Эффективность комплексной реабилитации детей и подростков с нарушениями осанки и функциональными сколиотическими деформациями

Актуальность темы

Исследования последних лет свидетельствуют о том, что среди детей и подростков, отмечается рост, НО и СД. Особенно выражена эта тенденция в крупных промышленных центрах. По данным авторов [1,2, 20, 53, 187, 200] до 70% обследованных школьников старших классов выявляются нарушения статики, требующей лечения.

Анализ проведенных нами в различных регионах Днепропетровской области (Украина) показывает, что в школьном возрасте 96.7% обследованных имеют ту или иную степень развития, НО и СД (см. рис.1) нарушения осанки 52,2%, сколиотическую деформацию 1 степени — 24,9%, 2 степени — 6,7%, 3−4 степени 2,1%, не имели нарушений осанки или деформаций — 6,3% детей.

Особый интерес для мануальной терапии представляют дети именно с, НО и СД 1−2 степени, поскольку у них преобладают функциональные изменения в ОДА. Специалисты мало уделяют внимания коррекции деформации ПС в этой группе, сосредоточивая свои усилия на лечении детей с более выраженными деформациями, а, в то же время, численность данной группы детей составляет большую часть (77,1%) из общего числа больных.

Авторы [49,50,227,231,232,241] сделали заключение, что деформации позвоночника свойственны почти всем людям* (до 96%), проживающим на нашей планете. Выраженность деформаций ПС и её локализация различна и связана с множеством факторов: образом жизни человека, его профессией, режимом труда, конституциональными особенностями и т. д. Все чаще отмечаются сочетания различных локализаций деформации [1,20,201].

Общеизвестно отрицательное влияние, НО и СД на деятельность органов грудной полости, головного мозга и других органов и тканей [52,53, 150,152,229,252].

Проблема диагностики и лечения, НО и СД имеет давнюю историю [1,52,91,152,157,189,203,233], Методы лечения искривления «осевого органа» описаны еще в трудах Гиппократа. Название «scoliosis» дал заболеванию К. Гален во 2−3 веке и. эры. Первое подробное клиническое описание сколиоза принадлежит Амбруазу Паре (1510−1590). Название целой науки — «ортопедия», введенное им, обязано проблеме деформации позвоночника у детей (от греческого, orthos — прямой и paidos — дитя).

Поиски метода лечения сколиоза уходят в древность и описания различных способов исправления искривлений позвоночника встречаются на страницах старинных медицинских трактатов (гимнастические упражнения, вытяжение/корсеты, ручные редрессации), но проблема далека от разрешения [19]. Сегодня существуют различные подходы к лечению, НО и СД: одни настаивают на применении фиксационных методов (корсеты, спинодержатели, оперативная фиксация), другие — на укреплении мышечного корсета различными системами гимнастики, третьи — на улучшение трофических процессов в ПС при * Sollmann А.Н. и Breitenbach Н. при изучении 1000 рентгенограмм позвоночника в прямой проекции установили отсутствие сколиоза только в 28 наблюдениях. помощи различных методов физиотерапии, диеты, пищевых добавок [1,2,15,36,65,82,97,114,146,150,155,179,182,199,217,215,224].

В течение нескольких веков классическим считался метод Гиппократа, состоявший в надавливании на выпуклость спины в области искривления при одновременном растягивании позвоночника, так называемая «рахитотерапия». В более поздних руководствах по ортопедии имеются также описания некоторых корригирующих приемов, напоминающих приемы мануальной терапии [159].

До середины XX века природа сколиоза была малоизученна, а методы лечения не были систематизированы и научно обоснованы, отрицательные результаты лечения и осложнения встречались нередко. Большая частота осложнений объяснялась в значительной мере и тем, что «исправлением» сколиозов занимались любители, имевшие примитивные представления о строении тела и применявшие грубые технические приемы, которые приводят к осложнениям [55,136,173, 222].

