Влияние активной иммунизации против пневмококковой инфекции и гриппа на течение бронхиальной астмы у детей

Актуальность темы

В настоящее время во всем мире отмечается рост распространенности аллергических заболеваний [6, 11, 33, 56, 92, 213]. Бронхиальная астма среди них является одним из наиболее частых и тяжелых заболеваний, представляя собой существенную социальную проблему в патологии детского возраста [4, 90, 119].

Распространенность симптомов бронхиальной астмы в различных регионах нашей страны регистрируется от 5 до 30% [25, 41, 70, 81, 86]. Высока встречаемость этого заболевания и в Чувашии, эпидемиологические исследования, проведенные по программе ISAAC, показали, что симптомы бронхиальной астмы имели 7,2% детей [80]. Анализ структуры бронхиальной астмы и объема фармакотерапии свидетельствует о том, что до трети больных детей во всех возрастных группах имеют среднетяжелое или тяжелое течение заболевания, которое требует регулярного приема базисных лекарственных препаратов [5, 24, 85, 109, 123]. Г. Б. Федосеев с соавт. (2001), установили, что у 67% обследуемых больных во время обострения астмы выявляется персистирующая вирусная и/или бактериальная инфекция.

В основе механизмов развития бронхиальной астмы лежит иммунопатологическое состояние, характеризующееся дисбалансом регуляторных CD4-лимфоцитов [118]. Превалирование активности Th2 лимфоцитов в ответ на воздействие аллергенов у детей с атопической формой заболевания приводит к усилению синтеза IgE [34, 40]. Такую же триггерную роль в отношении гиперпродукции IgE могут играть различные микроорганизмы [114]. Поэтому у больных бронхиальной астмой очень часто наблюдаются обострения на фоне респираторных инфекций, этиологическим фактором которых выступают риносинцитиальный вирус, вирусы гриппа, парагриппа, пневмококк и другие [96, 100]. В связи с вышеперечисленным, приобретает большое значение повышение резистентности у детей путем усиления адаптивного иммунитета. Следовательно, совершенствование механизмов профилактики астмы, направленной на снижение числа обострений и инвалидизации, становится одним из существенных методов улучшения качества жизни больных. Помимо традиционных элиминационных мероприятий в последние годы активно изучается влияние иммунотропной терапии и иммунизации против наиболее частых возбудителей инфекций дыхательных путей [37, 47, 50, 73,117]. В различных исследованиях, проведенных И. В. Лукачевым с соавт. (2003), Л. Б. Ярощук с соавт. (2003г.) Е. В. Маркеловой с соавт. (2005) при вакцинации детей с бронхиальной астмой против пневмококковой инфекции продемонстрированы уменьшение количества и длительности обострений заболевания и эпизодов ОРЗ, улучшение параметров функции внешнего дыхания, увеличение содержания антител IgM и IgG к комплексу полисахаридов, входящих в состав вакцины [55, 61, 130]. В то же время, сочетанная вакцинация против пневмококковой и гриппозной инфекций освещена не столь широко [197, 203]. В литературе имеются данные исследований Коровкиной Т. И. (2004) и Скочиловой Т. В. (2004), в которых установлено, что сочетанное применение вакцин «Пневмо 23» и «Гриппол» у детей с иммунопатологическими сосотояниями приводит к более низкому иммунному ответу на антигены вакцины «Пневмо 23», чем моновакцинация против пневмококковой инфекции [45, 103].

Таким образом, до настоящего времени остаются недостаточно изученными вопросы влияния сочетанной иммунизации против пневмококковой и гриппозной инфекций на течение аллергического процесса у детей с бронхиальной астмой, на динамику функции внешнего дыхания, особенности формирования поствакцинального ответа на компоненты вакцины «Пневмо 23». Исходя из вышеперечисленного, нами была определена цель исследования.

Цель исследования.

Оценить влияние сочетанной иммунизации против пневмококковой и гриппозной инфекций на течение бронхиальной астмы у детей и формирование иммунного ответа на полисахариды вакцинных штаммов S. pneumoniae.

Задачи исследования.

1. Установить особенности клинического течения раннего поствакцинального периода у детей с бронхиальной астмой при моноили сочетанной иммунизации препаратами «Пневмо 23» и «Ваксигрип» .

2. Выявить влияние вакцинации против пневмококковой и гриппозной инфекций на клинические проявления бронхиальной астмы при наблюдении в течение одного года.

3. Исследовать микробный пейзаж мокроты у детей с бронхиальной астмой до и после вакцинации вышеуказанными препаратами.

4. Провести сравнительный анализ динамики синтеза IgG антител к.

5. pneumoniae при моновакцинации против пневмококковой инфекции и ее сочетании с иммунизацией против гриппа.

5. Определить изменение уровней общего IgE и IgE антител к S. pneumoniae у детей с бронхиальной астмой при монои сочетанной вакцинации с использованием препаратов «Пневмо 23» и «Ваксигрип» .

