Значение лимфопростатосцинтиграфии в лучевой диагностике регионарных метастазов рака предстательной железы

Актуальность проблемы В структуре онкологических заболеваний в последнее время наблюдается неуклонный рост рака предстательной железы. В развитых капиталистических странах он занимает третье место после рака легкого и рака желудочно-кишечного тракта. В России имеют место такие же тенденции. Среднегодовой темп роста заболеваемости раком предстательной железы за период с 1989 по 1994 гг. составил 4,80%, а абсолютный рост — 52,40%. По данным, полученным в СПб, рост за период с 1990 по 2002 гг. составляет 141,3%. В структуре общей онкопатологии для мужчин рак предстательной железы составляет 7,1%, т. е. занимает 4 место [МерабишвилиВ.М., 1996].

На настоящий момент одной из нерешённых проблем в онкоурологии остаётся точная диагностика поражённости регионарных внутритазовых лимфоузлов метастазами у больных раком предстательной железы. Ранее считалось, что основным является гематогенный путь метастазирования РПЖ, который направлен в кости и внутренние органы. В настоящее время всеми учеными признается теория лимфогенного метастазирования. Частота метастазов в регионарных лимфатических узлах значительно превышает число метастазов в кости и внутренние органы. Считается, что распространение в лимфатические узлы может появляться до пенетрации капсулы предстательной железы, но в 80% эти два процесса протекают одновременно. Большинство авторов показывает, что поражаются сначала запирательные, а затем внутренние подвздошные лимфоузлы. В 10−15% случаев метастазы выявляются в крестцовых или в парааортальных лимфоузлах [WajsmanZ., 1981].

Проблема точной диагностики метастазов рака предстательной железы в регионарные лимфоузлы связана с проблемой выбора лечебной тактики для пациентов. Радикальная простатэктомия, лучевая терапия позволяют достигнуть в 66,7% десятилетней выживаемости. Однако возможность использования этих методов находится в прямой зависимости от наличия или отсутствия поражения лимфоузлов. Если при проведении радикальной простатэктомии обнаруживались метастазы рака в регионарные лимфоузлы, десятилетняя выживаемость с полной клинической ремиссией наблюдалась только в 12,5% [Flocks R., 1973]. Проведение нерадикальной операции существенно ухудшает прогноз заболевания. Частота метастазов в регионарных лимфатических узлах РПЖ, не выходящего за пределы капсулы предстательной железы и при отсутствии отдаленных метастазов, составляет 7—50% и значительно возрастает при вовлечении в процесс капсулы железы и семенных пузырьков [Kramer S. et al., 1981].

Наличие метастазов в регионарных лимфоузлах является одним из основных лимитирующих факторов для проведения хирургических методов лечения, а также имеет огромное значение при планировании лучевой терапии. Согласно данным ряда авторов, частота поражения лимфатических узлов колеблется от 41,5 до 89,4% при первичном обращении пациентов [KramerS. etal., 1981].

Установлено, что распознавание метастазов в регионарных лимфатических узлах имеет такое же значение для лечения и для прогноза, как объем первичной опухоли и степень ее дифференцировки. Однако диагностика лимфогенных метастазов РПЖ до настоящего времени представляет определенные трудности.

Существует ряд методик неинвазивного исследования регионарных лимфатических узлов (УЗИ, КТ, МРТ, радиоизотопные методы), но все они уступают в информативности инвазивньгм (нижняя лимфаденография, биопсия тазовых лимфоузлов), к сожалению, травматичность и сложность технологии последних ограничивают широкое внедрение их в клиническую практику.

С введением в широкую практику высокотехнологических методов диагностики (УЗИ, КТ, МРТ, радионуклидные методы) появилась возможность повысить точность и безопасность исследования регионарных лимфоузлов при раке предстательной железы. Главными лимитирующими факторами при УЗИ, КТ и МРТ является невозможность определения метастазов в неизмененных лимфоузлах (микрометастазы), трудность дифференциальной диагностики лимфаденопатии.

В этом плане особый интерес представляет использование радионуклидных методов исследования регионарных лимфоузлов (лимфосцинтиграфии), дающих возможность физиологического моделирования лимфатической системы таза.

Цель работы Цель настоящей работы — повысить информативность диагностики метастатического поражения регионарных лимфатических узлов при раке предстательной железы на основе комплекса современных лучевых методов исследования.

Реализация поставленной цели потребовала решения следующих конкретных задач:

1. Оценить диагностические возможности методики радионуклидной визуализации регионарного лимфоколлектора у больных раком предстательной железы.

2. Усовершенствовать методику радиоизотопного исследования регионарного лимфоколлектора предстательной железы, в том числе с использованием УЗИ-контроля.

3. Разработать сцинтиграфическую семиотику поражения регионарных лимфоузлов при раке предстательной железы.

4. Сравнить информативность методов лучевой диагностики (УЗИ, КТ, МРТ, радионуклидные методы) в распознавании регионарных метастазов рака предстательной железы.

5. Разработать алгоритм комплексного лучевого обследования больных раком предстательной железы с целью оценки категории N (по системе TNM).

Реализация поставленных задач проводилась на отделении оперативной урологии отдела рентгеноэндоваскулярной хирургии и интервенционной радиологии ФГУ ЦНИРРИ ФАЗСР РФ.

Научная новизна работы Впервые разработана и внедрена в практику оригинальная методика лимфопростатосцинтиграфии под контролем УЗИ и с учетом анатомо-топографических особенностей лимфатической системы ПЖ, выделены наиболее информативные признаки и на их основе разработана лимфопростатосцинтиграфическая семиотика и варианты сцинтиграфической картины регионарных лимфатических узлов при раке предстательной железы.

