Реинфузия асцитической жидкости при хирургическом лечении синдрома портальной гипертензии

Актуальность проблемы хирургического лечения больных с синдромом портальной гипертензии представляется в настоящее время весьма значительной (Бюрроуз Э. 2001; Suzuki Н. 2001). В последнее время отмечается заметное увеличение количества больных циррозом печени с портальной гипертензией. По данным Всемирной организации здравоохранения и сообщениям отдельных авторов их количество колеблется от 1% до 11%, составляя в среднем 2−3%. С начала 90-х годов отмечается уменьшение количества научных разработок посвященных лечению цирроза печени, что говорит о слабом развитии этой проблемы.

В хирургический стационар больные циррозом печени с портальной гипертензией поступают с тяжелыми осложнениями, в большей части после безуспешного консервативного лечения. Одним из таких осложнений является асцит, который появляется на поздней стадии заболевания в 85% случаев. Летальность с момента появления асцита составляет 42−73% в течение первого года и лишь 20% больных живут более 2-х лет. Средняя продолжительность жизни у этих больных составляет от 5 месяцев до 3-х лет. (Северцев А.Н., и др., 1996; Волков А. Н, 1998; Мусаев З. М., 1999; Костюченко А. Л., 2000; Sherlok S., 1999;).

Другим грозным осложнением синдрома портальной гипертензии является кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и кардиальной части желудка. В течение 2-х лет после выявления цирроза печени, кровотечение возникает у 35% больных. При первом эпизоде кровотечения погибают 50% больных. Смертность в течение 2-х лет от кровотечения составляет 60%. У 60% больных кровотечение рецидивирует до выписки из больницы. (Le Moine О, 1992; Sherlok S, 1999). Механизмы появления асцита весьма сложны, но в его патогенезе существенную роль играют нарушения абдоминального и висцерального лимфообращения, диспротеинемия, гипоальбуминемия и др.

Консервативные методы в большинстве своем не эффективны (Пиковский Д.Л., 1982; Рябухин И. А., 1986; Бебуришвили А. Г., 1998; Олынанецкий A.A., 1998; Сипливый В. А, 1998; Alexander L. G, 1996; Albilos А, 1990; Sherlok S, 1999).

Предложено большое количество операций и их модификаций (около 200) для лечения больных с синдромом портальной гипертензии. Результаты операций неутешительны, а большинство больных из-за тяжести состояния не подвергаются хирургическому лечению. При этом в ряде исследований последнего десятилетия установлена роль и значение гипопротеинемии как одного из основных факторов неблагоприятного исхода хирургического лечения больных с синдромом портальной гипертензии. Авторы публикаций отмечают, что гипопротеинемия всегда сопровождает синдром портальной гипертензии, что требует дополнительных введений альбумина (Костюченко А.Л., 2000; Alderley M., 1995; Gines Р, Arroyo V, 1996;) в то время как асцитическая жидкость содержит высокую концентрацию альбумина. Использование донорской плазмы часто вызывает у этих больных аллергические и пирогенные реакции. Использование же альбумина, альвезина и подобных белковых препаратов не всегда доступно, так как этим ослабленным и истощенным больным требуется многократные периодические вливания этих препаратов. Кроме того, помимо вируса гепатита «В» и «С», ВИЧ, сифилиса, существует реальная угроза инфицирования реципиента более чем 20 возбудителями: малярии, бруцеллеза, туляремии, туберкулеза, эхинококкоза и т. д. Доля посттрансфузионного гепатита «В» и «С» среди всех гепатитов в России составила 10−20% (Емельянов С.И., 2003). Вынужденный многократный лапароцентез с утилизацией асцитической жидкости приводит к значительному снижению концентрации белка плазмы, кахексии и быстрому развитию печеночно-почечной недостаточности. Эвакуация асцитической жидкости влечет за собой значительную артериальную гипотензию у 25% больных, снижение периферического сопротивления и уменьшение почечного кровотока. Публикации, касающиеся реинфузии аутоасцитической жидкости свидетельствуют о неоднозначном отношении авторов к этому методу (Поляченко А.П., 1987; Геллер Л. И., 1991; Ибадильдин A.C., 1998; Rector W., 1987; 1988; Arrigoni А., 1988; Gines P., 1988; 1996;). Большинство специалистов свидетельствуют о благоприятном влиянии реинфузии аутоасцитической жидкости на течение заболевания у больных циррозом печени с асцитом. (Шишкин Б.А., 1984; Андреев Г. Н., 1986; Мурадов М. К., 1990; Лугуев З. Г., 1996; Тупчиев С. Б., 1984; Хохлов A.B. 1996; Deseos L, 1983; Wyke R., 1987; Hillar S., 1988; Vincent P., 1988; Sherlok S, 1999). В асцитической жидкости содержится значительное количество белка плазмы (от 20 до 35 г/л), аминокислоты, электролиты, гормоны, ферменты, витамины. Положительный эффект от реинфузии асцитической жидкости может быть обусловлен не только возвращением нативного белка, но и большим содержанием в ней липопротеидов высокой плотности и эссенциальных фосфотидилхолинов, которые попадают в асцитическую жидкость из кишечной стенки, минуя плазму (Хохлов A.B., 1996). Но до сих пор, остаются не вполне ясными вопросы влияния переливаемой аутоасцитической жидкости на гемодинамику, клинико-биохимические показатели крови, симптоматику заболевания, возможность сочетания реинфузии АЖ с операциями портокавального шунтирования и, наконец, выбора оптимального метода и алгоритма реинфузии аутоасцитической жидкости.