6. Разработать рекомендации по вакцинации детей с бронхиальной астмой против наиболее часто встречающихся возбудителей респираторного тракта в зависимости от тяжести течения заболевания.

Научная новизна.

Впервые установлено, что сочетанное введение вакцин против пневмококковой и гриппозной инфекций у детей с бронхиальной астмой имеет более высокую клиническую эффективность по сравнению с моновакцинацией «Пневмо 23», которая сопровождается приростом IgG антител к полисахаридам вакцинных штаммов S. pneumoniae при легком персистирующем течении в течение одного года и при среднетяжелом — в течение 6 месяцев.

Впервые зарегистрировано уменьшение частоты высева в мокроте S. pneumoniae в поствакцинальном периоде у детей с бронхиальной астмой вне зависимости от схемы применения препарата «Пневмо 23» .

Впервые установлено, что сочетанная иммунизация против пневмококковой инфекции и гриппа не сопровождается увеличением уровня общего IgE и характеризуется уменьшением IgE антител к S. pneumoniae в сыворотке крови в различные сроки наблюдения.

Практическая значимость.

Оценка клинических параметров течения бронхиальной астмы у детей и формирования поствакцинального иммунного ответа на полисахариды вакцинных штаммов S. pneumoniae при использовании препарата «Пневмо 23» и при его сочетании с «Ваксигрипом» позволили установить безопасность и клинико-иммунологическую эффективность в отношении прогрессирования основного заболевания.

Детям, имеющим в анамнезе частые острые и рецидивирующие инфекции респираторного тракта, при легком персистирующем течении бронхиальной астмы в периоде ремиссии на фоне базисной терапии рекомендовано одномоментное сочетанное введение вакцин «Пневмо 23» и «Ваксигрип», а детям со среднетяжелым течением заболевания — раздельная вакцинация вышеуказанными препаратами.

Сочетанное применение вакцин «Пневмо 23» и «Ваксигрип» позволяет: уменьшить частоту обострений бронхиальной астмы на фоне респираторных инфекций у детей соответственно в 1,8 и 1,5 раза, а их сочетанное введение в 2,1 разасократить объем базисной противовоспалительной терапииуменьшенить количество острых респираторных заболеваний при использовании вакцин «Пневмо 23» и «Ваксигрип» в 1,8 раза, а при их сочетании — в 2,5 раза, бронхитов соответственно в 2,5- 1,8- и 4,0 раза.

Результаты внедрения.

Разработаны рекомендации для практического здравоохранения по оптимизации схем лечения детей, страдающих бронхиальной астмой, путем включения в комплекс лечебно-профилактических мероприятий вакцинации против пневмококковой инфекции и гриппа, которые используются в работе Чувашского аллергоцентра.

Научные положения диссертации внедрены в методические учебные комплексы кафедры клинической иммунологии и аллергологии с курсом пропедевтики детских болезней ФГОУ ВПО «Чувашский государственный университ им. И.Н. Ульянова» для занятий со студентами лечебного, педиатрического, стоматологического факультетов, кафедры педиатрии ГОУ «Институт усовершенствования врачей» для занятий с врачами-курсантами.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Сочетанная вакцинация против пневмококковой и гриппозной инфекций у детей с легким персистирующим и среднетяжелым течением бронхиальной астмы не приводит к развитию нежелательных явлений в поствакцинальном периоде и сопровождается положительным клиническим эффектом в течении основного заболевания: уменьшением частоты обострений на фоне респираторных инфекций, улучшением функции внешнего дыхания, снижением объема базисной терапииа также уменьшением частоты, длительности и тяжести острых респираторных инфекций.

2. Вакцинация против пневмококковой и гриппозной инфекций приводит к частичной элиминации S. pneumoniae из мокроты и изменению ее микробного пейзажа в поствакцинальном периоде.

3. Моновакцинация против пневмококковой инфекции, а также ее сочетание с вакцинацией против гриппа сопровождается одинаковым образованием IgG антител к полисахаридам вакцинных штаммов S. pneumoniae, что свидетельствует об активации адаптивного иммунитета. Наилучший иммунный ответ сочетанной вакцинации наблюдается у детей с легким персистирующим течением бронхиальной астмы, при этом уровень общего IgE не изменяется, но уменьшается уровень IgE антител к S. pneumoniae в определенные сроки исследования.

Апробация материалов работы.

Материалы диссертации доложены на Всероссийской школе-семинаре по детской аллергологии, Москва, 2005; на II Региональной научно-практической конференции Приволжского федерального округа «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе», Казань, 2005; на XIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство», Москва, 2006; на X Всероссийском форуме с международным участием «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» им. академика В. И. Иоффе, С-Петербург, 2006; 3 призовое место.

Личный вклад автора.

Все использованные в работе данные получены при личном участии диссертанта на всех этапах выполнения работы. Проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, составлена комплексная программа обследования, самостоятельно составлены анкеты для сбора материала и статистические карты. Проведено клинико-функциональное, микробиологическое и иммунологогическое обследование 136 детей с бронхиальной астмой в динамике. Разработан алгоритм лечебно-профилактических мероприятий, направленный на повышение иммунологической резистентности пациентов с бронхиальной астмой. Проведена статистическая обработка материалов исследования.

