Хронобиологические ритмы функции внешнего дыхания и газового состава крови у больных бронхиальной астмой

В последние десятилетия отмечается неуклонный рост частоты и распространенности аллергических заболеваний, от которых в ряде стран страдает до 25% населения [29, 96, 184]. В структуре аллергических заболеваний бронхиальная астма (БА) занимает от 23% до 60%. Происходит неуклонный рост числа больных БЛ, тяжести течения заболевания, инвалидизации и связанный с этим рост летальности. Медико-социальная значимость БА обусловлена преобладанием среди больных лиц трудоспособного возраста, а также неуклонным прогрессированием заболевания, ранней утраты трудоспособности [11, 13, 126, 163]. Указанные неблагоприятные тенденции происходят одновременно с увеличением потребления лекарственных средств больными БА. Специфический воспалительный процесс в бронхиальной стенке, как основа патогенеза бронхиальной астмы, позволяет рассматривать данное заболевание как динамическое взаимодействие обратимых и необратимых функционально-морфологических изменений дыхательной системы [113, 125, 149, 178, 199].

Бронхиальная обструкция является главным и универсальным источником всех патологических процессов, развивающихся при прогрессировании заболевания. Степень ее выраженности определяет тяжесть и прогноз заболевания, зависит от характера и распространенности морфологических изменений в легких [11, 13, 23, 83, 132]. Наличие точных данных о функции внешнего дыхания (ФВД), изменениях дыхательного объема и газообмена позволяет выявить у больных БА влияние терапии на выраженность обструкции бронхиального дерева, прогнозировать эффективность проводимой терапии [9, 12, 63, 171, 172, 188].

В последние годы во всем мире отмечается повышение интереса к изучению ритмической организации жизнедеятельности организма как в условиях нормы, так и при патологии [34, 46, 53, 68, 115, 116]. Значительный интерес представляет изучение суточных ритмов показателей функции внешнего дыхания и кислотно-щелочного состояния (КЩС) в плане ранней диагностики бронхиальной обструкции, и в качестве контроля за динамикой воспалительного процесса [78, 79, 130, 156]. Целесообразность изучения циркадианных ритмов обусловлена физиологическим его значением по выполнению функции газообмена и участием их в метаболической активности легких [30]. Динамическое исследование показателей дыхательных объемов позволяет косвенно судить о выраженности изменений бронхиальной обструкции, а также может быть использовано для оценки эффективности проводимой терапии [37, 49, 61, 62, 112, 115, 117, 157, 180].

Большая распространенность БА среди всех возрастных групп населения обуславливает интенсивный поиск различных лекарственных средств, оказывающих длительный бронхорасширяющий эффект, за счет различных механизмов влияния на тонус бронхов [28, 33, 39, 42, 54, 217, 250]. Важным условием применения препарата является безопасный клинический профиль, низкий потенциал развития побочных реакций [118, 120, 126, 246].

Современные схемы терапии недостаточно эффективно устраняют симптомы заболевания. Это свидетельствует о насущной необходимости в разработке новых лекарственных препаратов, воздействие которых направлено на снижение выраженности синдрома бронхиальной гиперреактивности и бронхообструкции. С учетом биоритмов человека разрабатываются новые подходы к лечению с использованием хронотерапии [47, 60, 218]. Этот метод получает все более широкое распространение и считается более эффективным, чем традиционные схемы лечения.

Изучение изменения вентиляции и газообмена у больных БА способствует улучшению диагностики, выбора терапии и позволяет проводить контроль за ее эффективностью. По функциональным критериям можно более точно выбрать способы лечения и решить вопрос о рациональном применении лекарственных препаратов. Особенно важна ранняя диагностика функциональных нарушений при БА, когда они еще носят обратимый характер [51, 74, 222].

Современная диагностика и адекватная количественная оценка патологических сдвигов в респираторной системе в значительной степени определяют выраженность адаптационно-компенсаторных реакций, течение и исход хронического воспаления бронхолегочной системы [105, 170].

Цель исследования.

Целью данного исследования явилось изучение характера функциональных нарушений циркадианных ритмов функции внешнего дыхания и газового состава крови у больных БА в зависимости от степени тяжести заболевания, применяемой глюкокортикоидной терапии и разработка на основе полученных данных патогенетических способов хронодиагностики и хронотерапии.

