Динамика плазменно-растворимых антигенов системы HLA при трансплантации аллогенных гемопоэтических клеток больным гемобластозами

Острая реакция трансплантат против хозяина (РТПХ) является серьёзным осложнением трансплантации аллогенного костного мозга, приводящим, примерно, в 15 — 20% случаев к летальному исходу. Течение позднего посттрансплантационного периода может значительно осложнять хроническая РТПХ, которая, примерно, в таком же проценте случаев заканчивается фатально. Известно, что в основе иммунологических осложнений после трансплантации аллогенного костного мозга (ТКМ) лежит конфликт между иммунокомпетентными клетками донора и реципиента. Отсутствие различий по основным антигенам системы HLA у пар указывает на наличие у реципиента других неизвестных антигенов, которые участвуют в индукции РТПХ. Критерии диагностики РТПХ являются ограниченными и заключаются, в основном, в оценке клинической картины заболевания и результатов гистологических исследований материала из пораженных органов-мишеней, которые не всегда бывают информативными. Что же касается иммунологических показателей, то их роль в диагностике РТПХ остается мало изученной. Работами Зотикова Е. А. с соавт.(1995 г) было показано, что у реципиентов с острой РТПХ выявляются плазменнорастворимые HLA антигены (в 37%случаев), но не было проведено корреляции этого показателя с клиническими проявлениями различных форм РТПХ и приживлением трансплантанта по данным исследования эритроцитарного химеризма. Отмечено также появление в ряде случаев антител к эритроцитам и лимфоцитам у реципиентов костного мозга (Порешина Л.П.с соавт., 1993г). Однако не изучены динамика иммуносерологических показателей, частота их встречаемости и значение в диагностике РТПХ. В связи с этим, детальный анализ иммуносерологических показателей у больных до и после трансплантации костного мозга представляется актуальным.

Выявление возможной связи этих показателей с проявлениями острой и хронической РIIIX является важным для ее диагностики и своевременного начала терапии.

Цель исследования.

Изучить динамику плазменнорастворимых HLA у больных после трансплантации аллогенных гемопоэтических клеток, частоту выявления эритроцитарных, лимфоцитотоксических антител и естественных изогемагглютининов с учетом характера эритроцитарного химеризма.

Задачи исследования.

1. Установить частоту обнаружения плазменнорастворимых HLA у реципиентов костного мозга и их значение для диагностики реакции трансплантат против хозяина.

2. Модифицировать и применить метод иммуноферментного анализа для выявления плазменнорастворимых антигенов и сопоставить результаты их исследования методом ингибиции анти-HLA антител с данными иммуноферментного анализа.

3. Установить влияние темпа нарастания донорских эритроцитов в г крови реципиента на развитие и степень тяжести реакции трансплантат против хозяина.

4. Установить значение в диагностике реакции трансплантат против хозяина антиэритроцитарных, антилимфоцитарных антител, динамики естественных изогемагглютининов.

Научная новизна.

На основании 715 исследований, проведенных у 49 реципиентов аллогенных гемопоэтических клеток, установлена роль плазменнорастворимых антигенов (ПРА) в диагностике острой и хронической реакции трансплантат против хозяина. Новыми являются данные, показавшие, что ПРА выявляются у до 93% пациентов с острой РТПХ, и до 100% больных с хронической формой и практически отсутствуют у больных без этих осложнений и лиц контрольной группы.

Они свидетельствует о том, что наличие ПРА является характерным для РТПХ и может использоваться в качестве дополнительного теста ее диагностики. Установлено прогностическое значение появления ПРА для ранней диагностики острой и хронической РТПХ после немиелоаблативного кондиционирования, выявлено соответствие степени тяжести РТПХ и уровня ПРА. В то же время не обнаружено корреляции между темпом увеличения содержания донорских эритроцитов в крови, развитием и степенью тяжести РТПХ. Впервые в отечественной практике модифицирован метод иммуноферментного анализа (ИФА) для выявления ПРА у реципиентов костного мозга, при использовании которого получены данные, аналогичные таковым при применении метода ингибиции анти-HLA антител. На основании анализа частоты выявления антиэритроцитарных, антилимфоцитарных антител, динамики естественных изогемагглютининов у реципиентов костного мозга сделано заключение о том, что эти показатели не имеют диагностической значимости. Новизна исследования заключается в детальном исследовании динамики иммуносерологических показателей и их значения в диагностике РТПХ, которые являются мало изученными и практически не освещены в литературе. Результаты работы углубляют наши знания об особенностях иммунологических изменений, происходящих у реципиентов костного мозга в посттрансплантационном периоде при развитии острой и хронической форм РТПХ.