В связи с этим необходимость разработки научно-обоснованных показаний к использованию реинфузии аутоасцитической жидкости в практическом здравоохранении не вызывает сомнений.

Цель исследования Целью настоящего исследования является улучшение результатов хирургического лечения больных при синдроме портальной гипертензии путем включения в комплекс лечебных мероприятий реинфузии концентрата асцитической жидкости.

Задачи исследования.

1. Изучить влияние реинфузии концентрата асцитической жидкости на динамику клинических симптомов, клинико-биохимических показателей крови и гемодинамику у больных циррозом печени с асцитом.

2. Разработать алгоритм предоперационной подготовки и послеоперационной коррекции содержания белка в крови у больных с портальной гипертензией, осложненной асцитом.

3. Провести сравнительный анализ результатов хирургического лечения больных, оперированных с проведением реинфузии фракционированной асцитической жидкости и больных, оперированных без проведения реинфузии концентрата асцитической жидкости.

4. Обосновать показания к выполнению реинфузии концентрата асцитической жидкости и оценить ее роль в комплексе предоперационных мероприятий у больных портальной гипертензией.

Научная новизна.

1. Определены показания к проведению реинфузии концентрата асцитической жидкости при хирургическом лечении больных с синдромом портальной гипертензии.

2. Доказана эффективность применения реинфузии асцитической жидкости у тяжелого контингента больных с синдромом портальной гипертензии.

3. Изучена эффективность выполнения операций спленоренального венозного шунтирования в сочетании с реинфузией асцитической жидкости у больных циррозом печени с асцитом.

4. Проведена сравнительная оценка результатов лечения в двух группах больных: оперированных с проведением предоперационной подготовки включающей реинфузию концентрата асцитической жидкости в сравнении с общепринятыми способами предоперационной коррекции состояния больных Практическая ценность работы Предложена к применению в клинике реинфузия фракционированной асцитической жидкости у больных с портальной гипертензией и наличием асцита.

Установлены и уточнены показания к использованию различных вариантов реинфузии аутоасцитической жидкости. Предложены методики ре-инфузии аутоасцитической жидкости с целью предоперационной подготовки больных, интраоперационно и в послеоперационном периоде.

Основные положения выносимые на защиту.