Задачи исследования.

1. Изучить функциональное состояние циркадианных ритмов дыхательной системы у больных БА в зависимости от степени тяжести заболевания.

2. Исследовать закономерности изменений газообмена у больных БА в зависимости от особенностей клинического течения заболевания.

3. Выявить взаимосвязи между суточными ритмами функции внешнего дыхания и газового состава крови, хронотипа человека в зависимости от степени тяжести заболевания.

4. Определить влияние глюкокортикоидной терапии на циркадианные ритмы дыхания в зависимости от способа ее назначения и от тяжести патологического процесса.

5. Разработать способ диагностики десинхронозов респираторной системы у больных БА и методы коррекции выявленных нарушений.

Решение поставленных задач осуществлялось на кафедре госпитальной терапии Амурской государственной медицинской академии, на базе специализированного пульмонологического отделения Амурской областной клинической больницы и Амурском областном реабилитационном астма-центре.

Реализация работы.

Материалы комплексной работы представлены на заседаниях Амурского областного научного общества терапевтов, на областной научно-практической конференции терапевтов «Актуальные вопросы диагностики и лечения внутренних болезней», г. Благовещенск, 2004 г.- на XIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство», г. Москва, 2006 г.- на VII региональной научно-практической конференции «Молодежь XXI века: шаг в будущее», г. Благовещенск, 2006 г.- на научно-практической конференции, посвященной 50-летию кафедры госпитальной терапии Амурской государственной медицинской академии «Превентивные и информационные технологии, методы диагностики и лечения заболеваний внутренних органов», г. Благовещенск, 2006 г.- на XVI Национальном конгрессе по болезням органов дыхания и II Конгрессе Европейского респираторного общества, г. Санкт-Петербург, 2006 г.- на XV русско-японском симпозиуме, г. Москва, 2007 г.

Зарегистрировано 3 рационализаторских предложения, оформлено 3 акта внедрения. Материалы и результаты исследований используются для диагностики и лечения пациентов бронхиальной астмой в специализированном пульмонологическом отделении Амурской областной клинической больницы, а также при проведении занятий со студентами 5−6 курсов АГМА и курсантами ФПО АГМА.

Научнаи новизна.

Впервые предпринято комплексное исследование хронобиологических ритмов функции внешнего дыхания и газового состава крови в динамике патологического процесса у больных БА различной степени тяжести заболевания. По мере прогрессирования заболевания выявлено смещение акрофаз спирографических показателей с развитием десинхроноза дыхательной системы у больных с тяжелым течением БА. Установлена прямая зависимость между показателей вентиляционной функции легких с парциальным напряжением кислорода. Доказана эффективность применения глюкокортикоидов в качестве патогенетической терапии с целыо нормализации функциональных нарушений респираторной системы у больных БА. Определена высокая эффективность комбинированной глюкокортикоидной терапии Будесонид/Формотерола фумаратом на восстановление функционального состояния дыхательной системы.

Практическая ценность результатов исследования.

Клшшко-функциональные параллели позволяют значительно улучшить диагностику функциональных расстройств, особенно на ранних стадиях патологического процесса у больных бронхиальной астмой. Использование комплексной оценки суточных ритмов внешнего дыхания и газового состава крови дает возможность прижизненно, в течение короткого периода времени получать объективную информацию о состоянии респираторной системы. Мониторирование спирографических показателей и газообмена в динамике проводимого противовоспалительного лечения позволяют оценить эффективность противоастматической терапии и прогнозировать дальнейшее течение бронхиальной астмы. Применение комбинированного глюкокортикоидного препарата Будесонида/Формотерола фумарата в качестве базисной патогенетической терапии наряду с достижением хорошего контроля над клиническими симптомами позволило нормализовать суточные ритмы у больных со средней степенью тяжести бронхиальной астмы.

Основные положения, выносимые иа защиту:

1. При БА происходят не только количественные, но и качественные нарушения вентиляционной функции легких, выражающиеся в патологических изменениях циркадианных ритмов респираторной системы. Выраженность изменений нарастает по мере утяжеления течения заболевания.

2. По мере нарастания степени тяжести заболевания усиливается зависимость газового состава крови от функционирования аппарата внешнего дыхания.

