Ценообразование в медицине как социальный процесс

Актуальность темы

исследования. Производство и продажа услуг сегодня занимают значительное место в структуре российской экономики. В отличие от материальных товаров услуги имеют невещественный характер, сложнее поддаются стандартизации, не являются однородными по своему содержанию. Это затрудняет сравнение качества услуг и цен на них у разных поставщиков. Критерии, применяемые при оценке стоимости материальных товаров, не всегда пригодны для оценки стоимости услуг.

Непрозрачность оснований цены оказывается особенной проблемой, когда речь идет о социально значимых услугах. Одним из примеров в этом контексте служат медицинские услуги, спрос на которые произволен от спроса на субстантивную ценность — здоровье. Риски потребления недоброкачественных медицинских услуг очень дороги для пациента. Вместе с тем медицинская услуга — это доверительное благо (credence good), подлинная информация о качестве которого достоверно известна лишь обладающему экспертным знанием врачу. Пациенты вынуждены доверяться медикам в отношении качества и цены приобретаемой услуги. Неуверенность в происхождении цен на медицинские услуги усугубляется в связи с наблюдаемым в российском здравоохранении разрывом между уровнями рыночных цен, ценами на услуги коммерческих отделений в бюджетных учреждениях здравоохранения и соответствующими государственными тарифами. В результате потребители, ищущие компромисс между ценой и качеством медицинских услуг, с трудом могут оценить переменные по обе стороны этого уравнения, а поставщикам в частном секторе приходится решать проблему установления рыночных цен на свои услуги в условиях высокого ценового шума и недоверия к ценам со стороны пациентов. Понимание того, каким образом коммерческие клиники на практике устанавливают цены на медицинские услуги, представляется актуальной задачей, решение которой позволит прояснить сложившуюся в российском здравоохранении неопределенность в отношении факторов и условий формирования коммерческих цен на медицинские услуги.

Наряду с практической значимостью изучение и объяснение практик установления цен в коммерческой медицине является важной теоретической задачей.

На многих потребительских рынках содержание конвенций, лежащих в основе «естественного порядка» цен, характерного для рыночной формы институциональной организации хозяйства, не нуждается в постоянном подтверждении. Однако этого нельзя сказать о рынках социально нагруженных благ, оценка которых в денежных единицах является потенциальной угрозой для социального порядка и потому сопровождается ценностным конфликтом. В терминах К. Поланьи здоровье является не иначе как фиктивным товаром. Тем не менее, рынки, сопряженные со здоровьем, сегодня функционируют, хотя, как уже говорилось выше, легитимация цен па них представляет проблему. Анализ и объяснение перехода от абсолютной ценности здоровья к рыночной цене медицинской услуги позволит прояснить механизмы формирования и легитимации рыночных цен на блага, имеющие высокую социальную ценность.

Разработанность проблемы. В последнее десятилетие проблематика ценообразования на потребительских рынках привлекает внимание значительного числа зарубежных экономсоциологов. Существует немало работ, в которых обосновывается продуктивность социологического подхода к изучению процессов рыночного ценообразования (см., например, работы Дж. Александера и П. Александера, М. Зафировски). Имеются работы, сосредоточенные на анализе локальных социальных норм, правил и конвенций, в числе прочего регулирующих и практики установления цен на потребительских рынках (см., например, исследования Ч. Смита, М. Аболафии, JI. Тевено и JI. Болгански). Активно изучается влияние взаимоотношений между участниками рынка на цены экономических сделок между ними (см., например, работы У. Бейкера, Б. Уцци и Р. Ланкастера, Н. Биггарт и Р. Делбриджа). Проводятся исследования взаимной координации ценовых стратегий участниками рынка, а также зависимости их ценового поведения от позиции продавца в структуре рынка (см., например, работы X. Уайта, П. Бурдье) и его места в статусной иерархии (см., например, работы Дж. Подолни, П. Асперса). Отдельное направление составляют исследования ценообразования как результата властной борьбы между участниками рынка (см., например, работы Н. Флигстина, Д. Слейтера, Д. Старка). Важное место занимают исследования социальных механизмов маркетизации жизненно важных благ. В качестве примеров можно привести работы В. Зелизер,.