Практическое значение работы.

Вопросы, освещенные в данной работе, представляют не только научный, но и практический интерес. Показано, что появление ПРА специфично для острой и хронической РТПХ и может использоваться в ее диагностике. Это является важным, так как подходы к распознаванию такого серьезного осложнения аллогенной ТКМ являются ограниченными. В то же время не найдено диагностической значимости других иммуносерологических показателей, изученных у реципиентов костного мозга. Модифицирован метод иммуноферментного анализа для выявления плазменнорастворимых HLA у реципиентов костного мозга, который до сих пор не использовался в отечественной практике. Он может быть применим в тех случаях, когда в HLA-фенотипе пациента не содержатся антигены, специфичные анти-HLA антителам тест-реагента, который используется в методе ингибиции лимфоцитотоксических антиHLA антител. Важно, что результаты определения ПРА с помощью ИФА не имели принципиальных различий с данными, полученными методом ингибиции лимфоцитотоксических антиHLA антител, который применяется в ГНЦ РАМН на протяжении длительного времени. Проведенные исследования могут способствовать улучшению диагностики РТПХ и результатов миелотрансплантаций.

Положения, выносимые на защиту.

1. Появление плазменнорастворимых антигенов является характерным признаком острой и хронической РТПХ и может использоваться в диагностике этих осложнений.

2. Результаты определения ПРА с помощью метода иммуноферментного анализа аналогичны данным, полученным с помощью метода ингибиции лимфоцитотоксических анти — HLA антител. •.

3. Обнаружение противоэритроцитарных антител, динамика эритроцитарного химеризма и естественных изогемагглютининов не имеют значения для диагностики РТПХ.

Апробация работы и публикации.

Апробация работы состоялась на заседании Проблемной комиссии Гематологического научного центра РАМН «Гемобластозы и депрессии кроветворения» 23 июня 2006 года. Материалы и основные положения диссертационной работы были доложены на конференции «Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии» (Санкт-Петербург, 2004г), научно-практической конференции «Новое в гематологии и трансфузиологии» (Москва, 2005 г), 15-ой Международной конференции «СПИД, рак и общественное здоровье» (Санкт-Петербург, 2006), 32-ом ежегодном Европейском конгрессе по трансплантации костного мозга (стендовый доклад), в г. Гамбурге в 2006 г.

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 129 стр. и состоит из введения, обзора литературы, методической главы, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов, списка литературы. Работа иллюстрирована 19 таблицами и 8 рисунками. Диссертация выполнена в отделении химиотерапии гемобластозов и трансплантации костного мозга (научный руководитель член-корр. АМН РФ проф. В.Г. Савченко), лаборатории иммуногематологии (зав. к.м.н. Л.Л.Головкина) с участием н.с. М. Н. Васильевой, а также лаборатории клинико-вирусологической диагностики гепатитов и СПИД (зав.- д.б.н. Ф.П.Филатов) с участием с.н.с., к.б.н. Т. А. Гаранжа ГНЦ РАМН (директоракадемик А.И. Воробьев).

Выводы.

1. При исследовании 49 пациентов с гемобластозами установлено, что наличие плазменнорастворимых HLA антигенов может использоваться для диагностики острой и хронической формы реакции трансплантат против хозяина, при которой методом ингибиции анти-HLA антител они выявлены у 21 из 23 (91%), и 29 из 30 больных (97%) соответственно, и не обнаружены у большинства пациентов без этих осложнений, а также у всех лиц контрольной группы.

