокаменной болезни и оценить прогноз заболевания.

3. С возрастом в связи с дезорганизацией архитектоники эласто-аргирофильного каркаса ослабляются фибропластические свойства стенки желчного пузыря, что является морфологическим выражением не только инволюционных процессов, но и своеобразной компенсаторно-приспособительной реакцией в период воспаления желчных протоков.

4. Состояние эласто-аргирофильного каркаса стенки желчного пузыря зависит от длительности заболевания, как бессимптомного его периода, так и симптоматического. Наибольшие повреждения аргирофильных и эластических волокон наблюдаются у лиц с клинической манифестацией заболевания до года.

5. При холецистолитиазе развивается дезорганизация соединительной ткани, проявляющаяся фрагментарным распадом, растворением, неравномерной импрегнацией аргирофильных и эластических волокон с последующей их коллагенизацией, фиброзным изменением, накоплением кислых гликозоаминогликанов в основном веществе, что способствует деформации морфологических структур желчного пузыря и желчных протоков и соответственно ведет к нарушению их функций.

6. У лиц с бессимптомным камненосительством в стенке желчного пузыря определяются признаки воспалительной реакции и деструктивных изменений эластических и аргирофильных волокон различной степени выраженности.

7. Отдаленные результаты оперативного лечения тесно связаны с состоянием эластических и аргирофильных волокон стенки желчного пузырярезультат оперативного лечения хуже у лиц, у которых степень деструкции эласто-аргирофильного каркаса выше.

Практические рекомендации.

1. Для улучшения отдаленных результатов хирургического лечения хронического калькулезного холецистита необходимо выполнять оперативное пособие в течение первого года клинической манифестации заболевания, до возникновения необратимых морфологических изменений в эласто-аргирофильном каркасе желчного пузыря.

2. При утолщенной стенке желчного пузыря более 8 мм, расширенном более 1 см общем желчном протоке, частых продолжительных болевых эпизодах холецистэктомию необходимо производить в максимально ранние сроки.

3. При постановке показаний к оперативному лечению холецистолитиза нужно руководствоваться в большей мере не количеством и размерами конкрементов, а толщиной стенки желчного пузыря и размерами общего желчного протока.

4. Регулярное выполнение ультразвукового исследования у камненосителей позволяет сформировывать группы риска, основанные на оценке состояния макроструктурных изменений билиарного тракта, являющихся косвенными показателями состояния эласто-аргирофильного каркаса, которым показано оперативное вмешательство.

5. При обнаружении у бессимптомных камненосителей толщины стенки желчного пузыря более 4 мм и нерасширенного общего желчного протока необходимо производить регулярное ультразвуковое исследование для динамического наблюдения за состоянием макроструктурных изменений билиарного тракта, являющихся косвенными показателями состояния эласто-аргирофильного каркаса, при утолщенной более 8 мм стенки желчного пузыря или расширенном общем желчном протоке показано оперативное лечение.