Характеристика часто встречающихся внутриутробных инфекций

Врожденный токсоплазмоз

Актуальность проблемы токсоплазмоза определяется высокой инфицированностью населения паразитом Toxoplazma gondii: от 10−37% в возрасте 10−20 лет до 60−80% к 50−60-летнему возрасту. Если инфицирование у большинства людей не приводит к заболеванию, то инфицирование плода, а также детей и взрослых с недостаточностью иммунитета может вызвать генерализованный или локальный процесс с необратимыми последствиями.

Этиология Токсоплазма — внутриклеточный паразит из класса Sporozoa, основным хозяином которого является семейство кошачьих. В клетках кишечника кошек происходит половое размножение паразита с образованием ооцист, которые после созревания в земле (около недели) попадают алиментарным путем в кишечник промежуточных хозяев — различных млекопитающих, в том числе и человека. В результате неполового деления образуется тахиозоит — паразит размером 4−7 мм, способный мигрировать и размножаться в клетках различных органов (ЦНС, лимфоидных, мышечных и др.), где быстро формируются псевдоцисты и цисты. В цистах паразит в форме брадиозоита может находиться пожизненно в состоянии vita minima, активируясь в случае значительного снижения иммунитета.

Заражение происходит через мясо, пораженное токсоплазмозом, особенно при употреблении свежего (Хорезм-этча), недожаренного (шашлык, бифштекс, котлеты) пораженного мяса.

Патогенез, морфология и клиническая картина токсоплазмоза у взрослых (беременных) Повреждение клетки паразитом приводит к ограниченному и/или генерализованному воспалению: лимфадениту, энцефалиту, гепатиту, миозиту, миокардиту. Выраженность воспалительных изменений бывает разной и, как правило, незначительной, но во всех случаях преобладает некроз с последующим фиброзом и кальцинацией тканей.

В период острого процесса и цитолиза свободные формы паразита (тахизоиты) находятся вне клеток, циркулируют в жидких средах организма, где атакуются фагоцитами с последующей быстрой элиминацией из крови.

Инфицирование и паразитемия в большинстве случаев бессимптомны, и только приблизительно у 10% инфицированных людей отмечается малосимптомная картина заболевания: головная боль, небольшая лихорадка, локальный лимфаденит, легкий миозит.

Тяжелые варианты заболевания (миокардит, пневмония, увеит, хориоретинит) встречается только у взрослых с иммунодефицитами и внутриутробно инфицированных детей.

Лабораторная диагностика токсоплазмоза Лабораторная диагностика токсоплазмоза базируется на серологических методах определения титра антител против токсоплазмы с помощью РСК (реакции связывания комплемента), РНИФ (реакции непрямой иммунофлуоресценции), ИФА (иммуноферментного анализа).

При диагностике учитывают достоверно нарастающие и высокие показатели при повторных исследованиях, динамику титров антител классов IgM и IgG. В последнее время используются тест-системы Токсопласкрин G, Токсопласкрин М и др., а также полимеразную цепную реакцию (ПЦР).

Риск инфицирования плода значителен при первичном инфицировании беременной токсоплазмозом. Иммунитет женщины, инфицированной до беременности, надежно предохраняет плод при повторных контактах с паразитом.

Число неиммунных беременных составляет 60−70%. Во время беременности первично инфицируется около 1% женщин, которые в 30−40% случаев передают инфекцию плоду. Таким образом инфицируется 1 из 1000 плодов.

Для решения вопроса о профилактике и лечении токсоплазмоза плода и ребенка необходима своевременная диагностика инфицирования беременной, что возможно на основании результатов повторных серологических исследований, проведенных в определенные сроки беременности: клинические признаки имеют второстепенное значение (таблица 1).

Таблица 1 — Схема серологического обследования беременных на токсоплазмоз.

Клиническая картина и диагностика врожденного токсоплазмоза у детей Токсоплазменная эмбриопатия маловероятна. Исходом токсоплазмоза плода в раннем фетальном периоде (9 — 29 недели) часто являются выкидыш, гидроцефалия, недоношенность. С тропизмом паразита к ЦНС связано поражение мозга (менингоэнцефалит) и глаз (хориоретинит). Возможен генерализованный токсоплазмоз и поражение отдельных паренхиматозных органов (гепатит, миокардит). Если воспалительный процесс не приводит к выкидышу, то при рождении наблюдают остаточные явления: фиброзно-склеротические изменения в органах с их деформацией и нарушением функции — ложные пороки развития.

Поздняя фетопатия может проявляться широким спектром клинических проявлений. Клинически выраженные формы характеризуются лихорадкой, лимфаденитом, гепатоспленомегалией, желтухой, судорогами, анемией, тромбоцитопенией, экзантемой. Манифестный процесс часто сочетается с фиброзом, кальцификацией органов. Есть данные, что бессимптомные и субклинические формы также не проходят бесследно. У ряда детей спустя годы находят неврологические отклонения, последствия хориоретинита, глухоту, отставание в психическом развитии. В любом возрасте возможна активация внутриутробной инфекции, однако такие случаи в манифестной форме (энцефалит, лимфаденит) встречаются очень редко. Исключением является хориоретинит, обострение которого может иметь серьезные последствия в виде потери зрения.