2. Модифицирован, и впервые в отечественной практике, применен для выявления плазменнорастворимых антигенов метод иммуноферментного анализа, с помощью которого они обнаружены у 87% пациентов с реакцией трансплантат против хозяина и не найдены у всех больных без этого осложнения и доноров, что совпадает с результатами, полученными методом ингибиции анти-HLA антител.

3. Установлено, что появление плазменнорастворимых антигенов у больных без острой реакции трансплантат против хозяина (в среднем на 61,0±8,12 дни) имеет прогностическое значение для развития хронической формы реакции трансплантат против хозяина (в среднем на 149,0±14,8 дни, р < 0,05), которая наблюдалась у всех таких пациентов.

4. Получены данные, свидетельствующие о соответствии уровня плазменнорастворимых антигенов степени тяжести реакции трансплантат против хозяина: при острой форме III-IV степени тяжести максимальный уровень плазменнорастворимых HLA выявлялся в 3 раза чаще, чем у больных с I-II степенью тяжести этого осложнения (89% против 29%, р < 0,05).

5. По данным исследования эритроцитарного химеризма на +30, +60 и +90 дни влияния темпа нарастания донорских эритроцитов в крови реципиентов на развитие реакции трансплантат против хозяина и степень ее тяжести не установлено.

6. Взаимосвязи между появлением у больных антиэритроцитарных антител, характером замещения естественных изогемагглютининов реципиента на донорские в результате изменения его группы крови и развитием реакции трансплантат против хозяина не выявлено.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

.

Трансплантация костного мозга применяется в практике лечения гемобластозов с середины 80-х годов. К 2000 году в мире было выполнено более 80 тыс. трансплантаций аллогённого костного мозга. Несмотря на широкое использование этого метода одной из основных причин смерти больных в раннем посттрансплантационном периоде является острая реакция «трансплантат против хозяина». По имеющимся данным развитие острой РТПХ отмечается у 50−80% реципиентов аллогённого костного мозга и в 15−20% случаев она приобретает крайне тяжелое течение с летальным исходом. Течение позднего посттрансплантационного периода может значительно осложнять хроническая РТПХ, которая примерно в таком же проценте случаев заканчивается фатально. Ранняя диагностика острой РТПХ может оказать значительное влияние на успех терапии. Поэтому настоящая работа была посвящена вопросам разработки новых методов диагностики, которые могут способствовать своевременной постановке диагноза, особенно, в случае отсутствия ярких и очевидных клинических симптомов РТПХ. В связи с этим были предприняты исследования плазменнорастворимых антигенов у реципиентов костного мозга. Основанием для их проведения послужили публикации зарубежных авторов, посвященные изучению плазменнорастворимых антигенов при органных трансплантациях, в которых было показано, что ПРА увеличиваются при острой реакции отторжения трансплантата. Основным методом выявления ПРА явился метод ингибиции лимфоцитотоксических анти-HLA антител, который используется в ГНЦ РАМН в течение многих лет. Одновременно было уделено внимание модификации альтернативного метода выявления плазменнорастворимых антигеновиммуноферментного анализа (ИФА) для случаев, когда применить метод ингибиции анти-HLA антител не представляется возможным (HLAфенотип пациента не содержит антигены, специфичные анти-HLA антителам тест-реагента).

Нам также было интересно оценить значение иммуносерологических показателей (динамики эритроцитарного химеризма, аутолимфоцитотоксических и антиэритроцитарных антител, естественных изогемагглютининов) в диагностике реакции трансплантат против хозяина.

Под наблюдением находилось 49 реципиентов костного мозгабольных с разными вариантами гемобластозов. Согласно поставленным задачам, прежде всего, предстояло определить частоту выявления ПРА у больных с острой РТПХ, установить роль ПРА для ранней диагностики этого осложнения, выявить зависимость между тяжестью острой РТПХ и уровнем ПРА с учетом степени истощения тест-реагента. Эти исследования проведены у 43 реципиентов костного мозга. Острая РТПХ развилась у 23 больных, что составило 53%, плазменнорастворимые антигены были выявлены в 91% случаев. Для подтверждения специфичности появления ПРА при острой РТПХ нами были проанализированы результаты исследования ПРА у больных без острой РТПХ. В результате выяснилось, что из 20 человек, вошедших в исследование, отрицательные результаты выявлены в 80% случаев. Только у 4 пациентов с + 19, 27, 41 и 84 дней отмечалось появление ПРА и у этих больных в дальнейшем развилась хроническая РТПХ.