М. Каллона, Ф. Штайнера, М. Пресед, А. Аттттадюрайя, И. Копытоффа. Разрабатывается проблематика социального конструирования рыночной цены (см., например, работы В. Эспеленд, О. Вельтуса, Ф. Муньесы).

В российской экономической социологии исследования ценообразования на потребительских рынках пока единичны (см., например, работы Г. Курманова, JT. Башмаковой, Е. Бутенко, Е. Александровой, О. Логиновой).

В отличие от ценообразования социальные основы функционирования рыночных отношений в здравоохранении активно изучаются не только зарубежными, но и отечественными исследователями. Среди западных авторов в данном контексте необходимо отметить работы Э. Фрейдсона, Б. Тернера, П. Старра, П. Конрада, Д. Микеника, Р. Скотта и др. Среди российских исследователей важно учесть работы Н. Антоновой, О. Бендиной, И. Журавлевой, С. Ефименко, Г. Ивахненко, И. Назаровой, JI. Пановой, А. Решетникова, Н. Русиновой, В. Тапилиной, А. Чириковой, Н. Шамшуриной, JL Шиловой, С. Шишкина, И. Шеймана, О. Юрченко и др.

Несмотря на значительное число исследований ценообразования на потребительских рынках, практическое действие механизмов легитимации рыночных цен напрямую не затрагивается ни в западной, ни в отечественной экономической социологии. Недостаточно изученными остаются и социальные условия маркетизации жизненно важных благ. Цель, задачи исследования.

Основной целью исследования является описание и объяснение практических механизмов установления и легитимации цен на коммерческие медицинские услуги.

Для достижения поставленной цели требуется решить следующие задачи:

1. Проанализировать динамику подходов к объяснению механизмов легитимации рыночной цены в истории социальной мысли и разработать аналитическую схему изучения таких механизмов на современных потребительских рынках;

2. Проанализировать механизмы и ограничения процесса коммодификации здоровья на рынке медицинских услуг;

3. Выявить, описать и объяснить практики установления и легитимации коммерческих цен на медицинские услуги;

4. Изучить и оценить содержание практик установления и легитимации рыночных цен, реализуемых коммерческими клиниками, в соотношении с объективно наблюдаемой картиной рыночных цен на медицинские услуги. Объектом исследования является рынок стоматологических услуг г.

Москвы как относительно успешный пример перевода медицинской сферы на рыночные рельсы.

Предметом исследования является социальный процесс формирования и легитимации рыночных цен на медицинские услуги в стоматологии г. Москвы.

Методологические и теоретические основы исследования. В диссертационном исследовании используются социокультурный, институциональный и перформативный подходы к изучению рынков в экономической социологии. На стыке этих подходов осуществляется комплексное рассмотрение ценообразования как социального процесса.

С помощью социокультурного подхода (В. Зелизер, М. Аболафия, П. Димаджио, О. Вельтус) анализируются когнитивные, ценностные, символические аспекты ценообразования, а также способы преодоления участниками культурно-ценностных конфликтов в рыночной деятельности, неизбежно возникающих при установлении цен на рынках социально нагруженных товаров.

С помощью перформативного подхода (М. Каллон, Ф. Муньеса, К. Калискан, Д. Слейтер, Д. Старк) развивается идея о том, что товары на рынках являются социальными конструктами, а их содержание и критерии, обосновывающие уровень цен, — предметом борьбы между различными акторами рынка.

С помощью концепций нового институционализма (X. Уайт, Ф. Доббин, П. Димаджио, У. Пауэлл, Р. Скотт, П. Торнтон, II. Флигстин, С. Хинингс, Н. Малхотра) реконструируются существующие на рынке коллективные представления, задающие логики формирования цен. С помощью теории конвенций (J1. Тевено, JL Болтански) подчеркивается множественность этих логик и необходимость их взаимной координации как ключевое условие легитимации рыночных цен, и как следствие, поддержания социального порядка рынка.

