Влияние отдельных факторов вторичного повреждения мозга и организации реанимационной помощи на течение и исход тяжелой черепно-мозговой травмы

В основе современных представлений о лечении пострадавших с ЧМТ лежит концепция первичного (в момент получения травмы) и вторичного повреждения мозга Основным направлением интенсивной терапии является профилактика и коррекция «{"акторов вторичного повреждения мозга (артериальная гипотония, гипергликемия, значимые осложнения, гипоксемия н т.д.). Упреждающая терапия данных факторов сираничивает распространение зоны повреждения и позволяет сохранить значительную массу жизнеспособных нейронов. Предметом исследования явилось изучение роли и влияния показателен гемодинамики, изменения уровня глюкозы крови на развитие осложнений, исход заболевания и продолжительность пребывания пациента и стационаре,.

Цель исследования Изучить возможности оптимизации нейрорсан и мацдон ной помощи при тяжелой черепно-мозговой травме и отделениях реанимации стационаров Санкт-Петербурга на основе выявления клинических и организационных факторов, влияющих на течение л исход заболевания на различных этапах лечения.

Задачи исследования 1. Установить зависимость между частотой выявления гипергликемии и видами черепно-мозговой травмы, а также ее исходами у данной категории больных зависимости trr вила 4tfpctim.*-MQMw?i травмы, 01 возраста. по^гдада|И11И1 v, а также их нлнянис Hg иехдды черепно-мозговой травмы.

3 Поучить качество отражения в первичной документации janifi. i по регистрации н коррекции артериального давления, но. догоспитальном и раннем госпитальном «танах лечения, ??> т-«кже клияншданного нРЕЯЗЕгедя ¡-жжтш черепно-мозговой травмы.

4. Определить зависимость исходов лечения от продолжительности пребывания пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой в отделениях реанимации специализированных и многопрофильных стационаров города.

Научная новизна.

Впервые isaixi ктеристика влиядия.

Факторов. шррнчного повреждения мозга на чеченке и исход тяжелой чемпионом ощн в снецналишрованныч и многопрофильных стационарах.

Впервые проведен сравнительный статистический анализ работы специализированных реанимационных отделений и отделений реанимации в многопрофильных стационарах.

Практическая значимость Полученные результаты констатируют необходимость мои итерирования показателей артериального давления на догоспитальном этапе, следовательно, необходимость дополнительного оборудования машин скорой помощи и обучение персонала. Результаты исследования, указывают на необходимость введения единых протоколов лечения больных с тяжелой ЧМТ, в которых ведущая роль отводится стабилизации системной гемодинамики и перфузнойного давления мола. Полученные сведения имеют практическую значимость для научно-обоснованного планирования реанимационной службы и доказывают необходимость создания единой специализированной нейрорсанимапионной службы в многопрофильных стационарах, имеющих нейрохирургические отделения.

Положения, выносимые на защиту.

1. Отсутствие жестких требований и указаний по контролю и коррекции артериального давления как составляющей перфузнонного давления мозга на догоспитальном и раннем госпитальном этапах ведет к ухудшению результатов лечения.

2. Повышение содержания глюкозы в крови является не только фактором вторичного повреждения мозга, но также свидетельствует о тяжести первичного повреждения головного мозга. Показатель нуждается в регулярном лабораторном контроле н коррекции, которые должны гармонично входить в комплексную терапию.

3. Частота развития и влияние значимых осложнений на исходы лечения различны в стационарах города Качественно-количественная характеристика значимых осложнений зависима от тяжести повреждения мозга Наиболее часто отрицательные исходы лечения у пострадавших с черепно-моповои травмой встречаются при развитии нейродистрофическнх осложнений, которые являются отсроченным свидетельством тяжести повреждения головного мол, а 4 Пребывание пациента с тяжелой черепно-мозговой травмой в условиях отделения реанимации не ДОЛЖНО ограничиваться моментом стабилизации гемодинамики и дыхания Показанием к переводу в нейрохирургические отделения необходимо считать улучшение по уровню сознания Для обеспечения данного условия целесообразно создание специализированной нейрореанимационной службы в многопрофильных стационарах города.