Мануальная медицина (ММ), как лечебная система в ее современном виде существует всего несколько десятилетий [70,159,212], и о применении методов ММ для лечения, НО и СД к настоящему времени в отечественной и зарубежной литературе имеются немало сообщений [15,66,82,97,129,138,167,222]. Однако авторы часто идеализируют определенные стандартные приемы и игнорируют другие техники мануальной терапии. К тому же в работах не указываются, при каких конкретно формах, НО и СД применялся метод, нет четких критериев отбора пациентов, оценки эффективности применяемой терапии. Ситуация усложняется еще и тем, что попытки лечения методом мануальной терапии подчас предпринимаются недостаточно квалифицированными специалистами, использующими стандартный, ограниченный артровертебральными манипуляциями набор ударных приемов, направленный на отдельные позвонки, что дает высокий процент осложнений и низкую эффективность [55,107,227].

Все вышесказанное побудило нас по. личной инициативе провести исследования, проанализировать собственный опыт применения мануальной терапии при данной патологии.

Целью исследования явилось изучение нейрогенных механизмов развития локомоторной дезорганизации и их воздействия на патогенез и клинику нарушений осанки и сколиотических деформаций, разработка реабилитационной программы нейромоторного переобучения и коррекции патобиомеханических изменений мышечно-скелетной системы при нарушениях осанки и сколиотических деформациях методами мануальной терапии.

Задачи исследования: 1. Изучить нейрогенные механизмы формирования и взаимовлияния нейрофизиологических и патобиомеханических изменений на патогенез и клинику нарушений осанки и функциональных сколиотических деформаций.

2. Определить клинические и нейрофизиологические критерии формирования различных клинических вариантов нарушений осанки • и функциональных сколиозов и их зависимость от уровня нейрологической дезорганизации.

3. Разработать классификацию вариантов нарушений биомеханики мышечно-скелетной системы при формировании нарушений осанки и функциональных сколиозов в зависимости от нейрологической дезорганизации.

4. Разработать комплекс реабилитации, включаюший мануальную терапию, направленный на нейромоторное переобучение и коррекцию патогенных нарушения биомеханики мышечно-скелетной системы.

5. Определить функциональные критерии оценки эффективности реабилитации детей с нарушениями осанки и сколиотическими деформациями.

Научная новизна: 1. Определены механизмы нейрологической дезорганизации на уровне таламо-паллидарной системы и сегментарного аппарата спинного мозга в формировании нарушений осанки и функциональных сколиотических деформаций 2. Установлены термографические, стабилометрические, электромиографические критерии вариантов нарушений осанки и функциональных сколиотических деформаций, как компенсаторноприспособительных реакций на нейрологическую дезорганизацию с последующим формированием патобиомеханических изменений в соответствующем регионе позвоночника и/или конечностей.

3. Определены этапы задержки конвертации примитивных рефлексов и нейрофизиологические механизмы патобиомеханических изменений в патогенезе деформаций позвоночника, их влияние на статически и динамически перегруженные регионы опорно-двигательного аппарата, компенсирующих нейрологическую и биомеханическую несостоятельность, 4. Разработаны дифференцированные методы клинико-инструментальной диагностики, позволяющие выделить среди биомеханических изменений патогенные (в виде различных уровней патологической активности примитивных рефлексов, вариантов нарушения статики и динамики, сопровождающихся дисафферентацией проприоцептивной информации с интраи периартикулярных тканей прилежащих суставов, проприоцепторов суставо, связок и мышц) и саногенные (в виде различных биомеханических вариантов «остановки движения», обеспечивающих оптимальную афферентацию из рецепторного аппарата, минимизацию мышечных нагрузок).

5. Предложен дифференцированный комплекс реабилитации с применением методов мануальной терапии и нейрорефлекторной корригирующей гимнастики, в зависимости от этапов нарушения нервной системы, направленный на устранение патогенных нарушений биомеханики, поддерживающих существование нейрологической дезорганизации, и восстановление активации мышечных групп, вызывающих нарушение статики и кинетики.