Информационная база и методы сбора данных. В диссертации используются оригинальные, собранные автором, количественные и качественные данные.

• Сформированная посредством контент-анализа сайтов 184 московских стоматологических клиник база количественных данных, переменные которой отражают характеристики клиник и выставляемые ими цены;

• Данные 25 глубинных полуструктурированных интервью с врачами и управляющими московских коммерческих стоматологических клиник.

Важным дополнительным источником информации являются вторичные данные маркетинговых обследований московского стоматологического рынка, проводимые в 2000;х гг.

Научная новизна работы. Научная новизна диссертационного исследования отражена в следующих положениях:

1. На основе обобщения теоретических ресурсов, представляющих подходы к объяснению формирования цены в философии и социальных науках, и анализа данных экономических и социологических исследований ценообразования на потребительских рынках выявлены и обоснованы основные элементы концепции ценообразования как социального процесса.

2. На российском эмпирическом материале прояснено практическое содержание конвенций, скрытых за легитимностью рыночной цены. На примере стоматологического медицинского рынка показано, что формирование рыночной цены не может основываться исключительно на принципах экономической эффективности, но требует обязательного соблюдения ценоустанови гелями приоритета координации интересов сторон обмена.

3. Раскрыты процесс и условия коммерциализации социально нагруженных благ в современном обществе на примере механизмов маркетизации здоровья. Установлено, что потенциальный ценностный конфликт, сопровождающий маркетизацию медицины, на практике преодолевается за счет редукции абсолютной ценности здоровья к медицинским услугам по восстановлению здоровья с обязательной интеграцией ценности человеческого тела и здоровья в содержание этих услуг в форме индивидуального, акцентирующего уникальность каждой отдельной личности, подхода к пациенту со стороны врача.

4. На российском эмпирическом материале описаны и объяснены социальные основания процесса формирования и легитимации рыночных цен на коммерческие стоматологические услуги. Показано, что в условиях неопределенности в отношении содержания и качества рыночного продукта, которая имеет место на стоматологическом медицинском рынке, основным инструментом достижения легитимности рыночных цен для поставщиков услуг является координация с ценами рынка и с ценами значимых конкурентов.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Вопрос о том, какая рыночная цена может считаться легитимной, на аналитическом уровне продуктивно разрешается путем рассмотрения ценообразования как социального процесса. Такой подход позволяет учесть, что рыночные цены не только испытывают влияние универсальных рыночных законов, но также являются предметом социального контроля и продуктом взаимодействия между участниками рынка, которое протекает в определенной культурной и институциональной среде, пронизанной структурными связями и властными иерархиями.

2. Деятельность коммерческих игроков в сфере медицины глубоко амбивалентна. В ней пересекаются нормы медицины как социального института, профессии и законы коммерческой медицины как сферы торговли услугами. В таких условиях стратегией локальной рациональности для коммерческой стоматологической клиники является установление цен, которые выглядят обоснованными и не вызывают сомнений в готовности клиники балансировать свои материальные интересы и моральные обязательства в пользу пациентов. Поставщики медицинских услуг заинтересованы в долгосрочных взаимоотношениях с пациентами, а завышение цен, которое нельзя объяснить иначе, чем стремлением к получению дополнительной прибыли, подрывает доверие со стороны пациентов и препятствует взаимодействию с ними.

3. На стоматологическом медицинском рынке не удается достичь обоснованности цены за счет «объективных», привязанных к материальным издержкам факторов. Обоснованность цен в этих условиях обеспечивается в большей мере путем их соотнесения с ценами других поставщиков медицинских услуг. Стоматологические клиники обеспечивают легитимацию уровня своих цен, следуя нормальным ценам рынка и избегая необоснованных отклонений от цен в клиниках, работающих в сходной рыночной нише и расположенных по соседству. Легитимными основаниями для установления более высоких цен на медицинском рынке являются профессионализм врачей и уровень престижности клиники.

