Влияние эрадикации Helicobacter pylori на состояние обменно-трофических процессов в слизистой оболочке желудка и клиническое течение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

Язвенная болезнь относится к числу наиболее часто встречающейся патологии желудочно-кишечного тракта, а выбор адекватных схем ее лечения — к разряду самых актуальных проблем современной гастроэнтерологии. По данным разных авторов, ЯБ страдают от 1.5% до 15% [55, 58, 60] всего взрослого населения. В связи с часто повторяющимися обострениями, приводящими больных к временной утрате трудоспособности, общество имеет значительные экономические потери. Заболевание по-прежнему несет угрозу тяжелых осложнений и стойкой утраты трудоспособности [16, 95, 174]. Поэтому исследования по проблеме ЯБ сохраняют свою актуальность.

В процессе изучения язвенной болезни взгляд на ее этиологию и патогенез неоднократно пересматривался и уточнялся [35, 58, 100, 117, 121, 157]. В настоящее время в этиологии ЯБ ведущее значение придается НР, вызывающему хроническое воспаление в СО желудка и ДНК [9, 75, 151, 185,381,463].

Эпидемиологические данные, полученные в различных странах, свидетельствуют о том, что практически 100% язв, локализованных в двенадцатиперстной кишке, и более 80% язв желудочной локализации связаны с персистированием НР [12, 57, 231, 234, 463]. При этом все исследователи считают, что ключевым звеном патогенеза заболевания является возникающее несоответствие между кислотно-пептическим фактором агрессии и состоянием резистентности СОЖ. Однако очевидно, что оба эти фактора определяются уровнем обменно-трофических процессов. Именно через них реализуются усиление секреции кислотои ферментообразования. От них же зависит морфологическое состояние СОЖ и ее резистентность. До настоящего времени остается неясным как влияет удаление НР из СОЖ на состояние обменно-трофических процессов в ней. Именно состояние обмен-но-трофнческих процессов в слизистой оболочке гастродуоденальной области, по мнению ряда авторов, является ключевым звеном патогенеза данного заболевания [87, 96, 331]. Именно через него реализуется усиление желудочной секреции, кислотои ферментообразования, играющих роль «факторов агрессии». От уровня обменно-трофических процессов зависит также состояние тканевой резистентности и продукции так называемых «факторов защиты» [133,416].

Центральное место в обменно-трофических процессах принадлежит белковому обмену. У больных ЯБ его интенсивность повышена [55,86,101]. При этом нарушения выявляются на разных стадиях обмена и сдвинуты в сторону его катаболизма [60,195]. Состояние белкового обмена в СОЖ у больных ЯБ изучено недостаточно. Неясно влияние эрадикации Helicobacter pylori на выявленные нарушения белкового катаболизма и не выяснена возможность полной нормализации его после успешно проведенной анти-хеликобактерной терапии. Не установлена связь выявленных нарушений с клиническими особенностями заболевания. Не раскрыто их значение для диагностики и выбора средств лечения.

Изменение обменных процессов и кровотока в СОЖ сказывается на его морфологическом состоянии. Не до конца ясна динамика морфологического состояния слизистой оболочки желудка в разные стадии течения ЯБ и после эрадикации HP. Не ясно может ли морфологическое состояние СОЖ служить критерием эффективной эрадикации HP. Отсутствуют интегратив-ные морфологические критерии СОЖ, которые могли бы значительно объективизировать получаемые данные. Морфологическое состояние СОЖ в определенной мере можно рассматривать как интегративный показатель достаточности ее трофического обеспечения. Однако связи как морфологических, так и функциональных изменений её, с состоянием белкового обмена и клинических проявлений заболевания достаточно не изучены. I i.

