Выбор оптимального вида реконструктивной операции у больных с атеросклеротическими окклюзиями магистральных артерий ниже паховой связки при критической ишемии нижних конечностей

Облитерирующим атеросклерозом магистральных артерий нижних конечностей страдает 2−3% населения и 35−50% лиц старше 65 лет [60, 91]. Поражение бедренно-подколенного сегмента наблюдается не менее чем у 80% этих больных [19, 55, 79, 83, 100]. По европейской статистике (Берлин, 1989) критическая ишемия встречается у 500−1000 пациентов на один миллион населения в год [193]. Лечебный прогноз у большинства пациентов с хронической критической ишемией неутешительный [192, 198, 199]. Она сопровождается поражением коронарных артерий в 30−80% и сосудов головного мозга в 38% случаев [60, 91].

Согласно исследованиям ряда авторов консервативное лечение критической ишемии нижних конечностей мало эффективно и в течение первого года лечения около 20−27% больных умирает или лишается одной, а в следующие 2−3 года обеих ног [54, 198,199]. В течение первого года с момента установления диагноза 25- 40% больных нуждается в высокой ампутации [10, 16, 60]. Госпитальная летальность после ампутации на уровне бедра все еще остается высокой и колеблется от 40 до 45%, через 5 лет после ее выполнения — 70%, а к десятому году погибают все оперированные [16, 66].

Хирургическое лечение больных с распространенным атеросклеротическим поражением магистральных артерий бедренно-подколенно-берцового сегмента в стадии декомпенсации коллатерального кровообращения представляет собой очень трудную и далеко нерешённую проблему. Реконструктивная операция в подобной ситуации является единственным шансом сохранения конечности [14, 44,125].

Эталоном реконструктивной хирургии при атеросклеротическом поражении бедренно-подколенного сегмента и по сей день является бедренно-подколенное шунтирование ниже суставной щели с использованием реверсированной аутологичной большой подкожной вены бедра [5, 83, 104, 149]. Однако результаты аутовенозного бедренно-подколенного шунтирования не внушают оптимизма. Нет однозначного мнения о проходимости аутовенозных шунтов в отдаленные сроки наблюдения [5, 46, 113]. 5-летние показатели проходимости колеблются от 6−15% [46, 68, 88] до 75% [5,113].

По данным литературы [9, 34, 36, 44, 53] поражение дистального артериального русла оказывает большое влияние на результаты аутовенозного бедренно-подколенного шунтирования. Однако, по мнению ряда авторов, не до конца изучены причины неудовлетворительных результатов реконструктивных операций в ближайшие и отдаленные сроки наблюдения.

В последние годы наиболее эффективной и популярной операцией при распространенном поражении магистральных артерий ниже паховой связки в стадии критической ишемии, является бедренно-берцовое дистальное шунтирование большой подкожной веной по методике in situ [6, 33, 72, 93, 135, 136]. Среди ангиохирургов нет однозначного мнения о выработке показаний к выполнению и результатах бедренно-берцового шунтирования аутовеной по методике in situ. При выполнении этой операции существует множество сложных нерешенных вопросов, которые требуют дальнейшей разработки [25, 33, 54, 135, 136].

Таким образом, наиболее сложной и далеко нерешенной проблемой сосудистой хирургии является улучшение результатов лечения больных в стадии критической ишемии. До настоящего времени не разработаны критерии^{благоприятного} прогноза и выбора оптимального объема реконструктивной операции при атеросклеротическом поражении магистральных артерий ниже паховой связки у больных с декомпенсацией коллатерального кровообращения.

Цель работы:

Определить критерии выбора оптимального вида реконструктивной операции в зависимости от клинико-ангиографических вариантов атеросклеротического поражения магистральных артерий ниже паховой связки у пациентов с критической ишемией нижних конечностей.

Задачи исследования:

1. Изучить прогностически значимые клинико-ангиографические варианты атеросклеротического поражения магистральных артерий ниже паховой связки у больных в стадии декомпенсации коллатерального кровообращения.

2. Уточнить причины неудовлетворительных результатов реконструктивных операций у пациентов с III-IV степенью хронической ишемии нижних конечностей.