Личный вклал автора в проведенное исследование Автор лично участвовал в сборе и статистической обработке данных, анализе полученных результатов, административной и лечебной работе отделения реанимации специализированного стационара Личное участие автора подтверждено заключением комиссии, ознакомившейся с первичной документацией проведенного исследования.

Апробация диссертации Основные положения диссертации доложены на заседании общества анестезиологов-реаниматологов г. С-Петербурга (апрель, 1998), на научно-практической конференции, посвященной 100-летию организации скорой медицинской помощи в г, С.-Петербурге (март, 1999) — на юбилейной конференции невропатологов и нейрохирургов, посвященной 75-летию образования кафедры и клиники нервных болезней и нейрохирургии РГМУ (г. Ростов-на-Дону, июнь 2000) — на VII съезде анестезиологов-реаниматологов (г С.-Петербург, сентябрь 2000), на научно-практической конференции СевероЗападного хирургического цетра России (г Ярославль, апрель 2002), на 1-ой научно-практической конференции нейрохирургов и неврологов Севере.

Западного России (г. Калининград, май 2005). Результаты исследования использованы при создании отделении нсй-рорсанимации в Александровской больнице (больница № 17), в Марии некой больнице (больница № 16), в Краснодарской краевой клинической больнице По теме диссертации опубликовано 10 работ.

Внедрение результатов работы Результаты диссертационного исследования внедрены в учебную работу кафедры анестезиологии и реаниматологии и кафедры неотложной медицины ГОУ ДПО СПб МАЛО, практические разработки исследования используются в лечебной практике Маркикской и Александровской больницах.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит ю введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендации и указателя литературы Работа изложена на 327 страницах машинописного текста, включая 41 таблицы и S рисунков Библиографический указатель включает 203 источника литературы, в том числе 102 отечественных и 101 зарубежных авторов.

103 Выводы.

1 Гнпсргликсмня может рассматриваться как маркер тяжести первичного и вторичного повреждения головного мозга с высоким риском развития значимых осложнений и отрицательных исходов.

2. Частота развития значимых осложнений выше у тех пациентов, которым потребовалось хирургическое лечение, в основном по поводу сдавленна головного мозга. Достоверно чаше встречается развитие нейроднсгрофических осложнений у пострадавших в возрастной группе 51−60 лет.

3. Отсутствие четких регламентов по контролю и коррекции артериального давления на догоспитальном этапе отражает недостаточное внимание к этому показателю, как основной составляющей перфузионного давления мозга, в то врем" как артериальная гипотония на догоспитальном и раннем госпитальном этапах, являясь фактором вторичного повреждения, повышает риск легального исхода Так у больных с артериальной гипотонией на догоспитальном и раннем госпитальном лапах летальность составляет 66,8% (57,1−75,8%),.

4 Имеется достоверная зависимость исхода лечения пострадавших ог продолжительности пребывания в реанимационном отделении, которая определяется в свою очередь исходной тяжестью травмы и развитием вторичных осложнений. Уровень восстановления сознания, как ннтеграшвный показатель восстановления функций мозга, целесообразно рассматривать как основной критерий для перевода из реанимационного отделения у пострадавших с ЧМТ.

5. Летальность у больных сопоставимых rto тяжести первичного повреждения головного мозга ниже в специализированных стационарах При наличии нейро реанимации число летальных исходов — 17,2% (9,(Н27,3%). тогда как при наличии нейроренннмацнонных коек 21,2% (14.S 28,4%). а в общих реанимационных отделениях — 45,4% (39,8 51,1%).

I[рактнчсскнс рекомендации.

1 13 практику врачей скорой помощи и стационаров целесообразно внести протоколы, регламентаруюшне контроль и коррекцию артериального давления на догоспитальном и госпитальном этапе у пострадавших с тяжелой ЧМТ.

2 С момента поступления пострадавшего в стационар необходимо проводить контроль артериального давления и глюкозы крови, как факторов влияющих на течение и исход ЧМТ.

3. Целесообразно изначально госпитализировать пострадавших с тяжелой ЧМТ в стационары, имеющие в своем составе нейрохирургическую службу и отделение нейрореанимации или нейрореаннмационные койки.

4 В многопрофильных стационарах, имеющих в своем составе нейрохирургическую службу, рекомендуется организовать отделения нейрореанимации или палаты интенсивной терапии для нейрохирургических больных с количеством коек от б и выше в зависимости от количества поступающих пациентов и тяжести их состояния.