Последние годы внимание исследователей, изучающих проблемы гастроэнтерологии вообще и язвенной болезни в частности, привлекает к себе изучение качества жизни больных данной патологией [76, 89,104, 359- 399]. Однако, до настоящего времени не изучена динамика качества жизни у пациентов в течение длительного времени в цикле «обострение — неполная ремиссия — ремиссия». Не ясны возможности применения данного показателя в. клинической практике. Нет сомнения-, что антихеликобактерная терапия оказывает положительное влияние на клиническое течение язвенной болезни, но как она влияет на качество жизни пациентов в течение нескольких лет после эрадикации НР остается пока невыясненным. Не обнаружено данных о динамическом исследовании качества жизни пациентов после проведения" им эрадикационной терапии, не совсем понятны возможности использования данного критерия в клинической практике.

Возможности использования показателей, характеризующих состояние обменно-трофических процессов в организме и в слизистой оболочке желудка, у больных ЯБ для целей диагностики, выбора средств и сроков лечения, реабилитационных и профилактических мероприятий изучены недостаточно. Отсутствуют малоинвазивные скрининг — тесты. По-прежнему основным методом диагностики язвенной болезни остается довольно дорогостоящий и обременительный для больного метод ФЭГДС.

Все это выдвинуло необходимость дальнейшего изучения влияния ан-тихеликобактерной терапии на состояние обменно-трофических процессов в слизистой оболочке желудка и клиническое течение ЯБДПК.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Повышение эффективности лечения язвенной болезни 12-п. кишки путем использования новых критериев диагностики, оптимизации выбора средств и сроков лечения, реабилитации и профилактики при диспансерном ведении больных на терапевтическом участке.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Оценить состояние белкового обмена в слизистой оболочке желудка у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки путем изучения содержания различных фракций молекул средней массы в желудочном соке и слюне, проследить его связь с особенностями клинической картины заболевания.

2. Выяснить влияние эрадикации НР из СОЖ на динамику состояния белкового обмена в ней и выяснить возможности использования полученных данных в клинической практике.

3. Оценить морфологическое состояние слизистой оболочки тела и антрального отдела желудка у больных ЯБДПК в разные стадии ее течения, а так же изучить динамику изменения структуры СОЖ после проведения эрадикационной терапии.

4. Разработать новые интегративные критерии морфологического состояния СОЖ, позволяющие комплексно оценивать структуру СОЖ, ее изменения под влиянием проводимого лечения и изучить возможности использования их для оценки эффективности проводимой терапии.

5. Проследить связь морфологической структуры СОЖ с интенсивностью белкового обмена в ней, что позволит более полно охарактеризовать состояние обменно-трофических процессов в этой зоне.

6. Изучить качество жизни у больных ЯБДПК в разные стадии болезни, а так же динамику его изменения в разные сроки после проведения эрадикационной терапии. Выяснить возможности использования данного показателя в качестве дополнительного критерия эффективности проводимой терапии.

7. На основе полученных данных разработать новые способы диагностики стадий язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, оценки эффективности проводимой терапии, выбора средств и сроков лечения, реабилитации и профилактики.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ В работе впервые:

• прослежена взаимосвязь уровня молекул средней массы в желудочном соке и слюне со стадиями ЯБДПК, тяжестью ее течения, степенью выраженности клинических проявлений обострения заболевания;

• изучено влияние эрадикационной терапии на содержание молекул средней массы в желудочном соке и слюне у больных ЯБДПК;

• установлена взаимосвязь интегративных критериев морфологического состояния слизистой оболочки желудка с клиническим течением язвенной болезни двенадцатиперстной кишки;

• оценена динамика изменений интегративных показателей морфологической структуры слизистой оболочки желудка у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки до и после эрадикации Helicobacter pylori и выяснена возможность их клинического использования;

• исследованы механизмы восстановления нарушенной секреторной функции желудка и прослеживаются морфофункциональные параллели в его слизистой оболочке у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки после проведения эрадикационной терапии;

• изучена динамика показателей качества жизни у больных с различным течением язвенной болезни двенадцатиперстной кишки до и после проведения эрадикационной терапии. Выяснено влияние эрадикации Helicobacter pylori на общий уровень качества жизни, определены клинические перспективы использования показателей качества жизни для лечения больных в амбулаторных условиях;

• полученные результаты исследований углубляют представления о патогенезе язвенной болезни, раскрывая содержание изменений основных звеньев трофического обеспечения железистого аппарата слизистой оболочки желудка при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ.

