Морфологическая характеристика и морфогенез тяжелых форм хронического панкреатита (клинико-патологоанатомические сопоставления на операционных и биопсийных материалах)

За последние 40 лет хронический панкреатит из сравнительно редкого заболевания превратился в актуальную проблему гастроэнтерологии. В России заболеваемость хроническим панкреатитом составляет — 40,1 (Хазанов А.И., 1999), в США — 26,4 (Di Sebastiano P. et al., 2003), в Японии — 32,91 на 100 тысяч населения (Otsuki М., 2003). Доля алкогольного панкреатита возросла с 40 до 7080% (Нестеренко Ю.А. с соавт., 1997;. Dufour М. С et al., 2003; Witt Н., 2003).

Развитие панкреатологии в настоящее время характеризуется двумя основными тенденциями: разработкой и внедрением в клиническую практику современных объективных методов исследования и все большим распространением хирургических способов лечения болезней поджелудочной железы (Ивашкин В.Т., 1993; Данилов М. В. и соавт., 1995). В первую очередь это относится к хроническому панкреатиту. Без ясного представления врача о характере патологического. процесса в поджелудочной железе и вариантах дальнейшего его развития, то есть, без клинико-морфологических сопоставлений, выбор правильной тактики лечения и прогноз возможных осложнений затруднительны.

Патологическая анатомия хронического панкреатита нашла отражение в работах Д. С. Саркисова, Т. В. Саввиной (1995), Н. К. Пермякова, Г. А Титовой (1998), G. Kloppel (1998).

Протоки поджелудочной железы — объект особого внимания исследователей проблемы хронического панкреатита (Нестеренко Ю.А. и соавт., 2000; Cavallini G., 1996; Nelson J.M.et al., 1998). Характер изменений протоков положен в основу классификационных схем заболевания (Singer M.V., Gyr К., Sarles Н., 1985; Singer M.V., Chari S.T., 1998) и выбора хирургической тактики при хроническом панкреатите (Нестеренко Ю.А., и соавт., 2000). Однако изменения слизистой оболочки протоков не принимались во внимание. По проблеме формирования камней в протоках поджелудочной железы накоплено много интересных научных фактов. Камнеобразование в протоках поджелудочной железы связывают со снижением концентрации литостатина — фосфогликопротеина, секретируемого ацинарными клетками, предотвращающего образование нерастворимых кальциевых солей (Sarles Н., 1983;Goggin P.M. et al., 1998). Вместе с тем, электронно-микроскопическое и рентгенологическое изучение структуры панкреатического камня показало, что его основу составляет органический матрикс — продукт десквамации эпителия (Harada Н. et al., 1983; Bockmann D.E.et al., 1986), поэтому роль изменений эпителия протоков в образовании панкреатических камней нуждается в изучении.

Таким образом, неполные сведения о морфогенезе клинико-морфологических форм хронического панкреатита определяют актуальность настоящего исследования.

Цель исследования: на основании клинико-морфологических сопоставлений на операционно-биопсийных материалах установить характер морфологических изменений в поджелудочной железе при различных формах тяжелого хронического панкреатита и морфогенез этого заболевания.

Задачи исследования:

1) провести комплексный клинико-морфологический анализ случаев хронического панкреатита с учетом данных медицинской документации, морфологического исследования операционного материалаисследовать структуру осложнений хронического панкреатита;

2) провести лектингистохимический анализ секрета эпителия протоков при различных клинико-морфологических формах страдания;

3) выявить содержание и состав углеводного компонента «пробок» в просвете протоков поджелудочной железы при хроническом панкреатите;

4) выявить закономерности повреждения, репаративных и адаптивных реакций в поджелудочной железе, возможные нарушения регуляции роста и дифференцировки эпителия поджелудочной железы и предложить схему морфогенеза хронического панкреатита;

5) оценить возможности современных инструментальных методов диагностики этого страдания и возможности пункционной биопсии под ультразвуковым контролем, как способа дооперационной морфологической верификации природы объемных образований" поджелудочной железы.

Новизна исследования Установлено, что осложненные формы хронического панкреатита характеризуются комплексом стереотипных изменений альтеративного, воспалительно-репаративного и адаптивного характера, в то же время имеются различия в клинической картине и морфологической характеристике его клинико-анатомических форм. Представлена схема морфогенеза хронического панкреатита и показаны особенности морфогенеза калькулезной его формы. Впервые определен углеводный спектр гликопротеинов секрета эпителия протоков поджелудочной железы человека и его изменения при хроническом панкреатите, а так же показана роль протоковой дискринии, изменений морфобиохимических свойств секрета протоков в камнеобразовании.

Практическая ценность работы Сформулированы единые методические подходы к исследованию операционного материала после оперативных вмешательств по поводу хронического панкреатита, формулировке патогистологического заключения. Данные о последовательных этапах структурнофункциональных преобразований поджелудочной железы при хроническом панкреатите, полученные в результате клинико-морфологических сопоставлений, могут быть использованы для прогноза заболевания и выбора путей лечебной тактики.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Тяжелые (осложненные) формы хронического панкреатита характеризуются сложным комплексом в основном стереотипных альтеративных, воспалительно-репаративных и адаптивных процессов в поджелудочной железе.

2. Камнеобразование — стадийный процесс, результат ацинарной и протоковой дискринии, ведущей к изменению морфобиохимических свойств секрета протоков, осаждению ионов кальция. Камнеобразованию предшествуют катаральные изменения слизистой оболочки протоков, сопровождаемые усилением синтеза гликопротеинов с высоким содержанием фукозы и N-ацетилнейраминовой кислоты.