3. Определить показания к выполнению бедренно-подколенного аутовенозного шунтирования ниже суставной щели у больных с критической ишемией нижних конечностей.

4. На основании клинической картины, данных ангиографии, УЗДГ, дуплексного сканирования разработать критерии благоприятного прогноза реконструктивных операций у больных в стадии декомпенсации периферического кровообращения.

5. Определить показания и пути улучшения результатов аутовенозного бедренно-берцового дистального шунтирования по методике in situ у лиц с критической ишемией конечности.

Научная новизна исследования.

Комплексное изучение особенностей состояния магистрального и коллатерального кровообращения нижних конечностей позволило выделить клинико-ангиографические параллели у больных с хронической критической ишемией. Разработаны прогностически значимые клинико-ангиографические варианты поражения магистральных артерий бедренно-подколенно-берцового сегмента.

Впервые доказано, что у больных с хронической критической ишемией шунтирующие операции можно проводить у 94,2% пациентов. Реконструктивные операции невыполнимы лишь у 5,8% больных с тотальным поражением берцовых артерий. Доказано, что бедренно-подколенное аутовенозное шунтирование ниже суставной щели осуществимо только у 19,2% больных при наличии проходимости хотя бы одной из магистральных артерий голени (варианты Ii-b).

Изучены причины неудовлетворительных результатов бедренно-подколенного аутовенозного шунтирования у пациентов с декомпенсацией коллатерального кровообращения. Разработаны критерии выбора оптимального вида реконструктивной операции (бедренно-подколенное и бедренно-берцовое шунтирование) и определены пути улучшения результатов у пациентов с критической ишемией нижних конечностей.

Практическая значимость.

Впервые у больных с атеросклеротической окклюзией бедренно-подколенного сегмента с хронической критической ишемией разработаны клинико-ангиографические варианты поражения берцовых артерий, имеющие важное прогностическое значение.

Определены критерии прогнозирования результатов реконструктивных операций. Благоприятный прогноз бедренно-подколенного шунтирования наблюдается при Ii-Тз вариантах поражения дистального русла, неблагоприятный — у больных с тяжелым поражением берцовых артерий (I4-I6 варианты).

Выявлена прямая зависимость между длительностью функционирования шунтов и тяжестью поражения магистральных артерий голени. Тромбозы бедренно-подколенных шунтов в раннем послеоперационном периоде в основном объясняются окклюзионно-стенотическим процессом в магистральных артериях голени, в отдаленном периодепрогрессированием атеросклеротического процесса. Другими причинами тромбоза шунтов (13,8%) являются недооценка величины стеноза подвздошной артерии и наличие тяжелых форм ИБС, со снижением пропульсивной работы сердца.

Доказано, что у большинства больных (70,2%) для сохранения конечности необходимо выполнять только бедренно-берцовое дистальное аутовенозное шунтирование по методике in situ. Важным прогностическим критерием благоприятного функционирования бедренно-берцовых шунтов является проходимость берцовых артерий в нижней трети голени и состоятельность плантарной дуги.

Доказано, что бедренно-тибиальное дистальное шунтирование аутовеной по методике in situ является операцией выбора у больных с критической ишемией нижних конечностей. При наличии артерио-венозной фистулы показатели функционирования шунтов в отдаленном послеоперационном периоде улучшаются в 1,7 раза.

Реализация результатов работы.

Результаты исследования и практические рекомендации внедрены в клиническую практику и применяются в отделении сердечно-сосудистой хирургии областной клинической больницы города Твери.

Апробация работы.

Основные материалы и положения работы доложены и обсуждены на седьмой ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН (Москва, 2003), на девятом Всероссийском съезде сердечнососудистых хирургов (Москва, 2003) — на XLV межвузовской студенческой научной конференции в Тверской государственной медицинской академии (Тверь, 2003) — на заседании областного хирургического общества имени Н. И. Пирогова (Тверь 2003) — на Третьих Успенских чтениях (Тверь, 2003), на совместном заседании хирургических кафедр Тверской государственной медицинской академии.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена, на 149 страницах. Она состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Иллюстрирована 24 рисунками и 11 таблицами. Указатель литературы включает 104 отечественных и 96 иностранных источников. Публикации.