Результаты проведенных исследований имеют непосредственное отношение к практической медицине. Предложенные способы диагностики, оценки эффективности лечения, оптимизации выбора средств и сроков проводимой терапии открывают путь более обоснованному, индивидуальному подбору реабилитационных и профилактических мероприятий в данной группе пациентов.

Исследование содержания в желудочном соке молекул средней массы, определяемых спектрофотометрически на длинах волн 254 и 280 нм позволяют эффективно диагностировать обострение язвенной болезни.

Изучение уровня пептидов, промежуточных продуктов белкового обмена, в слюне пациентов может быть использовано в качестве скрининг-теста для диагностики стадии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

Предложенные морфологические коэффициенты, определяемые при гистологическом исследовании биоптатов слизистой оболочки желудкаэпителиальный индекс и индекс ульцерации, изучение величины энтропии эпителиального компонента слизистой оболочки желудка позволяют более надежно диагностировать стадии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

Исследование лимфоплазмоцитарного индекса слизистой оболочки желудка позволяет диагностировать наличие в ней Helicobacter pylori.

Уровень содержание молекул средней массы в желудочном соке и показатели структурной энтропии эпителиального компонента слизистой оболочки желудка являются надежными критериями эффективности проводимой терапии больным язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.

Определение содержания пептидов в желудочном соке у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки может быть использовано для оптимизации у них сроков ранней реабилитационной терапии.

Предложенный зонд для одновременного определения кровотока в слизистой оболочке желудка и аспирации его содержимого повышает эффективность и сокращает время обследования пациентов с гастро-дуоденальной патологией.

НА ЗАЩИТУ ВЫНОСЯТСЯ СЛЕДУЮЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ.

1. Нарушения обменно-трофических процессов в СОЖ у больных ЯБДПК носят циклический характер, зависят от стадии болезни и от наличия хеликобактериоза. Эрадикация НР приводит к постепенной нормализации морфологической структуры СОЖ, выраженности нарушений белкового обмена в ней.

2. Практически полная нормализация обменно-трофических процессов в СОЖ наступает только через 5 лет после успешно проведенной эрадикационной терапии. В течении этого срока больные нуждаются в проведении активных реабилитационных мероприятий.

3. Содержание пептидов в желудочном соке и слюне, морфологическое состояние СОЖ, энтропия ее эпителиального компонента и КЖ пациентов могут служить дополнительными критериями диагностики ЯБДПК.

4. Изучение степени выраженности нарушений обменно-трофических процессов в СОЖ у больных ЯБДПК в сочетании с клинической картиной заболевания, помогает оптимизации выбора средств и сроков лечения, реабилитации и профилактики при диспансерном ведении больных на терапевтическом участке.

ВЫВОДЫ.

1. У больных ЯБДПК в период обострения в слизистой обол очке, желудка отмечается усиление нарушений белкового обмена, проявляющегося увеличением в желудочном соке уровня МСМ, особенно их пептидной фракции. Динамика содержания МСМ в слюне больных ЯБДПК полностью повторяет динамику изменения содержания МСМ в желудочном соке.

2. Выявленные закономерности содержания МСМ в желудочном соке и слюне, а также предложенные математические модели свидетельствуют о системности нарушений болкового обмена у болных ЯБДПК.