Установлена высокая информативность лимфопростатосцинтиграфии в диагностике лимфогенных метастазов у больных РПЖ.

Проведена сравнительная оценка эффективности современных методов лучевой диагностики в распознавании регионарных метастазов рака предстательной железы, на основании которой разработан диагностический алгоритм комплексного лучевого обследования больных РПЖ по принципу «необходимость и достаточность».

Практическая значимость Определена роль ЛПСцГ в стадировании РПЖ и ее прогностическое значение. Сформулированы практические рекомендации по применению ЛПСцГ в комплексном лучевом обследовании больных РПЖ.

ЛПСцГ с 99мТс-корен позволяет получить ценную дополнительную диагностическую информацию о местно-регионарной распространенности опухолевого процесса, что имеет большое значение для стадирования РПЖ.

Проведена статистическая оценка информативности ЛПСцГ. Результаты, полученные при ее использовании, сопоставлены с данными других лучевых методов. Отработана рациональная схема комплексной диагностики регионарных лимфоузлов предстательной. железы, способствующая более точному определению стадии заболевания, решению вопроса об операбельности, выбору наиболее оптимальной лечебной тактики.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Разработанная и используемая в клинической практике методика лимфопростатосцинтиграфии, в том числе под УЗИ-контролем, позволила получить информативные изображения лимфатических коллекторов малого таза у больных РПЖ и выделить признаки их метастатического поражения.

2. Лимфопростатосцинтиграфия по своей информативности в определении поражения регионарных лимфоузлов сопоставима с наиболее современными методами исследования, кроме того, дает ценную дополнительную информацию о функциональном состоянии лимфооттока от предстательной железы.

3. Разработанный алгоритм комплексного обследования, оптимизирует диагностический процесс и, тем самым, повышающий диагностическую точность в выявлении регионарных метастазов РПЖ.

Апробация работы Основные результаты исследования представлены на научной конференции «Новые технологии в медицинской радиологии» (Санкт-Петербург, ЦНИРРИ, 24 октября 2001 г.), на X Юбилейной научно-практической конференции урологов с международным и межрегионарным участием «Рак предстательной железы» (Харьков, МАЛО, 23 мая 2002 г.), на научной конференции с международным участием «Интервенционная радиология» (Петрозаводск, Петрозаводский государственный университет, 19 июня 2002 г.), на X Российском съезде урологов (стендовый доклад) (Москва, НИИ урологии МЗ РФ, 1 октября.

2002 г.), на заседании Санкт-Петербургского общества урологов (Санкт-Петербург, 18 февраля 2003 г.) — на Невском радиологическом форуме (Санкт-Петербург, 9 апреля 2003 г.), на научной конференции «Современные технологии в клинической медицине», посвященной 85-летию ЦНИРРИ МЗ РФ (Санкт-Петербург, ЦНИРРИ МЗ РФ, 8 октября По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ.

Объем и структура диссертации Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 114 страницах машинописи, включая 19 таблиц и 17 рисунков.

Список литературы

включает 197 наименований, в том числе 109 отечественных и 88 иностранных авторов.

ВЫВОДЫ.

1. Разработанная методика лимфопростатосцинтиграфии является информативным методом позволяющим улучшить диагностику метастазов РПЖ в регионарных лимфоузлах- (чувствительность -92,4%, специфичность — 91,7%, точность — 92,0%, прогностическая ценность положительного результата составляет 90,7%).

2. Использование УЗ-контроля положения иглы при создании депо РФП под капсулой предстательной железы статистически достоверно снижает количество осложнений при проведении ЛПСцГ. Статистически значимых различий в результатах ЛПСцГ, выполненных при пальцевом и УЗИ-контроле, получено не было (рН), 6).

3. На основании исследуемых лимфопростатосцинтиграмм были описаны 3 варианта семиотических картин, характеризующих степень метастатического вовлечения регионарных лимфоузлов в опухолевый процесс (одностороннее отсутствие визуализации лимфатических цепочек, выпадение единичных лимфоузлов из лимфатической цепочки, полный блок лимфатического коллектора), которые позволяют косвенно судить об объеме локорегионарного распространения опухолевого процесса у больных раком предстательной железы.

4. Сравнительная оценка методов лучевой диагностики (УЗИ, КТ, МРТ и радиоизотопные методики) показала высокую информативность МРТ забрюшинных лимфоузлов в выявлении структурно-морфологических и анатомо-топографических изменений лимфоузлов (чувствительность -87,5%, специфичность — 83,3%, точность — 85,7%).

5. ЛПСцГ по своей информативности превосходит результаты, получаемые при УЗИ и КТ малого таза, а также нижней непрямой лимфосцинтиграфии, и вносит ценную дополнительную информацию о физиологической функции лимфатического коллектора малого таза.

6. На основании полученных данных разработан диагностический алгоритм лучевого обследования по принципу «необходимость и достаточность», позволивший с высокой точностью определить категорию N (по системе TNM), т. е. внести существенный вклад в корректное стадирование опухолевого процесса и выбор адекватной лечебной тактики.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. В план комплексного лучевого обследования больных РПЖ для оценки местнорегионарного распространения опухолевого процесса целесообразно включать лимфопростатосцинтиграфию, которая должна выполняться по методике, описанной выше. Ее результаты рекомендуется оценивать, используя семиотические варианты данного заболевания.

2. При подготовке к радикальной простатэктомии или радикальной лучевой терапии рекомендуется использовать ЛПСцГ в комплексе с МРТ забрюшинных лимфоузлов.

3. Методика может применяться в условиях практического здравоохранения, так как не требует дополнительной дорогостоящей аппаратуры и выполняется на базе радиоизотопной лаборатории, с соблюдением требований радиационной защиты и профилактики.