4. Конструирование медицинских услуг в терминах набора обязательных качеств позволяет присвоить им цену, а нормативное требование индивидуального подхода к пациенту — нивелировать моральные риски, возникающие при обсуждении вопросов ценообразования на сопряженные со спросом на здоровье медицинские услуги. Однако до тех пор, пока стандарты качества медицинской услуги не будут закреплены институционально, в обществе так и будет сохраняться неуверенность в обоснованности цен на коммерческие медицинские услуги.

Апробация результатов. Основные положения диссертационной работы были представлены автором на семинарах Лаборатории экономико-социологических исследований ГУ-ВШЭ, на IX международной научно-практической конференции молодых ученых «Векторы развития современной России: научное знание в контексте современности» (Москва, апрель 2010), на международной конференции Европейской социологической ассоциации «Европейское общество или Европейские общества?» (Лиссабон, сентябрь 2009), на международной конференции Общества по развитию социо-экономики (Париж, июль 2009), на международной конференции «Экономика в обществе. Акторы, отношения, институты» исследовательской сети по экономической социологии Европейской социологической ассоциации (Краков, июль 2008).

Теоретическая и практическая значимость работы. В диссертационном исследовании разработана и эмпирически верифицирована концепция ценообразования как социального процесса, которая может составить методологическую основу для дальнейших социологических исследований практик и механизмов ценообразования на современных потребительских рынках. Проведенный в работе анализ медицинского рынка позволяет продвинуться в понимании механизмов маркетизации социально нагруженных благ и социального устройства соответствующих рынков, которые активно возникают в реальности, но еще недостаточно изучены в социальных науках.

Представленный в диссертации теоретический и эмпирический материал может использоваться в преподавании курсов «Экономическая социология», «Социология рынков», «Социология медицины» и других учебных дисциплин, предмет которых связан с функционированием современных потребительских рынков (в том числе в сфере здравоохранения) и процессами маркетизации в различных областях социальной жизни.

Результаты и выводы, полученные в диссертации, могут быть использованы также при разработке мер государственного регулирования экономических основ российского здравоохранения.

Структура и объем диссертации

.

Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, списка литературы и четырех приложений. Объем работы составляет 175 страниц. Приложения дополнительно занимают 20 страниц. Во введении к диссертационной работе обосновывается актуальность темы, определяются цель и задачи, излагаются теоретические и методологические основы диссертационной работы, формулируются научная новизна диссертационного исследования и положения, выносимые на защиту. В первой главе диссертации анализируются подходы к объяснению социальных механизмов установления и легитимации рыночных цен, развитые в философии и в социальных науках, разрабатывается категориальный аппарат для изучения ценообразования как социального процесса. Во второй главе диссертационной работы проводится анализ специфики рынка медицинских услуг (и стоматологического рынка как одной из его составляющих) в контексте ценообразования. Третья глава посвящена описанию и интерпретации результатов качественного этапа эмпирического исследования практик ценообразования на московском стоматологическом рынке. Четвертая глава диссертации посвящена описанию и интерпретации результатов статистического анализа факторов вариации цен на московском стоматологическом рынке. В Заключении диссертации излагаются основные результаты работы, оцениваются границы их валидности и надежности, рассматриваются возможные направления дальнейших исследований с помощью подхода к рыночному ценообразованию как к социальному процессу.

Заключение

.

Рыночные цены являются частью рынка как институционально оформленной формы хозяйства. В современной хозяйственной жизни эта форма доминирует, что обуславливает реификацию рыночных цен: они воспринимаются как объективная данность, как социальный факт и не проблематизируются. Основная задача диссертационной работы состояла в выявлении, описании и объяснении практических механизмов установления и легитимации цен на коммерческие медицинские услуги (на примере стоматологических услуг). Требовалось понять, каким образом цены формируются в реальной эмпирической практике, до того момента, когда они объективируются.