5 В обязательном курсе подготовки н переподготовки врачей анестезиологов-реаниматологов по нейроанестезнологни и нейрореанимагологии акцентировать внимание на изучение современных стандартов н протоколов лечения пациентов с ЧМТ.

Заключение

.

Актуальность выбранной темы в первую очередь обусловлена значительной меднко-соинальной значимостью ЧМТ не только в России, но и во веем мире Так, ежегодная частота ЧМТ в мире составляет от 152 до 470 случаев на 100 тысяч человек Сыертнос1ъ ог ЧМТ в мире составляет 11 — 33% В России летальность в результате ЧМТ составляет (15,8%) {61J. Проблема усугубляется те", что с одной стороны, наблюдается неуклонный рост ЧМТ, а с другой, тем, что большинство пострадавших составляют социально активную часть населения |2, 10,20, 241.

По литературным источникам, большинство пострадавших в возрасте 15 — 29 лет и 60 — 70 лет [5, ИЗ, 203] Большинство пострадавших по нашим данным находились в возрасте от 30 до 60 лет, тс наиболее трудоспособный возраст Кроме тою, по данным нашего исследования, мужчин оказалось в 4 раза больше, чем женщин Это также несколько отличает наши результаты от данных литературы, по которым мужчин в два раза больше.

В мире продолжаются исследования, направленные на совершенствование методов диагностики и лечения ЧМТ Основная задача этих исследований как клинического, так и организационного характера, состойt в улучшении качества медицине кои помощи населению в целом и его отдельным контингентом |47]. Организация медицинской. в том числе и нейрохирургической помощи пострадавшим с острой ЧМТ — это комплекс мер, система мероприятии по ранней диагностике н своевременному консервативному и хирургическому лечению с последующим проведением интенсивной терапии и реабилитационных мероприятий [3, 8, И, 12, 19, 36, 37, 47].

Санкт-1 1етербургская нейрохирургическая служба представляет собой 22 нейрохирургических отделения на 1081 коек Нейрохирургические отделения функционируют в составе 13 лечебных учреждений в 5 НИИ, в 7 городских больницах и в I ведомственной больнице Обеспеченность Саню-Петербурга нейрохирургическими конками составляет 2,4 на 10 тысяч человек (по России в среднем 1,1 на 10 тыс чел,). Несмотря на высокую обеспеченность нейрохирургическими койками, по-прежнему, большое количество больных «остром периоде ЧМТ поступает в непрофильные отделения [60]. Например, п Москве и Санкт-Петербурге [996 — 1997 год)1 60 — 70% госпитализаций по поводу ЧМТ производилось в непрофильные отделения (хирургические, травматологические) |56,621 Однако, проблема не только в тгом.

Многопрофильные стационары, имеющие нейрохирургические отделения, не имеют зачастую круглосуточно работающего компьютерного томографа н не обладают достаточной обеспеченностью иенрореанимацнонными койками, а также не могут, в силу большого потока больных, длительно проводить специализированное лечение. Это подтверждают наши данные, основанные на сравнении результатов лечения в стационарах, которые имеют нейрорсаниманию и возможность длительного лечения пациентов {РНХИ им проф А. Л Поленова и ГБ № 23) с многопрофильными стационарами, не имеющими такой возможности (ГБ № 16 и № 17) Оказалось, что при наличии нейрорсаниманин с возможностью длительного лечения летальность минимальна и равняется 17,2% и 21,2% соответственно, в то время как в общих реанимационных отделениях летальность достигает 45"4%, т е в два раза больше.

Была проанализирована продолжительность пребывания пострадавших в отделении реанимации в зависимости от уровня сознания При и ом отмечено, что продолжительность койко-дня в отделениях реанимации стационаров города при однотипном исходном уровне сознания весьма вариабельна Наиболее близки между собой сроки пребывания пострадавших в многопрофильных стационарах (ГБ № 16 и ГБ № 17) с большим потоком пациентов, и они являются наиболее короткими по сравнению с аналогичными показателями в стационарах со специализированной помощью (ГБ № 23 и РНХИ). Длительность пребывания пострадавших в отделениях реанимации.