Для оценки значения ПРА для ранней диагностики РТПХ нами сопоставлены сроки появления ПРА и диагностики острой РТПХ. Сравнительному анализу было подвергнуто 17 больных. В анализ не вошли 6 человек, которым не проводились исследования в 1 мес. после ТКМ (4 больных) и 2 пациента с острой РТПХ, у которых на протяжении первых 3 мес. исследования ПРА не выявлялись. В среднем каждому пациенту было проведено 16 исследований (от 3 до 33). Максимальные сроки исследования составили 50 мес. Наши данные показали, что у всех.

13 пациентов с миелоаблативным кондиционированием сроки развития острой РТПХ и обнаружения ПРА практически полностью совпадали, т. е. появление ПРА не предшествовало диагностике острой РТПХ. В то же время у всех 4 пациентов с немиелоаблативным кондиционированием. ПРА были выявлены раньше, чем появились клинические признаки острой РТПХ (результаты статистически достоверны, критерий Манна-Уитни, р<0,05). Следует заметить, что у 3 из этих пациентов наблюдалась острая РТПХ III-IV степени тяжести, в 1 случае с летальным исходом, и у 3 в дальнейшем развилась экстенсивная хроническая РТПХ.

Таким образом, сделан вывод, что наличие ПРА является специфичным для острой РТПХ, а при немиелоаблативном кондиционировании может, видимо, иметь и прогностическое значение, так как у всех таких больных появление ПРА предшествовало развитию острой РТПХ. Обратил на себя внимание тот факт, что после миелоаблативного кондиционирования развитие острой РТПХ при XMJI наблюдалось в более ранние сроки (на +15−47 дни), чем у пациентов с OJI, которым также применялось миелоаблативное кондиционирование (на +49−60 дни) — соответственно и ПРА обнаруживались у пациентов с XMJI раньше (на + 21−44 дни), чем у больных с ОЛ (на + 51−60 дни). Хотя средние показатели сроков появления острой РТПХ и ПРА в указанных группах больных отличались почти в 2 раза, различия оказались статистически недостоверными.

При анализе значения ПРА в диагностике хронической РТПХ установлено, что она диагностирована у 16 (57%) пациентов с OJI и МДС (у 5 — локальная и 11 — экстенсивная) и у 14 больных с XMJI (93%), также преимущественно, экстенсивной формы. ПРА были обнаружены у всех 30 исследованных пациентов с локальной формой хронической РТПХ (100%) и у всех пациентов с экстенсивной формой РТПХ за исключением 1 больного с МДС после ТКМ с немиелоаблативным кондиционированием. На основании этих данных мы заключили, что обнаружение плазменнорастворимых HLA является специфичным и для хронической РТПХ.

При анализе больных, у которых развилась только хроническая РТПХ показано, что выявление ПРА значительно опережает клинические проявления хронической РТПХ и только у 1 пациентки сроки выявления ПРА и диагностики РТПХ совпадали (+ 237 и +240 дни соответственно). Так ПРА появлялись в среднем на + 61± 8,12 день, а диагностика хронической РТПХ приходилась на +149 ± 14,8 дни (данные статистически достоверны). Эти данные позволяют судить о том, что появление ПРА не только специфично для хронической РТПХ, но и предшествует ее диагностике, т. е. может иметь прогностическое значение. Можно предположить, что больные с отсутствием острой РТПХ и появлением ПРА представляют группу риска развития хронической формы РТПХ. В таких случаях можно рекомендовать более частое обследование пациентов для своевременной диагностики хронической РТПХ и начала терапии.