В первой главе диссертационной работы автором осуществлена историко-социологическая реконструкция механизмов установления и легитимации цены на основании анализа базовых подходов к объяснению ценообразования, развитых в философии и социальных науках. Установлено, что понимание цены как автоматического результата действия безликих рыночных сил, с которым склонны спорить экономсоциологи в попытке переопределить ценообразование как предмет исследования для своей дисциплины, в действительности характерно главным образом для вальрасианской экономической модели, одной из ключевых, но далеко не единственной объясняющей схемы в экономической теории. В остальном же экономисты более солидарны в подходе к ценообразованию как к социально детерминированному и управляемому процессу, нежели в исключении социальных детерминант из аналитических моделей. В этом смысле логика противопоставления экономических и социальных факторов ценообразования, до сих пор часто применяемая экономсоциологами в дискуссиях о ценообразовании на потребительских рынках, не является продуктивной. Анализ философских, экономических и социологических исследований ценообразования, проделанный автором в диссертационной работе, позволил убедиться, что рыночные цены не являются априори заданными величинами, но скорее переменными, подлежащими социальному конструированию. Цены укоренены в коллективных социальных представлениях, являются частью социально-культурных конвенций, отражают социальные смыслы, определяемыми и переопределяемыми индивидами, исходя из представлений о действующем нормативном порядке, культурных ценностях и значимых в контексте обмена социальных связях. Таким образом, ценообразование представляет собой социальный процесс.

Ценообразование является частью более широкого социального явления калькуляции, в ходе которого уникальные блага коммодифицируются, т. е. социально переконструируются в подлежащие регулярному рыночному обмену товары. Товары обладают совокупностью стабильных материальных характеристик, соответствующих жизненному миру, и, следовательно, потребностям покупателей, и отличающих их от товаров других категорий (фрукты от овощей). Аппеляция к этим характеристикам позволяет рыночным акторам обосновывать цены. При этом различные акторы могут иметь неодинаковое представление о необходимом содержании рыночного товара и вступать в конфликт по поводу того, какие критерии оценки качества и цены товара следует считать наиболее значимыми. За позициями борющихся акторов скрываются не субъективные индивидуальные мнения, а системы коллективных представлений и соответствующих им материальных практик, т. е. институциональные логики. Преобладание той или иной институциональной логики способствует стабилизации критериев оценки содержания товара и адекватности его ценыприсутствие в организационном поле нескольких логик, напротив, приводит к тому, что между различными критериями оценивания сохраняется конкуренция, порождающая неопределенность в отношении качества и цены товара. В условиях асимметрии во взаимоотношениях между продавцом и покупателем такая неопределенность открывает возможности для манипуляции ценами.

Ценообразование является частью социального порядка рынка и потому подлежит социальному контролю. Предметом этого контроля является, во-первых, ценовое поведение акторов, устанавливающих цены, в контексте поддержания целостности рынка, а, во-вторых, выполнение принципа справедливости назначаемых цен, подразумевающего приоритет координации интересов участников рыночного обмена над их субординацией. Вопреки идее о том, что главной целью рыночной деятельности является максимизация прибыли, на практике правила рынка запрещают установление цен на уровне, угрожающем рыночному порядку или способами, напрямую ущемляющими интересы других акторов рынка, будь то покупатели или другие продавцы. Подобные действия классифицируются как нелегитимные, т. е. непонятные и нерелевантные.

Фактологичность наблюдаемых рыночных цен затрудняет их исследование. Результатом проделанной автором историко-социологической реконструкции механизмов ценообразования стала разработка исследовательской схемы анализа механизмов ценообразования на современных потребительских рынках.

Развитый в диссертационной работе подход к ценообразованию как к социальному процессу позволяет приблизиться к реальным практикам конструирования рыночных цен. Первым шагом на пути выявления практических механизмов ценообразования должен быть анализ специфики рыночного товара, с акцентом на том, какие свойства определяют его содержание, а, следовательно, задают критерии его оценивания, и с пристальным вниманием к тому, насколько морально заряженным, социально значимым, ценностно нагруженным является этот товар. Важно составить представление об институциональных и структурных особенностях изучаемого рынка, понять роль различных его субъектов в ценообразовании. Рыночные цены отражают системы смыслов, вкладываемых в них акторами, устанавливающими цены. Эти смыслы являются частью господствующих на рынке коллективных представлений — институциональных логик, на микроуровне проявляющихся в форме установок и убеждений ключевых участников рынка относительно того, какие способы организации деятельности являются наиболее эффективными (в широком смысле). Эти установки и убеждения не должны оставаться за пределами исследования.

