Рентгенологическая оценка динамики репаративных процессов у больных туберкулезом легких на фоне контролируемой химиотерапии

Конец двадцатого века характеризовался значительным увеличением распространенности туберкулезной инфекции во всем мире. Туберкулез (ТВ) является одной из десяти основных причин смертности в мире. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в 2002 году в мире было выявлено 8,8 миллиона новых случаев, из которых 3,9 миллиона составили мазок-положительные, то есть, бацилловыделители, обнаруженные методом микроскопии мокроты по Цилю-Нельсену. Заболеваемость ТВ в мире возрастает приблизительно на 1,1% в год и количество случаев — на 2,4% в год. Почти 80% случаев туберкулеза обнаруживается в 22 странах с низким уровнем жизни, в том числе, в России.

По многочисленным данным научных исследований, проведенных ВОЗ в различных регионах мира, наилучшее воздействие на снижение масштабов роста эпидемии имеет выявление мазок-положительных случаев туберкулеза при обращении пациентов в лечебное учреждение и лечение этих больных с использованием предложенной ВОЗ стратегии DOTS (directly observed therapy short-course) — контролируемой химиотерапии коротким курсом.

Стратегия DOTS осуществляется в 180 странах мира. К концу 2002 года 69% населения планеты проживало в государствах или их отдельных территориях, охваченных лечением туберкулеза по программе DOTS. По программам DOTS зарегистрированы 3,0 миллиона новых ТВ случаев, из которых 1,4 миллиона были мазок-положительными. Однако, эффективность лечения по DOTS пациентов, выявленных в 2001 году, не превысила 82%). Таким, образом, намеченная глобальная цель DOTS стратегии ВОЗ — достижение к 2005 году выявления 70%) всех новых случаев туберкулеза и 85%> их успешного излечения — оказалась не выполненной.

В России к концу 2002 согласно отчетным данным охват населения DOTS стратегией составил 25%. В то же время результаты также оказались далеки от намеченных целей. Так, для когорты 2001 года показатель выявления мазок-положительпых случаев составил всего 6%, успешное излечение — менее 67%.

Выполнение пилотного проекта ВОЗ стратегии DOTS в Орловской области начало осуществляться с 1999 года в тесном сотрудничестве ОГУЗ «Орловский противотуберкулезный диспансер» с Центральным научно-исследовательским институтом туберкулеза РАМН (ЦНИИТ), НИИ фтизиопульмонологии РАМН ММА им. И. М. Сеченова, Центром по контролю и предупреждению заболеваний (CDC) США, Агентством США по международному развитию (USAID) и другими международными организациями. Одновременно с осуществлением проекта ВОЗ, несмотря на повсеместный учрежденческий и экономический кризис, здравоохранение области продолжало работу в соответствии с существующими национальными директивами. Выявление больных проводилось как по обращаемости, так и методом дифференцированных рентгенологических проверочных осмотров населения. В конкретных случаях больные получали продолжительное стационарное лечение. Специалисты ВОЗ на первом этапе внедрения программы DOTS в качестве основного диагностического метода использовали метод прямой бактериоскопии мазка мокроты. Исходы лечения оценивались в соответствии со стандартами ВОЗ и Международного Союза по борьбе с туберкулезом и легочными заболеваниями (IUATLD) по прекращению бактериовыделения. В отчетах ВОЗ не учитывалась существующая в России традиционная инфраструктура рентгенологического мониторинга на всех этапах противотуберкулезных мероприятий. Однако в дальнейшем, наряду с бактериоскопией в I оценке эффективности лечения стали дополнительно использоваться другие бактериологические методы и методы рентгенологической диагностики.

Результаты первых лет реализации проекта в Орловской области экспертами ВОЗ оценены как положительные. Успешное лечение составило 85% среди новых случаев. [176]. Несмотря на отмеченные специалистами ВОЗ успехи по сдерживанию распространения туберкулезной инфекции, неуклонно продолжает расти заболеваемость из контактов, рецидивы, увеличивается количество генерализованных и лекарственно устойчивых форм, сохраняется высокий уровень смертности, особенно в когорте неинфицированных HIV. Среди причин могут быть позднее выявление больных, не всегда адекватное лечение, а также недостаточная оценка его эффективности, проводимая без использования рентгенологического метода в полном объеме. Научные работы последних лет, клиническая и диспансерная практика вносят существенные поправки в определение продолжительности основного законченного эффективного курса комплексного лечения. Многие исследователи указывают на необходимость коррекции планов ВОЗ и координации их с национальными программами. Вопрос о критериях клинического излечения туберкулеза органов дыхания и сроков его установления сохраняет актуальное значение.