1. Реинфузия аутоасцитической жидкости у больных с синдромом портальной гипертензии и асцитом является эффективным, безопасным и экономически обоснованным методом восполнения белков плазмы.

2. Реинфузия аутоасцитической жидкости позволяет увеличить группу операбельных больных и улучшить результаты лечения у тяжелого контингента пациентов в сравнении с одной только консервативной терапией.

3. Реинфузия фракционированной асцитической жидкости в сочетании со спленоренальным венозным шунтированием положительно влияет на динамику клинических симптомов, показатели, характеризующие белковый баланс и цитолитическую активность печени, что улучшает исходы лечения в сравнении с контрольной группой наблюдения.

Апробация работы и публикации Основные положения работы доложены и обсуждены на заседаниях научного общества хирургов Ростовской области (Ростов-на-Дону, 2003, 2004), заседаниях кафедры хирургических болезней № 1 Ростовского Государственного медицинского университета (Ростов-на-Дону, 2004), научно-практической конференции хирургов Южного федерального округа «Современные аспекты абдоминальной хирургии» (Ростов-на-Дону, 2004), 14 съезде сердечно-сосудистых хирургов (Ростов-на-Дону, 2003).

Внедрение результатов исследования в практику Внедрен метод реинфузии концентрата асцитической жидкости и его сочетание со спленоренальным венозным анастомозом в хирургических отделениях г. Ростова-на-Дону Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 105 отечественных и 77 зарубежных источника. Работа содержит 20 таблиц и 21 рисунок.

ВЫВОДЫ.

1. В асцитической жидкости после ультрафильтрации увеличивается содержание белка до 50г/л (из них 52% альбумина), она не токсична (ср. молекулы 0,149 у.е.) и приближается по белковому составу к плазме крови. Реинфузия концентрата асцитической жидкости может быть использована у больных с синдромом портальной гипертензии.

2. Внутривенная инфузия 5 00−1000мл концентрата асцитической жидкости в предоперационном периоде позволяет повысить концентрацию общего белка в плазме крови до 58,8±8,4г/л, альбумина — до 47,2±6,4%.

3. Реинфузия концентрата асцитической жидкости у больных с синдромом портальной гнпертензии положительно влияет на динамику клинических симптомов заболевания. Это проявляется повышением физической активности, устранением нарушений функции внешнего дыхания, усилением диуреза. После лапароцентеза и реинфузии стабилизируются гемодинамические показатели: повышается артериальное давление и уменьшается тахикардия. Она может быть использована в качестве предоперационной подготовки при выполнении портокавальных анастомозов.

4. Коррекция диспротеинемии реинфузией концентрата асцитической жидкости улучшает течение послеоперационного периода и позволяет увеличить число хороших результатов. Хорошие результаты получены у 58% больных первой группы и у 74%) больных второй группы.

5. У больных с портальной гипертензией, гипопротеинемией и гипоальбуминемией реинфузия концентрата асцитической жидкости должна проводиться в предоперационном периоде до нормализации показателей белка в плазме крови. После чего появляется возможность выполнения этим больных шунтирующих операций.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. У больных с синдромом портальной гипертензии и асцитом показан забор, ультрафильтрация и реинфузия концентрата асцитической жидкости. После этого повышается физическая активность, уменьшается одышка, усиливается диурез. После лапароцентеза и реинфузии стабилизируются гемодинамические показатели: повышается артериальное давление и уменьшается тахикардия.

2. С целью предоперационной подготовки рекомендуем выполнять многократную (2-Зраза) реинфузию концентрата асцитической жидкости до достижения нормальных показателей белкового состава крови.

3. Первую порцию концентрата (500−1000мл) необходимо вводить внутривенно одновременно с забором жидкости из брюшной полости. Это приводит к восстановлению концентрации общего белка в плазме крови. 4. При стабилизации состояния больных после реинфузии концентрата асцитической жидкости целесообразно выполнение одного из вариантов портокавального шунтирования. Предпочтение следует отдавать спленоренальному венозному анастомозу.