В 18 случаях была диагностирована как острая, так и хроническая РТПХ. Выяснилось, что острая РТПХ развивалась в 2 раза чаще у пациентов с OJI и МДС после немиелоаблативного кондиционирования, чем после применения бусульфана в сочетании с циклофосфаном (в 77% и 33% соответственно). Хроническая РТПХ у пациентов с OJI+МДС наблюдалась преимущественно после немиелоаблативного кондиционирования (в 77% против 40% соответственно). Отмечено, что у пациентов с ХМЛ острая РТПХ III-IV степени тяжести развивалась чаще (в 5 случаях), чем у пациентов с ОЛ, которым был также применен миелоаблативный режим кондиционирования (у 1 больного).

Мы также попытались ответить на вопрос — соответствует ли степень истощения тест-реагента тяжести проявлений РТПХ. С этой целью нами были изучены в сравнении результаты исследования пациентов с острой РТПХ I-II и III-IV степени тяжести, больных с локальной и экстенсивной хронической РТПХ и пациентов, у которых была как острая, так и хроническая РТПХ. Установлено, что у больных с хронической РТПХ, а также с острой, а в дальнейшем и хронической РТПХ, степень истощения тест-реагента достигала максимального уровня у 60% и 67% соответственно.

Наши данные показали, что при острой РТПХ III-IV степени, больных, у которых степень истощения тест-реагента достигала 3−4 ступеней, было в 3 раза больше (89%), чем при острой РТПХ I-II степени (29%). Данные статистически достоверны (критерий % Пирсона р<0,05). В целом у пациентов с острой и в дальнейшем хронической РТПХ истощение тест-реагента на 3−4 ступени отмечено более чем в 60% случаев. Степень истощения тест-реагента также была максимальной у всех 7 больных с наиболее тяжелыми клиническими проявлениями экстенсивной хронической РТПХ, включавшей помимо вовлечения печени, поражения легких, глаз, слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта.

На основании полученных данных нами сделан вывод о том, что при острой РТПХ истощение тест-реагента сывороткой больного, отражающее количество ПРА, зависит от степени ее тяжести. Преобладания больных с максимальным уровнем ПРА при поражении печени не выявлено, однако, у всех пациентов с наиболее тяжелыми органными поражениями истощение тест-реагента достигало 3−4 ступеней.

Таким образом, сделано заключение о том, что уровень ПРА ассоциируется с тяжестью клинических проявлений РТПХ, особенно острой РТПХ.

При исследовании сывороток 27 доноров костного мозга (контрольная группа) с целью доказательства специфичности теста ингибиции, ни в одном случае ПРА обнаружены не были. Аналогичные данные получены у 8 больных, которым была выполнена аутологичная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток с миелоаблативным режимом кондиционирования.

В последние годы в мировой практике для выявления плазменнорастворимых антигенов применяют метод иммуноферментного анализа. В отечественной практике таких работ не было, в связи с этим нами разработан данный метод с целью определения плазменнорастворимых антигенов после трансплантации костного мозга и сопоставлены полученные результаты с результатами, выявленными методом ингибиции лимфоцитотоксических анти-HLA антител. С помощью этого метода мы исследовали 74 сыворотки от 15 реципиентов аллогённого костного мозга. Количество изучаемых сывороток одного больного было от 4 до 6. Для сравнения результатов исследования ПРА двумя методами, были выбраны сроки исследований, соответствующие наличию клинических проявлений острой или хронической РТПХ. Результаты исследований выражали в условных единицах (коэффициент реактивности). Отмечено, что только у 1 пациента с РТПХ ПРА не были выявлены на + 190 день, однако это совпало с применением больному в эти дни плазмообменов с целью лечения хронической РТПХ. Еще у 1 больного (Ф.А.Ю) ПРА не были исследованы, так как в его HLA-фенотипе не содержалось антигенов, специфичных анти-HLA антителам тест-реагента. Показательным является тот факт, что у этого больного плазменнорастворимые HLA не определялись до момента развития у него острой РТПХ и были обнаружены с помощью метода ИФА после развития клинических проявлений (поражения кожи и кишечника). Прлазменнорастворимые антигены обнаружены у 7 из 8 пациентов с РТПХ (87,5%) и не найдены у всех 7 пациентов без РТПХ.