Основные положения, выносимые на защиту: 1. Патологическая задержка конвертации примитивных локомоторных рефлексов в ответ на эндогенные и экзогенные факторы риска, вызывает формирование неспецифических патобиомеханических изменений. Эти изменения, при длительном существовании, становится патогенной реакцией, поддержкой существования нейрологической дезорганизации организма.

2. Различные варианты задержки конвертации примитивных локомоторных рефлексов клинически проявляется в виде различных вариантов нарушений осанки и функциональных сколиотических деформаций. Автономный процесс существования данных нейрогенных механизмов поддерживается патобиомеханическими изменениями мышечно-скелетной системы, висцеральных органов и способствует их рецидиву, на определенных этапах развития нервной системы ребенка.

3. Длительное существование нейрологической дезорганизации сопровождается биомеханической перестройкой статических и кинетических свойств мышечно-фасциальных групп, структурной дисплазией ближайших и отдаленных регионов позвоночника и суставов конечностей, что приводит к развитию различных (мышечных, суставных, связочных, дуральных, висцеральных и смешанных) вариантов нарушений осанки и сколиотических деформаций.

4. Мануальная терапия и кинезотерапия патобиомеханических изменений мышечно-скелетной системы в условиях существования неоптимального двигательного стереотипа должна быть дифференцированной и комплексной с целью: а) воздействовать на патогенные функциональные блоки, болевые мышечные триггерные зоны, диспозицию висцеральных органов, б) восстанавливать адекватную афферентацию и микроциркуляцию соответствующих сегментов спинного мозга, на уровне которых произошла задержка конвертации примитивного рефлекса, д) проводить нейромоторное переобучение локомоторной системы ребенка, е) уменьшать статическую и динамическую перегрузку тех регионов (суставов, связок, мышц, позвонков и пр.) которые вовлечены в деформацию, а затем, по мере роста, способствовать восстановлению вегетативной регуляции и нормальной архитектоники их структуры.

Практическая значимость: 1. В зависимости от нейрологической дезорганизации выделены 6 типов нарушений осанки и сколиотической деформации.

2. Разработаны клинические, стабилометрические, визуальные, термографические критерии, которые позволяют диагностировать различные варианты развития нарушений осанки и функциональных сколиотических деформаций, степень выраженности их.

4. Для каждого варианта нарушения осанки и функциональных сколиотических деформаций рекомендованы специфические лечебнореабилитационные мероприятия: для мышечного варианта — приемы мягкотканной мануальной техники: рефлекторный массаж, миофасциальный релиз, постизометрическая релаксациядля суставного варианта — приемы артикуляционной мануальной техники, кранио-сакральной техникидля висцерального варианта — приемы висцеральной мануальной техники, рефлексотерапиидля связочного варианта — приемы лимфодренажного массажа, мягко-тканной мануальной техники в сочетании с гомеопатической детоксикациейдля дурального варианта — приемы кранио-сакральной техники, деторсия твердой мозговой оболочкидля смешанного варианта — комбинация различных техник. Для каждого варианта предложен комплекс нерорефлекторной гимнастики, воздействие которого направлено на истощение патологически активных примитивных рефлексов ребенка определенного уровня формирования.

Внедрение результатов работы Методы по диагностике и лечению, НО и СД, предложенные автором внедрены в практику: — Днепропетровского городского центра спортивной медицины и ЛФК, — Днепропетровского детского дома-интерната для детей с психоневрологической патологией, — лечебно-оздоровительного центра при Днепропетровском медицинском институте народной медицины. — частного предприятия «Мединсервис», — медицинского центра «Энио+» (Днепропетровск) и успешно там применяются.

Основные положения диссертации включены в учебный курс мануальной терапии для студентов 6 курса медицинского факультета Днепропетровского медицинского института народной медицины.

Личный вклад соискателя Автор провел патентный поиск и анализ литературы по теме, разработал карту-схему обследования больного, клиническое и мануальное обследование пациентов, лечебно-реабилитационную работу. Совместно с руководителем, сформулировал цель и задания исследования, определился с выводами и практическими рекомендациями. Принимал активное участие в проведении инструментальных исследований, которые проводились на базе областной клинической больницы им. И. И. Мечникова (зав. отделением лучевой диагностики к. мед. н. Куликова Ф.И.), кафедре травматологии и ортопедии Днепропетровской медицинской академии (зав. кафедрой — проф., д. мед. н.