3. У больных ЯБДПК в слизистой оболочке желудка происходит циклическая структурная перестройка. Во время обострения увеличивается число главных и недифференцированных клеток, выявляется тенденция к увеличению количества обкладочных клеток и уменьшается число мукоци-тов. В обоих отделах увеличивается лейкоцитарная инфильтрация при отсутствии изменений стромального компонентов. При наступлении неполной ремиссии и ремиссии происходит постепенное обратное развитие выявленных изменений.

4. После проведения эрадикационной терапии структура СОЖ постепенно приближается к норме, достигая ее к пятому году после проведенного лечения. Об этом свидетельствуют как абсолютные цифры клеточной структуры СОЖ, так и впервые предложенные показатели — эпителиальный индекс и индекс ульцерации.

5. Показатели структурной энтропии эпителиального компонента слизистой оболочки желудка могут служить критерием ее морфофункцио-нального состояния. Динамика изменений указанных показателей однозначно свидетельствует о неупорядочности структуры данной морфологической системы во время обострения язвенной болезни 12-перстной кишки, постепенной нормализации ее в стадию неполной ремиссии и достижения типичного строения в стадию стойкой клинико-морфологической ремиссии.

6. Секреторная функция у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки ассоциированной с НР остается повышенной во все стадии болезни, включая стадию ремиссии. Эрадикация НР приводит к постепенной нормализации секреторной функции желудка и достижению через 3 года после леченш показателей контрольной группы. .

7. Стадия ЯБДПК и степень тяжести обострения заболевания достоверно изменяет уровень КЖ пациентов. При достижении эрадикации НР КЖ постепенно повышается и достигает показателей контрольной группы через год после лечения. Предложенная математическая модель КЖ позволяет прогнозировать его у пациентов и тем самым оценить эффективность проводимой терапии, а также оптимизировать у них реабилитационные и профилактические мероприятия.

8. Эрадикация НР у больных ЯБДПК приводит к нормализации структуры и функции СОЖ, нормализации нарушений белкового обмена, повышению до нормального уровня их качества жизни. Процесс нормализации вышеуказанных нарушений занимает до 5 лет после успешного проведения антихеликобактерной терапии. В течении этого срока пациенты требуют проведения комплекса реабилитационных мероприятий, даже если отсутствуют жалобы и признаки обострения заболевания.

9. Показатели уровня качества жизни, содержания МСМ в желудочном соке и слюне, морфологического состояния СОЖ и ее структурной энтропии можно использовать в качестве дополнительных критериев диагностики стадий ЯБДПК, для оценки эффективности проводимой терапии, выбора средств и сроков лечения, реабилитации и профилактики при диспансерном ведении больных на терапевтическом участке.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для разграничения стадий язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и оценки эффективности проведенной эрадикационной терапии в качестве функционального критерия рекомендуется использовать содержание пептидов в желудочном соке и слюне пациентов.

2. Целесообразно использовать установленную зависимость содержания различных фракций МСМ в желудочном соке и слюне больных ЯБДПК, для определения любой из них по одному измерению с помощью предложенного метода математического моделирования.

3. В качестве дополнительных критериев диагностики стадий ЯБДПК и оценки эффективности антихеликобактерной терапии предлагается использовать предложенные морфологические критерии — индекс ульцерации и эпителиальный индекс.

4. Рекомендуется использовать показатели структурной энтропии эпителиального компонента слизистой оболочки желудка для разграничения стадий ЯБДПК, оценки проводимой эрадикационной терапии, а так же в качестве критерия выбора средств и сроков проведения реабилитационных мероприятий у данной группы пациентов.

5. Рекомендуется использовать уровень качества жизни больных ЯБДПК в качестве дополнительного критерия в оценке клинической картины заболевания, разграничения стадий болезни, оценке эффективности проводимой терапии и выборе сроков лечения и проведения реабилитационных мероприятий.

6. После успешного проведения эрадикационной терапии больные ЯБДПК должны в течении 5 лет находиться под диспансерным наблюдением с проведением комплекса реабилитационных мероприятий, даже при полном отсутствии жалоб и признаков обострения язвенной болезни.