Из 13 образцов сывороток крови доноров костного мозга ПРА обнаружены в 1 случае. Плазменнорастворимые антигены также были выявлены у 3 больных после применения немиелоаблативного кондиционирования еще до ТКМ, однако, они выявлялись при малом разведении сыворотки (1:2), что можно объяснить их незначительным уровнем или неспецифическим взаимодействием белков сыворотки с антителом W6/32.

Необходимо отметить, что помимо упомянутого выше больного, еще 2 больных не были исследованы методом ингибиции лимфоцитотоксических анти-HLA антител, так как в их HLA-фенотипе не было антигенов, специфичных анти-HLA антителам тест-реагента. Сыворотки этих пациентов удалось исследовать методом иммуноферментного анализа, что свидетельствует о возможности использования ИФА в подобных ситуациях.

Результаты определения ПРА в ИФА оказались идентичными тем, которые были получены методом ингибиции лимфоцитотоксических анти-HLA антител. Другими словами, при использовании метода ингибиции анти-HLA антител и ИФА не было принципиальных разночтений. Метод ингибиции лимфоцитотоксических анти-HLA антител дешев, прост в исполнении и интерпретации результатов, однако имеет ограничения. ИФА применим в тех случаях, когда в HLA-фенотипе пациента не содержатся антигены, специфичные анти-HLA антителам тест-реагента. Таким образом, можно заключить, что иммуноферментный метод является высокочувствительным и специфичным для определения ПРА, что после соответствующей доработки метода, позволит более широко использовать его для диагностики РТПХ.

В то же время тот факт, что полученные с помощью метода ИФА результаты аналогичны тем, которые были получены методом ингибиции анти-HLA антител, свидетельствует о специфичности последнего. Однако мы провели дополнительные опыты, подтверждающие высокую специфичность метода ингибиции лимфоцитотоксических анти-HLA антител. С этой целью мы сравнили результаты реакции ингибиции, выполненной с лимфоцитами стандартных типированных доноров, с результатами реакции ингибиции, проведенной с собственными лимфоцитами реципиентов, так как именно эти лимфоциты были полностью идентичны растворимым HLA больных. До ТКМ у доноров костного мозга и реципиентов истощение тест-реагента отсутствовало или не превышало 1 ступени. Во всех случаях при исследовании с собственными лимфоцитами ингибиция HLA антител была более выраженной, чем с лимфоцитами стандартного типированного донора. Это можно объяснить полной идентичностью плазменнорастворимых HLA реципиента с его собственными лимфоцитами. Аналогичные результаты, доказывающие специфичность метода ингибиции анти-HLA антител плазменнорастворимыми антигенами реципиентов, были получены с сыворотками 9 доноров костного мозга, содержащих или не содержащих те же комбинации антигенов системы HLA, против которых имелись антитела в тест-реагенте. Таким образом, эти данные свидетельствуют об отсутствии в сыворотке исследуемых доноров костного мозга плазменнорастворимых HLA.

Мы попытались также определить, имеется ли взаимосвязь между развитием РТПХ и темпом нарастания донорских эритроцитов по данным метода дифференциальной агглютинации по Эшби. С этой целью были изучены результаты определения эритроцитарного химеризма у 34 наших пациентов, которые имели маркеры, отличающиеся от донорских, на +30, +60 и + 90 дни после миелотрансплантации. Представлялось интересным выяснить, есть ли различия в динамике нарастания донорских эритроцитов у больных с острой и хронической РТПХ и без этих осложнений и при разной степени их тяжести. Зависимости динамики нарастания донорских эритроцитов у пациентов с наличием РТПХ, а также разной степенью тяжести этого осложнения не выявлено. Иными словами, по данным исследования больных с интервалом в 1 мес. не выявлено зависимости развития РТПХ от скорости нарастания эритроцитов донорского фенотипа. Это можно объяснить тем, что на увеличение содержания эритроцитов донора в крови реципиентов может влиять множество факторов, таких как большая" несовместимость пар по АВО-антигенам, режим кондиционирования, присоединение тяжелых инфекций и т. д. В то же время получены интересные, статистически достоверные данные, свидетельствующие о неуклонном нарастании донорских эритроцитов в указанные сроки исследования в пределах каждой из сравниваемых групп (критерий Манна-Уитни, р< 0,05).