3. У пациентов с легким и среднетяжелым течением заболевания на фоне патогенетической терапии наблюдается частичное или полное восстановление вентиляционной функции легких и нормализация хро, но структуры циркадианных ритмов.

4. Больные с тяжелым течением БА наименее подвержены достижению контроля над заболеванием. Это связано с длительностью заболевания, наличием осложнений, гормонозависимым вариантом БА.

5. Использование комбинированного препарата пролонгированного действия Будесонида/Формотерола фумарата (СимбикортТурбухалер) наряду с достижением хорошего контроля над клиническими симптомами у больных со среднетяжелым и тяжелым течением заболевания, позволяет нормализовать суточные ритмы дыхательной системы у больных со средней степенью тяжести БА.

выводы.

1. При изучении циркадианных ритмов функции внешнего дыхания у больных БА установлено, что функциональные нарушения ритмов респираторной системы находятся в тесной зависимости от тяжести течения заболевания. По мере прогрессирования заболевания происходит смещение интервала максимальной проходимости бронхов по времени, снижаются доверительные интервалы амплитуд спирографических показателей, нарастает синхронизация спирографических показателей в течение суток. Одновременно уменьшается удельный вес лиц с дневным биоритмом и увеличивается количество с вечерним, в дальнейшем и утренним — патологическим — типом биоритма дыхательной системы.

2. При изучении циркадианных ритмов газового состава крови выявлено, что максимальные значения Ра02 соответствуют наилучшей проходимости бронхиального дерева. Максимальные значения РаС02 соответствуют батифазе спирографических показателей. По мере прогрессирования заболевания нарастает прямая зависимость газового состава крови от функционирования аппарата внешнего дыхания.

3. Нарушение циркадианной организации функции внешнего дыхания по мере прогрессирования патологического процесса характеризуется совпадением батифаз показателей вентиляционной проходимости бронхиального дерева в ранние утренние часы.

4. У пациентов с легким и среднетяжелым течением заболевания на фоне патогенетической терапии наблюдается наибольший процент восстановления вентиляционной функции легких с нормализацией хроноструктуры циркадианных ритмов.

5. У больных тяжелой БА достижение стойкой ремиссии затруднено, что обусловлено стероидозависимостыо, явлениями ремодулирования бронхов, наличием осложнений и сопутствующей патологией.

6. При применении комбинированного препарата Будесонида/Формотерола фумарата у больных со средней степенью тяжести заболевания выявлена наиболее часто нормализация суточных ритмов функции внешнего дыхания. У больных с тяжелым течением Б, А при лечении Будесонидом/Формотерола фумаратом отмечалось более отчетливое положительное влияние на клинические проявления заболевания, чем при применении других ингаляционных ГКС в сочетании с fb-агонистами короткого действия.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Хронобиологические исследования функционального состояния дыхательной системы с определением циркадианных ритмов функции внешнего дыхания и газового состава крови для осуществления патогенетически обоснованного лечения обострений бронхиальной астмы необходимо проводить в условиях специализированного отделения стационара.

2. Больным в диагностический алгоритм рекомендуется включать исследование циркадианных ритмов респираторной системы, что позволит получить дополнительную информацию об особенностях и степени выраженности нарушений биоритмов бронхиальной проходимости.

3. Для оптимизации процесса документирования результатов хронобиологических исследований следует использовать разработанный протокол исследования циркадианных ритмов функции внешнего дыхания у больных с бронхолегочными заболеваниями, который может быть рекомендован в качестве приложения к медицинским картам.

4. Коррекцию выявленных десинхронозов у больных бронхиальной астмой тяжелого течения необходимо проводить только в условиях специализированного пульмонологического стационара с учетом типа биоритма функционирования респираторной системы.

5. Наиболее эффективным из ингаляционных глюкокортикоидов при длительном лечении является комбинированный препарат — Будесонид/Формотерола фумарат.

6. Применение комбинированного препарата Будесонида/Формотерола фумарата в качестве базисной патогенетической терапии у больных со среднетяжелым и тяжелым течением бронхиальной астмы обеспечивает наиболее выраженный клинический эффект, чем использование ингаляционных стероидов в сочетании с (32-агонистами короткого действия.