119 Выводы.

1. У больных с атеросклеротическими окклюзиями бедренно-подколенно-берцового сегмента в стадии декомпенсации выявлено несколько клинико-ангиографических вариантов поражения, имеющих прогностическое значение. Их надо учитывать при выборе оптимального вида оперативного вмешательства и прогнозировании результатов.

2. Тромбозы бедренно-подколенных шунтов в раннем послеоперационном периоде регистрируются в 21,2% случаев, и объясняются у 90% больных тяжелым окклюзионно-стенотическим поражением магистральных артерий голени.

3. Главной причиной тромбоза аутовенозных шунтов в отдаленные сроки наблюдения является прогрессирование атеросклеротического процесса в области магистральных артерий голени. Регистрируется прямая зависимость между длительностью функционирования шунтов и тяжестью поражения магистральных артерий голени во время операции.

4. Бедренно-подколенное аутовенозное шунтирование ниже суставной щели выполнимо только у 19,2% больных при наличии проходимости хотя бы одной из магистральных артерий голени (варианты Ii-Гз), шунтирование в тибио-перонеальный ствол — у 4,8% пациентов (вариант II). У 5,8% лиц регистрируется тотальное поражение берцовых артерий, при котором выполнение реконструктивных операций не представляется возможным, показана ампутация конечности (вариант IV).

5. У 70,2% больных для сохранения конечности необходимо выполнять только бедренно-берцовое дистальное аутовенозное шунтирование по методике in situ. Критерием благоприятного прогноза выполнения этой операции является наличие сохранных берцовых артерий в нижней трети голени и функционирование плантарной дуги (варианты 14−1б).

6. Наложение разгрузочной артерио-венозной фистулы позволяет предотвратить ранние тромбозы бедренно-берцовых дистальных шунтов in situ и улучшить показатели их функционирования в отдаленном послеоперационном периоде в 1,7 раза.

Практические рекомендации.

1. У больных с атеросклеротическими окклюзиями бедренно-подколенно-берцового сегмента в стадии декомпенсации при выборе оптимального вида оперативного вмешательства необходимо учитывать клинико-ангиографические варианты поражения берцовых артерий. Для объективной оценки состояния магистральных артерий голени рекомендуется использовать комплексное клинико-инстру ментальное обследование больного, включающее данные ангиографии, ультразвукового дуплексного сканирования и ультразвуковой допплерографии.

2. Бедренно-подколенное аутовенозное шунтирование ниже суставной щели можно выполнять только при наличии проходимости хотя бы одной из магистральных артерий голени (варианты Ii-b). При тотальном поражении берцовых артерий показана ампутация конечности (14−1б варианты).

3. Для уменьшения частоты тромбоза шунтов в раннем послеоперационном периоде необходимо проводить правильный выбор объема оперативного вмешательства, с учетом данных комплексного обследования берцовых артерий и интраоперационной ревизии сосудов.

4. Основной причиной тромбозов бедренно-подколенных шунтов в отдаленные сроки наблюдения является прогрессирование атеросклеротического процесса в области берцовых артерий. Поэтому после операции целесообразно проводить коррекцию холестерино-липидного обмена с использованием статинов.

5. У 13,8% больных тромбоз шунта связан с наличием тяжелых форм ИБС, и снижением пропульсивной работы сердца. Поэтому в алгоритм предоперационного обследования необходимо включать данные эхо-кардиографии, тетраполярной грудной реографии, чрезпищеводной стимуляции миокарда.

6. Операцией выбора у больных с атеросклеротическим поражением бедренно-подколенно-берцового сегмента III-IV степени ишемии при наличии состоятельных берцовых артерий в нижней трети голени и плантарной дуги, является бедренно-берцовое дистальное аутовенозное шунтирование по методике in situ. У больных с высоким периферическим сопротивлением и объемной скоростью кровотока по шунту менее 80 мл/мин целесообразно накладывать разгрузочную артерио-венозную фистулу в области дистального анастомоза.