Таблица 1.

Сводная таблица выполненных исследований.

Направление исследования Методы Объем работ.

1 Клинические, лабораторные функциональные, бактериологич-ие и специфические аллергологич-ие исследования Сбор анамнеза 136 анкет.

Клиническое обследование 136 детей.

Общий анализ крови 272 анализа.

Пикфлуометрия 272 анализа.

Спирография 110 проб.

Анализ мокроты на микрофлору 89 посевов.

Аллергологический анамнез 136 анкет.

Кожное тестирование 160 проб.

2 Иммунологические исследования IgG AT к вакцинным ПС S. pneumoniae 406 сывороток.

Общий Ig Е 406 сывороток.

Специфическе IgE-AT к S. pneumoniae 67 сывороток.

Публикации: по материалам диссертации опубликовано в соавторстве 10 работ, из них 2 в центральной печати, личный вклад автора — 90−95%.

Объем и структура диссертации.

ВЫВОДЫ.

1. У детей с легкой персистирующей и среднетяжелой персистируюгцей бронхиальной астмой в течение первого месяца после введения препаратов «Пневмо 23» и «Ваксигрип» наблюдаются редкие (не более 13,3%) легкие и среднетяжелые общие и/или местные реакции, одинаковые как при моно-, так и сочетанной иммунизации и вакцинация не сопровождается отягощением аллергического процесса.

2. Вакцинация против пневмококковой и гриппозной инфекций приводит к уменьшению частоты обострений бронхиальной астмы на фоне респираторных инфекций соответственно в 1,8 и 1,5 раза, а их сочетанное введение в 2,1 разак улучшению клинического течения бронхиальной астмы (дневных и ночных симптомов, улучшению параметров внешнего дыхания у детей со среднетяжелым течением заболеванияуменьшению объема фармакотерапии при моновакцинации против пневмококковой инфекции у 21,7% пациентов, против гриппа — у 23,3%, при сочетанной вакцинации — у 36,7%), не ведет к расширению спектра причинно-значимых аллергенов.

3. Иммунопрофилактика пневмококковой инфекции или гриппа у детей с бронхиальной астмой способствует одинаковому уменьшению количества острых респираторных заболеваний в 1,8 раз, а при сочетанном применении — в 2,5 раза, бронхитов соответственно в 2,5- 1,8- и 4 раза.

4.

Введение

вакцины «Пневмо 23» детям с бронхиальной астмой сопровождается уменьшением высеваемости S. pneumoniae в мокроте с 93,8 до 58,3%, а при ее сочетании с препаратом «Ваксигрип» с 90,0 до 33,3%, что не наблюдается в группах сравнения и моновакцинации против гриппа.

5. Формирование поствакцинального иммунитета к полисахаридам вакцинных штаммов S. pneumoniae при наблюдении в динамике характеризуется одинаковым увеличением уровня IgG антител как при моновакцинации препаратом «Пневмо 23», так и при сочетании с «Ваксигрипом», при этом через 6 месяцев двухкратный прирост антител сохраняется у 37% детей, получивших иммунизацию только против пневмококковой инфекции, при сочетанной — у 60%, а через год у трети пациентов обеих групп.

6. Уровень IgG антител к полисахаридам вакцинных штаммов S. pneumoniae, в поствакцинальном периоде различен в зависимости от тяжести бронхиальной астмы: через год у детей со среднетяжелым течением прирост антител регистрировался только при моновакцинации препаратом «Пневмо 23», тогда как у больных с легким персистирующим течением он не зависел от схемы иммунизации пневмококковой вакциной.

7. Вакцинации с использованием препаратов «Пневмо 23» и «Ваксигрип» у детей с бронхиальной астмой не приводила к изменениям уровня общего IgE и сопровождалась уменьшением IgE антител к S. pneumoniae в первые 3 месяца при моновакцинации и в течение 6−12 месяцев при сочетанном введении данных вакцин.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Исследование клинических параметров и формирования поствакцинального иммунного ответа на полисахариды вакцинных штаммов S. pneumoniae позволили рекомендовать детям с легким персистирующим течением бронхиальной астмы, имеющим в анамнезе рецидивирующие инфекции респираторного тракта, сочетанную вакцинацию препаратами «Пневмо 23» и «Ваксигрип» на фоне базисной терапии вне обострения.

2. Детям со среднетяжелым персистирующим течением бронхиальной астмы с частыми острыми и/или рецидивирующими инфекциями респираторного тракта целесообразно проводить раздельную вакцинацию.

V* чу 1 «против пневмококковой и гриппознои инфекции.

3. Вакцинацию детям с бронхиальной астмой можно проводить как амбулаторно, так и при выписке из стационара при наличии противошокового набора лекарственных препаратов, информированного согласия родителей и пациентов, за всеми вакцинированными необходимо наблюдать в первые 45 минут в условиях лечебно-профилактического учреждения.