ГБ № 16 н № 17 с сознанием на уровне сопора составила 1.6 ± 0.9 и 1,9 ± 0,3 койко-дней соответственно, а проводимая интенсивная терапия в условиях специализированных отделений реанимации в РНХИ и ГБ № 23 была более длительной — соответственно 6,2 ± 0,9 и 5,1 ± 0,3 Аналогичная ситуация прослеживается также у пострадавших с нарушением сознания до комы 1 и 2 Таким образом, причиной короткого койко-дня, прежде всего, является высокий показатель детальности и ранний перевод пациентов в нейрохирургические отделения Возможно, причиной короткого койко-лня в отделениях реанимаций многопрофильных стационаров является перевод пациента в нейрохирургическое отделение по факту стабилизации гемодинамики и дыхания, г с. без восстановления сознания.

В многопрофильных стационарах с большим потоком тяжелых больных и высокой востребованностью реанимационной койки нет возможности длительного пребывания нейрохирургических больных в отделении рсаннмаинн. что нередко приводит к неблагоприятным результатам Напротив, специализированные отделения реанимации, как правило, переводя г бальных в нейрохирургические отделения после восстановления сознания. Так, результаты, полученные при изучении соотношения койко-дня и динамики сознания пострадавших, указывает, что оптимальным сроком пребывания пациента на лечении в отделении реанимации является средний койко-день 7,5 ± 0,7. Ранние переводы из отделения реанимации соотносились с выявленными отрицательными результатами лечения.

Средний показатель койко-дня в реанимации был самый короткий (3,7 ± 0,3) у пациентов, которых переводили в нейрохирургическое отделение на фоне ухудшения по уровню сознания, продолжительность койко-дня них больных в нейрохирургическом отделении была лишь 4,8 ± 0,5 дня Летальность средн лих больных составила 100%. Таким образом, понятие положительного результата лечения совпадает с необходимой для компенсации витальных функций и достаточной для восстановления сознания у пострадавших продолжительностью койко-дня в отделении реанимации.

Кроме того, развитие вторичных осложнений значительно удлиняет, а соответственно и увеличивает стоимость проводимого специализированного лечения Например, конко-дснь больных без осложнений составляет 2,4 ± 0,2, с осложнениями значительно больше, максимальный — при нейродис трофических осложнениях — 21,4 ± 5,1. У бальных с гнпергликемией продолжительность койко-дня в реанимации в 1,5 — 2,0 раза превышает соответствующие показателя у пострадавших с нормогл пьем ней Таким образом, результаты исследования показывают, ч го исходы лечения пациентов с ЧМТ сопряжены не только с тяжестью течения посгтравматнчсского и послеоперационного периодов, влиянием факторов вторичного повреждения, что очевидно, но также с продолжительностью пребывания пациента в отделении реанимации Следовательно, иамн получен косвенный критерий адекватности коечного реанимационного фонда числу поступающих пострадавших с тяжелой ЧМТ. который надо учитывать при организации отделений нейрореаннмацин.

В дополнение отмстим, что в стационарах со специализированной нейрореаннмациоииой помощью и возможностью длительного лечения глубокая инвалнднзаиня н переход в вегетативное состояние наблюдались чаше, чем при отсутствии нейрореанимаинн, а также при переводе в отделения до полного восстановления вегетативных функций (по нашим данным, в течение месяца) Такая продолжительность койко-дня у згой категории пациентов обусловлена не столько необходимостью в длительном и дорогостоящем лечении, сколько в отсутствии подготовленной структуры для их дальнейшего лечения и реабилитации (то есть отсутствием промежуточного этапа лечения между реанимацией и нейрохирургическим отделением).

Можно сказать, что снижение летальности, отмечаемое в последние десятилетня, во многом объясняется как углублением знаний по патофизиологии ЧМТ, так и использованием этих знаний в лечебном процессе этого следует, что пострадавшие должны быть гоенитал тированы в специализированные лечебные упреждения с ненрореаннмацнен Об этом говорится во многих распоряжениях н постановлениях Минздрава РФ. Но в них прослеживается только самый простой аспект этой проблемы, «изолированное» выполнение которого явно недостаточно, поскольку выход пострадавшего в глубокую ннвалиднзацню и вегетативное состояние — результат, который, с одной стороны, при отсутствии адекватной специализированной помощи был бы не возможен, и эти больные пополнили бы собой группу легальных исходов, но с другой стороны — это те состояния, которые характеризует современный этап знаний по физиологии мозга, что диктует необходимость дальнейшего изучения, и требуют значительных моральных и материальных затрат от общества и от семей пострадавших.