Во второй, третьей и четвертой главах диссертационной работы подход к ценообразованию как к социальному процессу был применен автором к изучению и интерпретации механизмов ценообразования на эмпирически наблюдаемом потребительском рынке, а именно на московском рынке стоматологических медицинских услуг. Реализованное автором эмпирическое исследование, которое было основано на собранных автором 25 глубинных интервью с представителями московских стоматологических клиники, на данных проведенного автором контент-анализа Интернет-сайтов 184 московских стоматологических клиник, а также на анализе вторичной информации, позволяет сделать следующие выводы.

Логика компенсации затрачиваемых издержек не является основополагающей логикой ценообразование на стоматологическом медицинском рынке (в отличие, например, от случая расчета государственных тарифов на услуги государственных медицинских учреждений). Отчасти это связано с признаваемым акторами рынка разрывом между себестоимостью производства стоматологической услуги и их конечными ценами. Однако более важным представляется то, что в коммерческой медицине переплетаются принципы организации мира рынка и мира медицинской профессии. Роль врача как субъекта производства медицинских услуг и как гаранта их качества является ключевой и в контексте ценообразования. Главным основанием легитимации цен на медицинские услуги является уровень профессионализма врачей. Медицина является крайне динамичной прогрессивной научной областью. Здесь постоянно разрабатываются новые технологии и методики лечения. В таких условиях профессионализм врача оказывается открытой величиной — его необходимо постоянно развивать и поддерживать.

Еще одним значимым легитимным основанием повышения цены является на московском стоматологическом рынке уровень престижности клиники. С одной стороны, параметр престижности отражает сервисный характер коммерческих стоматологических услуг, заложенную в них возможность удовлетворения потребностей пациентов в престижном потреблении за счет особых условий обслуживания. С другой стороны, на примере способов самопозиционирования VIP клиник можно видеть, как в условиях неопределенности качества и стоимости стоматологических услуг для пациента московский рынок стоматологических медицинских услуг превращается в рынок репутаций клиник. В случае с VIP клиниками эта репутация подтверждается не как в других сегментах, через социальные сети и рекомендации пациентов, а благодаря публичной известности некоторых пациентов, негативный опыт лечения которых в данной клинике стал бы достоянием широкой общественности, а отсутствие информации о негативном опыте лечения является косвенным подтверждением того, что опыт лечения в данной клинике был позитивным. Таким образом, прем иум-статус стоматологической клиники на рынке гарантирует не только эксклюзивное обслуживание, но и, что более востребовано и ценно, качество лечения.

В отсутствии клинических стандартов каждый следующий шаг на пути повышения квалификации врача позволяет увеличивать цены на его услуги, и создает условия для завышения цен. Институционализация клинических стандартов, и что еще более важно — обучение им пациентов, позволили бы сузить возможности для манипуляции параметрами качества стоматологических услуг со стороны поставщиков, и как следствие неопределенность наблюдаемых цен.

Коммерческая медицина, рассмотренная в диссертационной работе на примере стоматологии, управляется профессиональной и рыночной логиками. Государственная институциональная логика, основным критерием эффективности для которой является повышение доступности и качества медицинской помощи для широких слоев населения, оказывается для рынка медицинских услуг менее релевантной. Однако это не означает, что акторы коммерческого сектора полностью игнорируют вопрос доступности своих услуг. Проблему доступности коммерческих стоматологических услуг для широких слоев населения они предлагают решать путем идеологической переориентации спроса на профилактические медицинские услуги. Эти услуги являются менее дорогостоящими для пациента, и в это же время более выгодными для клиники (в силу меньшей затратности и возможности повышения «пациентооборога»). Именно в этом, а не в снижении уровня коммерческих цен на медицинские услуги, на необходимость которого нередко указывает общественное мнение, может состоять компромисс между рынком и государством.