3. Кальцинаты (очаговые обызвествления паренхимы поджелудочной железы) могут наблюдаться при любых клинико-морфологичеких формах хронического панкреатита, свидетельствуют о его длительности и тяжести течения.

Внедрение результатов исследования в практику Полученные данные расширяют и углубляют представления о механизмах камнеобразования и тканевых перестройках в поджелудочной железе при хроническом панкреатите. Сведения о морфогенезе хронического панкреатита внедрены в учебный процесс на кафедре патологической анатомии Челябинской медицинской академии в курсе лекций и практических занятиях по общей и частной патологии по темам: «Тканевые дистрофии и камнеобразующие болезни», «Болезни поджелудочной железы». Сведения о морфологической характеристике хронического панкреатита могут быть использованы в патологоанатомической практике ч для улучшения качества диагностики этого страдания на биопсийном и операционном материале. Положения диссертации используются в практической работе Российского центра функциональной хирургической гастроэнтерологии, патологоанатомическом отделении Краснодарской краевой клинической больницы имени профессора B.C. Очаповского, Челябинском областном патологоанатомическом бюро.

Апробация работы и публикации Основные положения диссертации были доложены на X Международной конференции «Новые информационные технологии в медицине и экологии», Гурзуф, Украина, 2002 год- 18 и 19 Всероссийской научной конференции «Физиология и патология пищеварения», (Геленджик, 2002 годСочи, 2004.) IV конференции молодых ученых Кубани «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической гастроэнтерологии», Краснодар, 2003 год (I премия). По теме диссертации опубликовано 10 научных работ. для улучшения качества диагностики этого страдания на биопсийном и операционном материале. Положения диссертации используются в практической работе Российского центра. функциональной 'хирургической гастроэнтерологии, патологоанатомическом отделении Краснодарской краевой клинической больницы имени профессора B.C. Очаповского, Челябинском областном патологоанатомическом бюро.

Апробация работы и публикации Основные положения диссертации были доложены на X Международной конференции «Новые информационные технологии в медицине и экологии», Гурзуф, Украина, 2002 год- 18 и 19 Всероссийской научной конференции «Физиология и патология пищеварения», (Геленджик, 2002 годСочи, 2004.) IV конференции молодых ученых Кубани «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической гастроэнтерологии», Краснодар, 2003 год (I премия). По теме диссертации опубликовано 10 научных работ.

Благодарность Директору РЦФХГ Лауреату Государственной премии в области науки и техники, профессору, доктору медицинских наук, заслуженному деятелю науки РФ Владимиру Ивановичу Оноприеву за консультативную помощь в анализе клинического материала и создание условий для плодотворной работы.

Профессору, доктору медицинских наук Моисею Григорьевичу Шубичу за консультативную помощь по методическим вопросам гистохимии и лектиновой гистохимии.

Заведующему иммуногоистохимической лабораторией Челябинского бластного патологоанатомического бюро Андрею Юрьевичу Лесных за помощь в проведении иммуногистохимического исследования.

Выводы.

1. Тяжелые (осложненные) формы хронического панкреатита характеризуются сложным комплексом в основном стереотипных альтеративных, воспалительно-репаративных и адаптивных процессов.

2. Различия в клинико-анатомической характеристике хронического обструктивного панкреатита [25(48%) наблюдений], калькулезного [22 (42%) случая] и паренхиматозного [5 (10%) случаев] зависят от выраженности некротических изменений с последующей секвестрацией, дистрофическим обызвествлением или нагноением очагов некроза, распространенности и морфогенетического варианта фиброза, характера изменений стенки протока и химизма гликопротеиновой секреции протокового эпителия.

3. Убыль экзокринной паренхимы, замещение её фиброзной тканью осуществляется двумя путями — некроз и репаративный фиброз в результате организации его очагов, а так же усиление пассивного апоптоза ациноцитов и протоковой мётаплазии ацинусов в результате блокады секреторного региона с развитием заместительного фиброза.

4. Хронический панкреатит сопровождается реактивными изменениями слизистой оболочки протоков, количественными и качественными изменениями синтеза гликопротеинов эпителием протоков — вначале усилением синтеза нейтральных гликопротеинов в сочетании с утратой синтеза кислых несульфатированных мукополисахаридов, на более поздних этапах — падением, а затем и утратой синтеза гликопротеинов.

5. Камнеобразование — стадийный процесс: образование матрицы камня связано с синтезом эпителием крупных и мелких протоков гликопротеинов с повышенным содержанием фукозы и N-ацетилнейраминовой кислоты и образованием белковых (гликопротеиновых) пробок в просвете протоков, а затем регистрируется абсорбция и преципитация ионов кальция.

6. Кальцинаты (очаги обызвествления), как исход ферментативного некроза, вариант дистрофического обызвествления (петрификации) могут наблюдаться при любых клинико-морфологических формах хронического панкреатита.

7. Пункционная биопсия под УЗ-контролем эффективна как верифицирующая процедура при объемных образованиях поджелудочной железы. Точность метода в диагностике узловатых образований неопухолевой (воспалительной) природы — 90% случаев, чувствительность — 100%, а его специфичность — 78,13%.

Практические рекомендации Для объективизации суждений о клинико-морфологической форме страдания и выраженности структурной перестройки поджелудочной железы при хроническом панкреатите патоморфологическое заключение по операционному материалу в обязательном порядке должно содержать информацию:

1) о наличии признаков обострения — очагов некроза и вариантов их исходов;

2) о состоянии протоковой системы (диаметр главного панкреатического протока, наличие камней, кистозной деформации, состояние протокового эпителия);

3) о фиброзном замещении паренхимы с полуколичественной оценкой по шкале Клоппеля.