Приведенный в литературе мировой опыт не дает описания динамики рентгенологической картины патологического процесса в легких у больных туберкулезом, подвергнутых лечению по программе DOTS. Не отражены рентгенологические особенности изменений в легких у лиц, зачисленных по исходу лечения в группу «успешное излечение». Нам представляется интересным изучить особенности и рентгенологическую динамику репаративных процессов у больных туберкулезом легких на разных этапах контролируемой краткосрочной химиотерапии по DOTS и в процессе дальнейшего диспансерного наблюдения. Решению данных вопросов посвящено настоящее исследование.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ: улучшение надежности критерия излечения туберкулеза легких по программе DOTS посредством рентгенологического мониторинга.

Для достижения данной цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить особенности динамики рентгенологических изменений в легких у впервые выявленных больных туберкулезом, успешно пролеченных по DOTS, на этапах химиотерапии и в отдаленном периоде.

2. Уточнить динамику рентгенологических изменений в легких у впервые выявленных больных туберкулезом, успешно пролеченных в соответствии с рекомендациями национальной программы, на этапах лечения и наблюдения.

3. Сравнить рентгенологическую динамику изменений в легких у впервые выявленных больных туберкулезом при разных подходах к лечению.

4. Определить рентгенологические критерии необходимости продления интенсивной и поддерживающей фаз контролируемой химиотерапии программы DOTS.

5. Определить место и задачи рентгенологического исследования при реализации программы DOTS.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые в условиях областного противотуберкулезного диспансера всесторонне изучены возможности рентгенологического мониторинга контролируемой краткосрочной химиотерапии. Результаты проведенного исследования позволили сопоставить признанные рентгенологические критерии излечения туберкулеза и изменения, обнаруженные у лиц с благополучным завершением лечения по программе DOTS, повысить надежность критерия излечения туберкулеза легких посредством рентгенологических обследований с использованием малодозового цифрового рентгенографического аппарата.

Впервые на большом верифицированном материале изучены особенности рентгенологической семиотики туберкулеза органов дыхания в динамике на фоне контролируемой краткосрочной химиотерапии, доказана эффективность применения рентгенологического метода для контроля за лечением и оценки адекватности проводимой химиотерапии по программе DOTS.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ. Применение дополнительного рентгенологического контроля краткосрочной химиотерапии под непосредственным наблюдением у больных туберкулезом легких, разработка алгоритма рентгенологического мониторинга в период основного курса лечения и рентгенологических критериев излечения позволила определить показания к необходимости продления сроков химиотерапии, повысить надежность излечения туберкулеза легких по программе DOTS.

Использование метода цифровой рентгенографии позволило получить более полную информацию об особенностях рентгенологической картины в различные фазы заболевания, дало возможность увеличить кратность рентгенологических обследований при низких лучевых нагрузках, своевременно выявлять осложнения, проводить коррекцию назначенного лечения.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Особенности динамики рентгенологической картины патологического процесса в легких у впервые выявленных больных туберкулезом зависят от исходной клинико-рентгенологической формы процесса, его распространенности и давности возникновения, наличия осложнений, сопутствующих заболеваний. Характер и особенности рентгенологической динамики в свою очередь определяют сроки лечения и наблюдения больных в группах диспансерного учета.

2. Исходы лечения, обозначенные программой DOTS как успешное лечение, не всегда соответствуют срокам завершения стабилизации рентгенологической картины, особенно у больных с распространенными процессами. Результаты излечение и лечение завершено рентгенологически соответствуют в большинстве случаев началу стабилизации рентгенологической картины, которая завершается в среднем через 9−12−14 месяцев.

3. Рентгенологическая динамика патологических изменений у больных туберкулезом легких, пролеченных по DOTS, сопоставима с рентгенологической динамикой репа-ративных процессов больных туберкулезом легких, получивших традиционную химиотерапию в соответствии с рекомендациями национальной программы.

4. Больные с распространенными процессами и рентгенологическими признаками хронического течения по завершению программы DOTS нуждаются в продолжении лечения по индивидуальной схеме до завершения процессов рассасывания очагов и инфильтратов, уплотнения и кальцинации, закрытия полостей распада.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Материалы работы доложены и обсуждены на международной практической конференции «Здоровье в XXI веке» (25−28.09.2002, г. Тула), Невском радиологическом форуме «Из будущего в настоящее» (9−12.04.2003, г. Санкт-Петербург), заседании Орловской областной ассоциации лучевых диагностов (26.11.2004, г. Орел), расширенном заседании кафедры специализированных клинических дисциплин и кафедры внутренних болезней медицинского института Орловского государственного университета (15.06.2005, г. Орел), научно-практической конференции кафедры лучевой диагностики с курсом клинической радиологии Института усовершенствования врачей ГУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ (13.10.2005, г. Москва).