В значительной степени -)та «недостаточность» обусловлена не незнанием патофизиологических закономерностей развития травматической болезни мозга врачами-специалистами данного профиля, а отсутствием общепринятых npoiоколов ведения пострадавших, которые не только предусматривали бы преемственность действий медицинских работников на всех этапах лечения больных, но н нивелировали бы незнание и ошибочные действия как врачей скорой помощи, так и непрофильных лечебных учреждений [1,2,38,74, 75].

Например, до настоящего времени не существует единой комплексной научно обоснованной шкалы оценки состояния пострадавшего с ЧМТ. которая охватывала бы общемозговую, очаговую неврологическую симптоматику и состояние вегетативных функций Широко используемая Шкала комы Глазго включает только неврологическую симптоматику Однако нет единого мнения, в каких случаях и когда по времени от момента травмы ее необходимо применять С другой стороны, критическое состояние пациента в первую очередь требует исполнения протокола ABC (Airway, Breathing, Circulation), предложенного П Сафаром, с учетом условий протокола по ведению тяжелой ЧМТ на догоспитальном этапе [38, 39, 67 т 86, 120] К сожалению, это оказывается невозможным в современных российских условиях и во многом — из-за недостаточной оснащенности бригад скорой помощи Так, наблюдения Банка ланнмх по травмам и комам свидетельствуют о значительном увеличении числа смертельных исходов при единичном эпизоде гипоксии у больных с тяжелой ЧМТ. олнаю регистрация зтого показателя в условиях с изрой помощи не возможна, из-за отсутствия соответствующего оснащения Именно поэтому данный, весьма значимый показатель не был включен в наше исследование, а предметом изучения явились такие факторы вторичною повреждения мозга, как артериальная гипотония и гнпергликемия Следует отметить, что даже артериальное давление было измерено в большинстве, но не во всех изучаемых нами наблюдениях на догоспитальном этапе, а гнпертликемня на догоспитальном этапе вообще не регистрировалась.

Кроме недостаточности материально-технической базы скорой помощи следует отметить н важность грамотного оказания реанимационной помощи пострадавшим Так, по данным судебко-мслннинекой экспертизы города Воронежа у 17% погибших на догоешгтальном этапе больных с диагнозом ЧМТ причиной смерти были кровотечения н асфиксия Считается, что это следствие недостаточной подготовки врачей (18, 56, 60, 99) Наши данные при опросе врачей скорой помощи подтвердили этот вывод лишь немногие владели необходимыми знаниями и умениями для проведения реанимационных мероприятий.

Между тем, многие авторы обоснованно указывают на важность догоспитального этапа, поскольку именно с него начинается комплекс лечебных мероприятий, направленных на упреждение вторичных факторов повреждения мозга, которые в значительной степени определяют течение ближайшего посттравматического периода, прогноз и исход заболевания Одновременно эти мероприятия не должны задерживать транспортировку пострадавшего в профильное лечебное учреждение.

Одним из ведущим факторов вторичного повреждения мозга является нарушение церебральной гемодинамики, которое возникает как вследствие дислокации и с давления сосудов мозга, так и в результате снижения системного артериального давления, а соответственно, н перфуз ионного давления мозга (ПДМ) [29. 55, 80, 98, 112, 128| Артериальная гипотония может полностью сорвать механизмы ауторегудяннн вследствие чего снижение ПДМ приведет к нарастанию ишемии головного мозга, а повышение ПДМ — к возрастанию внутричерепного объема крови и увеличению ВЧД, a J29, 90, 98, 105, 187]. По данным Grahara et al [(38] около 80 — 90% пострадавших, погибших вследствие ЧМТ. имели гистологическую картину, характерную для церебральной ишемии.