Лоскутов Е.А.), кафедре спортивной медицины, ЛФК и физического воспитания Днепропетровской медицинской академии (зав. кафедрой — д. мед. н., проф. В.В.

Абрамов) а также на базе Днепропетровского городского центра спортивной медицины и ЛФК (зав. — Корнилова Т.В.).

Апробация результатов диссертации проведена на совместном заседании лаборатории клинической мануальной терапии Федерального клинического научно-экспериментального центра традиционных методов диагностики и лечения МЗ России (Москва) и кафедры валеологии с курсом мануальной терапии Днепропетровского медицинского института народной медицины.

Результаты исследований были доложены на конференции врачей областной детской больницы (2000), семинаре врачей ЛФК г. Днепропетровска (2001), на заседаниях врачебных обществ рентгенологов, физиотерапевтов, детских неврологов, врачей мануальной медицины Днепропетровска (2001, 2002).

Материалы исследований были доложены на: II Украинской научнопрактической конференции по народной и нетрадиционной медицине. (Днепропетровск, 1996), международной конференции «Мануальная терапия в комплексном лечении дегенеративно-дистрофическим заболеванием опорнодвигательного аппарата» (Киев, 1997), III Украинской научно-практической конференции по народной и нетрадиционной медицине (Киев, 1998), на научнопрактических конференциях Днепропетровского регионального общества мануальных терапевтов: «Кинезиология в практике мануальной терапии» (Днепропетровск, 2001,2002,2004), научно-практической конференции Днепропетровского медицинского института народной медицины и регионального общества мануальных терапевтов: «Мануальная терапия при сколиотической болезни у подростков и детей в клинической практике» (Днепропетровск, 2002), II Всероссийском съезде мануальных терапевтов (СанктПетербург, 2002), международной научно-практической конференции «Актуальн! питания валеолопГ, еколопГ, традиц1йно1 та нетрадищйноГ медицини» (Днепропетровск, 2003), 1-ом Российском конгрессе реабилитологов (Москва, 2003), прерывистых курсах и семинарах врачей ЛФК, детских хирургов, детских неврологов.

Публикации. Материалы, используемые в диссертации, опубликованы в 39 печатных работах (17 — самостоятельно и 22 — в соавторстве) в сборниках тезисов и материалов конференций и съездов. Из них — 3 в специализированном журнале «Мануальная терапия» (Россия, 2002,2003,2004).

Объём и структура работы. Материал диссертации изложен на страницах, иллюстрирован 55 рисунками и 27 таблицами. Состоит из введения,.

1. Нейрологическая дезорганизация, возникшая на разных этапах психомоторного развития ребёнка, клинически проявляется в патологической активности примитивных рефлексов и различных вариантах функциональных патобиомеханических изменений.

2. Клинико-инструментальное исследование подтвердило наличие различных вариантов (смешанный, краниоцервикальный, кранио-сакральный, цервико-торакальный, торако-люмбальный, люмбо-сакральный) патобиомеханических изменений при нарушениях осанки и функциональных сколиотических деформациях, которые являются обратимыми на ранних этапах развития и могут быть верифицированы визуально, стабилометрически, электромиографически, термографически зависят от уровня патологической активности примитивных рефлексов.

3. Предложенная классификация вариантов нарушений осанки и функциональных сколиотических деформаций в виде: 1) кранио-цервикальных или дуральных, 2) цервико-торакальных или мышечных, 3) торако-люмбальных или висцеральных, 4) люмбо-сакральных или связочных, 5) кранио-сакральных или суставных 6) смешанных или переходных проявлений патобиомеханических изменений подтверждена и обоснована клиническими и инструментальными методами.