РЕАЛИЗАЦИЯ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ. Полученные при выполнении работы результаты используются для оценки динамики рентгенологической картины патологического процесса в легких у больных туберкулезом, подвергнутых лечению по программе DOTS, а также для оценки результатов лечения в ОГУЗ «Орловский противотуберкулезный диспансер» и ЛПУ Орловской области на этапах поддерживающей терапии и наблюденияв учебном процессе кафедры специализированных клинических дисциплин медицинского института Орловского государственного университета по курсу лучевой диагностики и лучевой терапии, по курсу фтизиопульмонологиив учебном процессе кафедры лучевой диагностики с курсом клинической радиологии ИУВ ГУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация представлена в одном томе, изложена на 144 страницах текста, набранного на персональном компьютере, и состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы (154 отечественных и 59 зарубежных автора). Содержит 18 рисунков и 19 таблиц.

ВЫВОДЫ.

1. Динамика рентгенологической картины патологических изменений у больных туберкулезом легких, подвергнутых химиотерапии по программе DOTS, не имеет каких-либо специфических особенностей и укладывается в рамки общепринятых представлений о репаративных процессах при туберкулезе под влиянием консервативного лечения, которые завершаются в среднем через 12−24 месяца от момента начала лечения. Мы связывали это с использованием рентгенологического мониторинга на всех этапах лечения по DOTS и последующего ведения больных.

2. Исходы лечения, обозначенные программой DOTS как успешное лечение, не всегда соответствуют срокам завершения стабилизации рентгенологической картины, особенно у больных с распространенными процессами. Термины излечение и лечение завершено по DOTS рентгенологически соответствуют в большинстве случаев началу стабилизации рентгенологической картины, которая завершается в среднем через 912−14 месяцев.

3. Больные с распространенными процессами, казеозными проявлениями, множественными распадами, а также наличием осложнений и сопутствующих заболеваний, усугубляющих течение туберкулеза, по завершению программы DOTS нуждаются в продолжении лечения по индивидуальной схеме до окончательной стабилизации рентгенологической картины.

4. Сроки прекращения бактериовыделения и закрытия полостей распада, характер рентгенологических изменений в легких у больных, получивших лечение по программе DOTS, в отдаленном периоде наблюдения не отличается от изменений, наблюдаемых после традиционного лечения.

5. Остаточные изменения в легких по завершении программы DOTS незначительно отличаются от таковых при лечении традиционными методами лечения. Большие остаточные изменения в легких чаще регистрируются у больных, получивших лечение по программе DOTS, и составляют 39%. В то время как большие остаточные изменения у больных, лечившихся традиционными методами, составляют 32%. 6. Рентгенологическое исследование легких является необходимым методом контроля эффективности проведения терапии по программе DOTS. Критериями необходимости продления интенсивной и поддерживающей фаз контролируемой химиотерапии по DOTS, а также перевод больных на лечение по индивидуальным схемам являются:

• распространенные процессы с выраженными казеозными проявлениями и множественными распадами;

• отсутствие или отрицательная рентгенологическая динамика;

• обнаружение лекарственной устойчивости к противотуберкулезным препаратам в процессе лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для улучшения эффективности излечения туберкулеза легких при применении в качестве метода лечения контролируемой краткосрочной химиотерапии по программе DOTS необходимо проведение рентгенологического мониторинга на всех этапах лечения и последующего наблюдения больных.

2. При решении вопроса о продлении курса интенсивной и поддерживающей терапии следует учитывать исходную клинико-рентгенологическую форму туберкулезного процесса и руководствоваться результатами комплексного обследования больных на этапах лечения, включая рентгенологические методы (рентгенография и линейная томография).

3. Показаниями к продлению интенсивной и поддерживающей фаз контролируемой химиотерапии по DOTS, а также к переводу больных на индивидуальное лечение являются рентгенологические изменения распространенного и хронического характера, с выраженными казеозными проявлениями и множественными распадами, отсутствие или отрицательная рентгенологическая динамика, возникновение лекарственной устойчивости к противотуберкулезным препаратам.

4. Кратность рентгенологического обследования на этапах лечения по программе DOTS в среднем не должна превышать существующие рекомендации по рентгено-томографическому обследованию на различных этапах ведения больных, регламентированные приказом № 109, а, именно, 1 раз в 2 месяца — на этапах лечения и 1 раз в 6 месяцев — в первые два года наблюдения.

5. Применение метода цифровой рентгенографии с ее новыми диагностическими возможностями и незначительной дозовой нагрузкой позволяет при необходимости увеличить кратность рентгенологического обследования, особенно, в первые 3 месяца лечения по программе DOTS — 1 раз в месяц.

6. Для своевременного выявления рецидивов туберкулезного процесса после окончания лечения у больных успешно завершивших лечение по DOTS, но с наличием остаточных полостных образований в легких, рентгенологический контроль следует проводить чаще, чем 1 раз в 6 месяцев (1 раз в 3 месяца) с обязательным томографическим обследованием.