В настоящее время неопределенность цен на стоматологические услуги в условиях их высокой дифференциации на московском стоматологическом рынке является проблемой не только пациентов, но и для поставщиков услуг. Они декларируют потребность в разработке стандартов менеджмента стоматологической клиники, и главное, в методических рекомендациях относительно расчета цен, которые сделали бы процедуру ценообразования в разных клиниках более универсальной, и способствовали бы, как полагают акторы выравниванию условий деятельности между разными клиниками. Пока же такие стандарты не выработаны и не внедрены, формирование цен стоматологическими клиниками осуществляется путем наблюдения за ценовым поведением друг друга, с особым вниманием к акторам сходной рыночной ниши и с учетом представления о месте клиники на континууме между медициной и бизнесом. Залогом легитимности собственного уровня цен клиники является, с одной стороны, публичность цен, используемых ею в качестве референтных, а с другой, -необходимость выработки баланса между тремя видами интересов: пациента в форме соответствия предъявляемой ему цены содержанию и качеству предоставленных клиникой услуг, врача, как профессионала с высокой квалификацией и профессиональной этикой и клиники (в лице ее управляющих) в форме обеспечения финансовой стабильности). Без достижения такого баланса предоставление медицинских услуг — доверительного и репутационного блага — на регулярной основе не может стать возможным.

На сегодняшний день проблема механизмов и ограничений процесса маркетизации жизненно-важных благ относится к числу недостаточно изученных в экономической социологии. В диссертационной работе эта проблема разрабатывалась в отношении медицинских услуг, как примера рыночного продукта, спрос на который сопряжен со спросом на здоровье. Представлялось неясным, каким образом благо, необходимое каждому члену общества, может быть выведено на рынок, способный ограничить его доступность для многих слоев населения, стать продуктом рыночного обмена, опосредованного деньгами. Проведенное исследования позволило прояснить, что в действительности медицинская услуга представляет собой референт для неизмеримого субстантивного блага здоровья, состоящий из совокупности осязаемых характеристик, которые можно измерять и сравнивать. Смысл медицинской услуги состоит в оказании квалифицированной помощи по восстановлению здоровья. И именно эта помощь составляет ядро этого рыночного продукта. Врачи определяют для себя свои услуги в терминах исполнения профессионального долга и применения профессиональных талантов. Технологический подход к определению медицинской услуги характерен скорее для менеджеров клиник. Определение содержания стоматологической медицинской услуги на практике представляет собой синтез двух этих позиций, обеспечивающий, с одной стороны, легитимность, а с другой экономическую эффективность коммерческой медицинской деятельности.

Социологи, занимающиеся изучением медицинского сообщества, указывают на то, что медикам свойственно избегать излишней эмоциональной вовлеченности и относиться к пациенту как к объекту применения медицинского знания, а не как к личности. В условиях коммерционализации услуг врачей, ситуация меняется. Рыночный контекст оказания медицинской услуги не допускает отчуждения со стороны врача по отношению к пациенту. В рыночной ситуации, где болезнь пациента становится потенциальным источником материального заработка для поставщика медицинских услуг, последний вынужден прикладывать специальные усилия по установлению доверительных отношений с пациентом. Одним из важнейших параметров медицинской услуги как рыночного продукта является чуткое, внимательное отношение к пациенту со стороны врача и индивидуальный, подчеркивающий уникальность каждой отдельной личности подход. С общекультурной точки зрения превращение чего-либо в товар усиливает однородность стоимостей, а значит,' грозит утратой понятия уникальности в обществе, в пределе— ощущения уникальности и, следовательно, бесценности человеческой жизни. Переход от здоровья к референту — медицинской услуги, в содержании которой сигнифицируется повышенное внимание со стороны врача к ценности человеческого тела и здоровья, делает возможным измерение в форме денежной цены и нивелирует вероятные здесь моральные риски. Впрочем, важно отдавать отчет в том, что подобное внимание к личности пациента в рыночной медицинской ситуации способно провоцировать партикуляризм (вместо универсализма) в ценовом поведении врачей и вытекающие отсюда риски ценовой дискриминации в зависимости от социально-демографических характеристик пациентов. Способы типизации пациентов врачами в контексте ценообразованияпредмет для специального экономсоциологического исследования.