4. Комплексная реабилитация каждого ребенка должна быть индивидуальна в зависимости от варианта, соответствовать этапу конвертации примитивных рефлексов и включать различные нейрофизиологические, ортопедические, физиотерапевтические мероприятия, мануальную коррекцию и нейро рефлекторную гимнастику. Коррекция должна проводится О одновременно во всех регионах опорно-двигательного аппарата, начиная с патогенетически значимого и быть направленной на регуляцию мышечного тонуса, двигательного стереотипа, устранение активности примитивных рефлексов и висцеро-моторных нарушений в локомоторной системе пациента, нормализацию психо-эмоционального статуса и вегетативного гомеостаза пациента,.

5. Оценку эффективности лечения и прогноз течения нарушений осанки и сколиотических деформаций (равно как и диагностику) необходимо проводить с учетом определения уровня патологической активности примитивных рефлексов патобиомеханических изменений, используя функциональные методы диагностики: термографию (снижение At), электромиографию (снижение амплитуды М-ответа и координационной асимметрии), стабилометрию (стабилизация положения центра.

массы), кардиоинтервалографию (нормотония вегетативного равновесия).

Практические рекомендации Для эффективности лечения больных с нарушениями осанки и сколиотическими деформациями рекомендуем: 1. Распределять на варианты, в зависимости от уровня нейромоторной дезорганизации активности примитивных рефлексов.

2.Использовать разработанный клинико-инструментальный комплекс диагностики нарушений функции опорно-двигательного аппарата позволяет выявлять различные варианты формирования нарушений осанки и функциональных сколиотических деформаций на основании клинических, стабилометрических, визуальных, термографических критериев: мышечный вариант — смещение центра массы тела в сагиттальной плоскостис регионарным центра массы тела во фронтальной плоскостис локальным температурным признаках висцеральной дисфункциидуральный вариант — стабильное положение центра массы тела при визуальных признаках торсии регионовсвязочный вариант — стабильное положение центра массы тела при явлениях.

(переходной) вариант — различные варианты смещения центра массы тела при.

3.Использовать разработанные кардиоинтервалографические критерии диагностики неирологическои дезорганизации, позволяющие выделить уровни её формирования и проводить раннюю донозологическую диагностику нарушения осанки и сколиотических деформаций использую показатели статики тела, мышечного тонуса, вегетативного равновесия: дуральный вариант — кранио цервикальный уровень, суставной вариант — кранио-сакральный уровень, мышечный вариант — цервико-торакальный уровеньвисцеральный вариант ;

торако-люмбальный уровень, связочный вариант — люмбо-сакральный уровень, смешанный (переходной) вариант — комбинации нарушений на различных уровнях.

4, Применять разработанный комплекс патогенетической мануальной терапии и кинезотерапии, включающий: оригинальный комплекс неро рефлекторной гимнастики при различных этапах задержки локомоторного развития ребенка, специфические методики коррекции неоптимальной статики и регионарного постурального дисбаланса мышц, направленные на устранение «остановленного падения» тела пациента. Для каждого варианта нарушения осанки и функциональных сколиотических деформаций применять специфические лечебно-реабилитационные мероприятия: для мышечного варианта — приемы мягко-тканной мануальной техники: рефлекторный массаж, миофасциальный релиз, постизометрическая релаксациярефлекторный массаж, для суставного варианта ;

приемы артикуляционной мануальной техники, кранио-сакральной техникидля висцерального варианта — приемы висцеральной мануальной техники, рефлексотерапиидля связочного варианта — приемы лимфодренажного массажа, мягко-тканной мануальной техники в сочетании с гомеопатической детоксикациейдля дурального варианта — приемы кранио-сокральной техники, деторсия твердой мозговой оболочкидля смешанного варианта — комбинация различных техник.

Для каждого варианта предложен комплекс нейро-рефлекторной гимнастики, воздействие которого направлено на истощение патологически активных примитивных рефлексов определённого уровня.

5. Диагностику и оценку эффективности лечения нарушений осанки и функциональных сколиотических деформаций проводить используя нейрофизиологические методы.