Клинические варианты токсоплазмоза, соответствующие периодам внутриутробного развития и постнатального врожденного токсоплазмоза представлены в таблице 2.

Таблица 2 — Клиническая характеристика врожденного токсоплазмоза.

Перечень симптомов и синдромов, являющихся показанием для обследования ребенка на токсоплазмоз представлен в таблице 3.

Таблица 3 — Перечень симптомов и синдромов, являющихся показанием для обследования на токсоплазмоз.

Клинические параметры при подозрении на токсоплазмоз у новорожденного и ребенка раннего возраста дополняют серологическими, проведенными в следующей последовательности (таблица 4).

Лечение.

Женщине, инфицированной в I триместре беременности назначают макролидные препараты, предпочтительнее спирамицин до 1 гр 3 раза в день в течение 2 — 3 недель, продолжают до конца беременности с перерывами 2 недели. Эти препараты действуют на внутриклеточного возбудителя, накапливаются в плаценте, проникают через плацентарный барьер и в то же время не обладают тератогенным эффектом.

Со II триместра беременности назначают комбинации пириметамина или его аналогов (тиндурита, хлоридина, дараприма) с сульфаниламидами (сульфадимезином, сульфадиметоксином, сульфадиазином) — в течение 5−7 дней, повторно через 7−10 дней, доза пириметамина 25−50 мг в день, сульфаниламиды — до 1−2 гр 4 раза в день. Циклы пириметамина чередовать с назначением спирамицина.

Таблица 4 — Схема обследования на токсоплазмоз новорожденных и детей раннего возраста.

В III триместре беременности сульфаниламиды отменяются за 2 недели до предполагаемых родов во избежание конкурентно-зависимой гипербилирубинемии.

Индивидуально решаются вопросы о прерывании беременности и предупреждении больной и потенциальной опасности химиотерапии, а также получения от нее письменного согласия на такое лечение.

Лечение эффективно в периоды циркуляции в крови внецистных форм паразита, внутриклеточного деления тахизоитов с последующей паразитемией при остром и персистирующем процессе; на цистные формы (брадизоиты) препараты не действуют. В полной санации от паразита нет необходимости, т.к. цистные формы (носительство) обеспечивают нормальный нестерильный иммунитет.

Наиболее эффективны препараты пириметамина (тиндурин, дараприм, хлоридин) в комбинации с сульфаниламидами:

Тиндурин 1 мг/кг (2 приема) — 5 дней Сульфаниламиды — 0,1 г/кг (3−4 приема) — 7 дней.

3 цикла с перерывом 7−14 дней.

Имеются комбинированные препараты: фансидар, метакельфин, содержащие в таблетке 500 мг сульфадоксина и 25 мг пириметамина. Расчет проводится по пириметамину (1 мг/кг суточная доза).

Побочные действия всех антифолатов устраняются назначением фолиниевой кислоты, активным производным фолиевой кислоты: он восполняет дефицит фолиевой кислоты больного и способствует восстановлению биосинтеза нуклеиновых кислот.

На 2-ом месте по эффективности стоят макролиды, тормозящие синтез белка на рибосомах возбудителя; учитывается также их меньшая токсичность и действие на внутриклеточные формы паразита.

Спирамицин назначается в дозе 150−300 тыс.ед./кг — суточная доза в 2 приема в течение 10 дней.

Рокситромицин (рулид) — 5−8 мг/кг в сутки Азитромицин (сумамед) — 5 мг/кг в сутки в течение 7−10 дней.

Вопрос о целесообразности назначения терапии при различных клинико-лабораторных вариантах токсоплазмоза можно решить,.

Таблица 5 — Показания для терапии токсоплазмоза.

Профилактика внутриутробного токсоплазмоза проводится с учетом того факта, что только первичное заражение женщины во время беременности может привести к инфицированию плода. Методы профилактики подразделяют на санитарные и специальные.

Санитарные методы включают в себя информацию о предупреждении первичной инфекции путем соблюдения следующих правил: не пробовать сырой фарш, употреблять только термически хорошо обработанное мясо, тщательно вымытые фрукты и овощи, следить за чистотой рук.

Специальные методы состоят в обследовании с использованием диагностического алгоритма всех женщин перед и во время беременности. Группу риска составляют неиммунные женщины. Женщинам, инфицированным во время беременности, назначают терапию.

За инфицированными, но «практически здоровыми детьми», родившихся от матерей с точно установленным первичным инфицированием во время беременности, необходимо диспансерное наблюдение до 10-летнего возраста, включающее регулярное клинико-иммунологическое обследование для выявления возможной трансформации инфицирования в заболевание.