Единичный эпизод гипотонии, по наблюдениям Банка данных по травмам и комам, приводит к удвоению числа легальных исходов и ухудшает прогноз на выздоровление по сравнению с той группой, где гемодинамика была стабильной Наши данные согласуются с этими наблюдениями летальность у пациентов, перенесших эпизоды гипотонии составила 66,8%, а среди больных, не имевших подобных эпизодов — 26,0%. В целом, по данным нашего исследования, артериальная гипотония была выявлена у 19% пострадавших, она ассоциировалась с развитием гнойно-септических и ней родне трофических осложнений н достоверно ухудшала исходы заболевания.

Проанализированные нами показатели систолического АД на этих этапах показали, что в группе выживших больных среднее систолическое АД на догоспитальном тгапе и раннем госпитальном этапе было достоверно выше и находилось в более благоприятных физиологических рамках, чем у погибших, несмотря на проводимое лечение Тенденция к повышению систолического АД отмечена у пациентов с тяжелым вторичным поражением мозга в виде его компрессии с развитием внутричерепной гнпертензин (ВЧГ) и дислокационного синдрома (реакция Кутни нга) При анализе зависимости исходов ЧМТ от уровня систолического АД было выявлено, что наиболее благоприятный уровень систолического АД зарешегрирован у пациентов с положительными результатами лечения При тенденции к снижению систолического АД часто регистрировались вегетативные состояния или летальные исходы. Из полученных нами результатов следует, что у пациентов, перенесших артериальную гипотонию на догоспитальном и раннем госпитальном этапах оказания медицинской помощи более велика вероятность неблагоприятного исхода, чем у больных с нормальным и умеренно повышенным уровнем систолического АД т. Однако артериальную гипотонию нельзя считать маркером тяжести поражения головного мозга на догоеннзальном этапе, поскольку снижение АД может быть вызвано медикаментозным воздействием или кровопстерсй Именно поэтому не рекомендуется активно добиваться повышения АД при сочетании ЧМТ с внутренним кровотечением [ТОО].

Следующим фактором вторичного повреждения мозга, требующим пристального внимания клиницистов, является нестабильность содержания глюкозы в сыворотке крови Нейроны обеспечиваются энергией преимущественно за счет утилизации глюкозы мозгом На фоне снижения мозгового кровотока, а соответственно развитии гипоксии, запасы АТФ истощаются и возникает необратимое повреждение нейронов Тяжелая ЧМТ сопровождается выраженной эндокрннно-метаболнческой реакцией, развивающейся, а рамках общего адаптационного синдрома и затрагивающей практически все ступени метаболизма Гнпергликсмия усугубляет течение и тяжесть воздействия других повреждающих факторов, особенно на фойе ВЧГ По нашим данным, гнпергликемня напрямую соотносится со степенью тяжести ЧМТ, глубиной нарушения сознания, достоверно ухудшает прогноз неходов и заметно усугубляет развитие значимых гнойно-септических и нейродистрофическнх осложнений Летальный исход у больных с гнпергликсмисй наблюдайся в 44,6% случаев, вегетативное состояние — 62,5%, в то время ках излечение и легкая ннвалидиэацня отмечена у 6,9% н 16,2% пострадавших соответственно Меньшее число пациентов с гипергликемией, находящихся в терминальной коме обусловлено, на наш взгляд, угнетением метаболизма на фоне необратимой декомпенсации жизненно важных функций организма При сопоставлении исходов н уровня гнпергликемнн в ходе проведенного исследования было выявлено, что частота встречаемости гниерглнкемни у бальных с отрицательными исходами достоверно выше и позволяет предполагать, что гнпергднкемня является маркером тяжести повреждения головного мозга Подтверждением тому также является прямая зависимость между гннершнкемией н развитием значимых осложнении. В группе больных без значимых осложнений гипергликемия встречалась крайне редко и, напротив, в группе бальных с нейрод"строфическими осложнениямиотмечалась у 51,6% пострадавших У этих больных гнпсрглнкемня развивалась и поддерживалась на фоне тяжелого поражения головного мозга с развитием гн 1Ю1 ал лмо-гнпофизарны х нарушений с клинической картиной нейрозндокрннных н нейролнетрофнческнх расстройств.