Помимо изучения роли ПРА в диагностике РТПХ нами были исследованы другие иммуносерологические показатели. Мы предположили, что они также могут выявляться у больных с РТПХ и иметь диагностическое значение.

В этой связи мы изучали у 29 реципиентов после аллогенной ТКМ образование фиксированных на эритроцитах антител, лимфоцитотоксических антител, следили за динамикой аир естественных изогемагглютининов после ТКМ. При исследовании прямой пробы Кумбса (прямой антиглобулиновый тест) положительная реакция была выявлена у 12 больных, причем у 8 из них однократно, а у 4 — и при повторных исследованиях.

При анализе зависимости результатов AFT от совместимости донора и реципиента по АВО-антигенам оказалось, что антиэритроцитарные антитела выявлялись, главным образом, после разногруппных ТКМ. Так, при большой несовместимости антитела к эритроцитам выявлены в 70% случаев, что оказалось достоверно более высоким, чем у пациентов после ТКМ от АВО-совместимых доноров. В то же время при сопоставлении результатов исследований антиэритроцитарных антител с наличием у больных РТПХ выяснилось, что она была диагностирована практически в таком же числе случаев, как и у больных без антител. Таким образом, можно думать, что появление антиэритроцитарных антител не ассоциировалось с развитием РТПХ и не имеет диагностического значения. Отмечено, что у 12 реципиентов изменение группы крови на донорскую сопровождалось появлением изогемагглютинирующих антител, специфичных для группы крови донора. У 3 больных после смены группы крови выявлялись собственные изогемагглютинины, а у 9 пациентов групповая принадлежность изменилась на донорскую, а изогемагглютинины не выявлялись вообще. При этом оказалось, что у больных с полной заменой группы крови и естественных изогемагглютининов на донорские, когда можно было ожидать большей частоты РТПХ, она была диагностирована в меньшем числе случаев (67%), чем у тех, у которых изогемагглютинины донора не появились (в 87%).

Другой раздел исследований был посвящен изучению образования лимфоцитотоксических (ЛЦТ) антител. Если аллоиммунные антитела, выявляются, в основном, после трансфузий эритроцитной массы, то у больных с РТПХ, в основе которой лежит взаимодействие иммунокомпетентных лимфоцитов донора и реципиента, можно было предположить образование аутоиммунных антител. Исследованию подвергли 188 сывороток 22 больных с лимфоцитами 10 доноров до и в разные сроки после ТКМ. Аллоиммунные антилимфоцитарные антитела были выявлены в посттрансплантационном периоде только у 1 пациентки с множественными трансфузиями компонентов крови и повторными беременностями в анамнезе. Следовательно, результаты показали, что образование фиксированных на эритроцитах антител, динамика аир естественных изогемагглютининов, наличие лимфоцитотоксических антител нельзя связать с развитием РТПХ.

Таким образом, изучение значения иммуносерологических показателей в диагностике РТПХ позволило заключить, что для острой и хронической РТПХ специфичным является только наличие ПРА. При этом обращено внимание на то, что появление ПРА предшествовало появлению клинической симптоматики у больных с немиелоаблативным кондиционированием и развитию хронической РТПХ у больных без острой РТПХ независимо от примененного режима. С учетом этих данных больных с отсутствием острой РТПХ и появлением ПРА можно отнести к группе повышенного риска развития хронической формы РТПХ. Эти данные позволяют судить и о прогностическом значении выявления ПРА. Полученные результаты являются важными для практики, так как свидетельствуют о необходимости более частого исследования таких больными для своевременной диагностики хронической РТПХ и, соответственно, начала лечения.

Наши данные позволили охарактеризовать частоту выявления антиэритроцитарных, антилимфоцитарных антител, проследить взаимосвязь между динамикой естественных изогемагглютининов, сопоставить темп нарастания эритроцитов донора с наличием РТПХ, а также степенью ее тяжести. Однако их значения для диагностики РТПХ не выявлено.

Мы полагаем, что результаты наших исследований, посвященных мало изученным вопросам иммуносерологической диагностики РТПХ углубляют наши представления об особенностях изменений, происходящих у реципиентов в посттрансплантационном периоде.