Рынок стоматологических медицинских услуг имеет дело с абсолютной ценностью — здоровьем, однако влияние этой ценности, ограничивающее денежную калькуляцию, по сравнению с прочими медицинскими рынками здесь снижено. В отличие, например, от врачей-хирургов, врачи-стоматологи практически не сталкиваются с ситуациями выбора между жизнью и смертью пациентов, когда ожидание денежной оплаты услуг врача оказывается неуместным, а предпринимательские мотивы безоговорочно уступают место медицинской этике.

Возможно поэтому, в коммерческой стоматологии удается особенно благополучно преодолеть ценностный конфликт, возникающий в ходе маркетизации медицины.

В заключение работы стоит остановиться на ограничениях предпринятого в диссертационной работе исследования, преодоление которых в будущем будет способствовать развитию проблематики социального процесса ценообразования на потребительских рынках социально нагруженных благ.

Необходимо пояснить, что предпосылка о том, что пациенты играют минорную роль в ценообразовании на стоматологические медицинские услуги, является частью модели диссертационного исследования, однако с точки зрения реальной практики ее релевантность нуждается в специальном изучении. Ожидания и требования по отношению к ценам со стороны пациентов, более глубокое понимание того, как цены на медицинские услуги воспринимаются этими акторами рынка, какими интерпретационными схемами при столкновении с ценами они руководствуются, поможет расширить представление о ценообразовании как социальном процессе.

Противоречия между рыночной и менеджериальной логиками деятельности коммерческих медицинских клиник, выявленные в данном исследовании на качественном уровне, нуждаются в дальнейшей эмпирической верификации. То же самое касается прочих выявленных при помощи этиографии механизмах установления и легитимации цен, которые, очевидно, нуждаются в дальнейшем исследовании на представительных выборках.

Эмпирический объект диссертационного исследования был ограничен московскими коммерческими стоматологическими клиниками. Москва, как территориальная единица, занимает особое место среди регионов России. Сравнение ситуации с ситуацией в других регионах, несомненно, обогатило бы результаты исследования.

Помимо межтерриториального сравнения целесообразным представляется проведение сравнительного анализа практик ценообразования, к которым прибегают различные игроки организационного поля коммерческой медицины (в данном случае — стоматологии). Частные стоматологические практики, квазирыночные ситуации предоставления медицинских услуг за неформальную плату в бюджетных учреждениях здравоохранения, деятельность платных отделений в государственных поликлиниках были исключены из фокуса диссертационного исследования. Вместе с тем сравнение институциональных, структурных, социокультурных аспектов ценообразования в этих сегментах организационного поля коммерческой стоматологии способствовало бы развитию методологического подхода к рыночному ценообразованию как к социальному процессу.

В завершении необходимо отметить, что полученные данные о специфике процессов коммодификации и ценообразования в стоматологии сложно экстраполировать на прочие области коммерческой медицины, не говоря уже о других потребительских рынках.

С одной стороны, на рынке стоматологических услуг существует меньше моральных ограничений на денежную калькуляцию, чем, например, на рынках человеческих органов или рынках суррогатного материнства, но значительно больше, чем, например, на рынках услуг по пошиву или чистке одежды.

С другой стороны, проблемы, поставленные в данной работе в отношении ценообразования в коммерческой стоматологии, легко идентифицируются и на других потребительских рынках, продукты которых связаны с абсолютными социальными ценностями, физическим и социальным благополучием человека (например, среди доверительных благ — образовательные услуги, услуги в сфере красоты, услуги ресторанов, нянь, сиделок и т. д. и т. п.- среди нормальных товаров с высокой социальной ценностью — детское питание).

Оценить универсальность выявленных механизмов маркетизации можно будет лишь по мере того, как станут накапливаться эмпирические данные о социальных основаниях ценообразования на различных потребительских рынках. Как следствие, одной из ключевых исследовательских задач на будущее представляется задача типологизация рынков с точки зрения роли моральных регуляторов и социальных факторов в практиках формировании цен на них.