В целом можно говорить, что артериальная гипотония на догоспитальном н гостнггальном этапах лечения н результаты мониторинга уровня глюкозы крови в приемном покое н в реанимации могут служить критерием тяжести состояния и определятыактмку лечения на раннем госпитальном этапе Это те факторы вторичною повреждения мозга, на которые лаже при отсутствии адекватной материально-технической базы можно и нужно обращать внимание при оказании медицинской помощи пострадавшим Профилаетэтка и своевременная коррекция этих факторов на ранних этапах лечения позволит облегчить течение черепно-мозговой травмы и минимизирует возможность развития значимых осложнений.

При изучении частоты возникновения различных осложнений в зависимости от вида ЧМТ нами установлено, что частота интракраниальных и нейроднстрофичсскнх осложнений достоверно выше в группах ЧМТ со сдавленней головного мозга.

Птггракранналытые осложнения, как правило, возникают в ранние сроки острого периода ЧМТ Исследование нос прагматического и послеоперационного периода показывает, что частот, а возникновения ннтракраниальных и гнойно-септических осложнений у больных, нуждающихся по виду травмы в хирургическом вмешательстве, значительно выше, чем у пациентов, не имеющих показаний к хирургическому вмешательству Значительно меньшее количество зарегистрированных иейроднстрофнческнх осложнений, скорее «сего, обусловлено высокой ранней летальностью и неотчетливой фиксацией данного вила осложнений, а также разночтениями в их трактовке в историях болезни городских больниц.

При рассмотрении влияния значимых осложнений на исходы ЧМТ было выявлено, что в группе пострадавших, не имевших значимых осложнении, получены положительные результаты лечения по Шкале исходов Глазго По данным нашего исследования при развитии ингракраннальных и гнойно-сеггтичесхих осложнений значительно возрастает число ннаалнднзнрованных пациентов Для исходов в вегетативное состояние характерно формирование патологической системы, которая, поланляст связанные с ней физиологические системы и клинически проявляется дезорганизацией деятельности и различными выпадениями функций ЦНС Вероятно, именно сформировавшаяся устойчивая патологическая система обуславливает длительные нарушения высшей нервной деятельности у больных после выхода нз номы Другим показателем, отражающим отрицательное влияние значимых осложнений на течение и исходы ЧМТ является летальность. Наиболее высок процент летальных исходов по данным нашего исследования при развитии нейроднстрофнчсскнх осложнений (54,84%). именно потому, что они напрямую связаны с поражением оральных отделов ствола головного мозга.

Нами было проведено исследование мультнфакторного влияния вторичного повреждения на исходы ЧМТ Положительные результаты лечения наблюдались при отсутствии достоверного воздействия факторов вторичного повреждения мозга — в 100% случаев <129 наблюдений), иг которых у 98, 5% констатировано выздоровление Часто течение заболевания осложнялось одновременным или последовательным влиянием нескольких повреждающих факторов Сочетание таких факторов, как гнперглнкемня к гипотония, весьма часто, сопряжено с развитием различного вида осложнений (иптракрамнальних, гнойно-септических. нейродистрофичсскнх). При сочетании гипергликемии с осложнениями реанимационного периода летальность составляла 61,7%, положительные результаты 23,7%. Увеличение количества отрицательных результатов наблюдалось в группе с больных, где ведущими факторами были артериальная гипотония и осложнения (ннтракранналъные. гнойно-септические, нейроднетрофические), при этом положительные результаты составили 19,6%, а летальность — 71,7%. Наиболее неблагоприятным в отношении прогноза являлось сочетание артериальной гипотонии с пшерглнкемисн и осложнениями (ннтракраниальнычн, гиойно-септичсскнми, нейродистрофнческнмн), в таких случаях умеренная ннвалндизаиия достигает 12,5%, а легальность — 86.2% Таким образом, тяжесть течения и исход заболевания у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой зависит не только от тяжести первичного повреждения, то и от воздействия факторов вторичного повреждения, а также нх сочетания В то же время, чем тяжелее травма и исходное состояние пациента, тем вероятнее присоединение факторов вторичного повреждения мозга и тем более неблагоприятно нх влияние.

С точки зрения организации здравоохранения, еще раз подчеркнем необходимое! ь единой системы регистрации, единых протоколов ведения пострадавших, которые должны быть подкреплены не только соответствующими знаниями и умениями врачей, но и материально-технической базой, а также необходимостью наличия в структуре стационаров, принимающих пострадавших с ЧМТ. специализированной нейрореанимаииониой службы.