Адаптационные возможности функциональных систем больных раком легкого со вторичными воспалительными изменениями

Актуальность проблемы. Рост заболеваемости раком легкого среди пожилых людей отмечается многими исследователями (Ciriaco P. et al., 1998; Мерабишвили В. М., 2000). Несмотря на совершенствование хирургической техники и интенсивной терапии операционного периода, результаты радикального лечения рака легкого у больных старших возрастных групп нельзя признать удовлетворительными (Dyszkiewicz W. et al., 2000; Jazieh A.R. et al., 2000).

В отечественной и зарубежной литературе широко освещены возможности функционального обследования больных перед операцией на легком, разработаны критерии риска послеоперационных осложнений (Олехнович А.С., 2001; Brutsche М.Н. et al., 2000; Leonard С.Т. et al., 2000). Однако в большинстве своем они основаны на принципе редукционизма, когда сложное взаимодействие функциональных систем организма сводится к суммированию отдельных, полученных при различных исследованиях, результатов (Хлуновский А.Н., 1992; Грызунов В. В., 1998).

Вторичные воспалительные изменения, осложняющие течение рака легкого (Liao W.Y. et al., 2000), затрудняют его своевременную диагностику, создавая тем самым предпосылки для увеличения числа расширенных и комбинированных оперативных вмешательств (Гришаков С В., 1994; Бисенков JI.H. с соавт., 1998; Мосин И. В. и соавт., 2003). В такой ситуации успех хирургического лечения непосредственно зависит от адаптационных возможностей функциональных систем больных раком легкого.

Особенности нарушений и возможности компенсаторных процессов в системах регуляции, дыхания и кровообращения у больных раком легкого со вторичными воспалительными изменениями изучены недостаточно, в связи с чем нет четких практических рекомендаций по их предоперационной подготовке. Спорным, по данным литературы, считается и использование общепринятых критериев «функциональной операбельности» в отношении этого контингента больных (Olsen G.N., 1995).

Приведенные данные определяют актуальность выбранной темы и своевременность ее разработки.

Цель исследования. Выявить особенности нарушений в системах дыхания и кровообращения у больных раком легкого со вторичными воспалительными изменениями и разработать комплекс предоперационных мероприятий для снижения риска развития послеоперационных осложнений.

Задачи исследования.

1. Оценить психологическое состояние больных раком легкого со вторичными воспалительными изменениями.

2. Определить особенности изменений в системах дыхания и кровообращения этого контингента больных.

3. Установить взаимосвязь нарушений в системах дыхания и кровообращения с параканкрозными изменениями.

4. Обосновать необходимость целенаправленной предоперационной подготовки больных раком легкого со вторичными воспалительными изменениями.

Научная новизна работы. Установлена взаимосвязь осложненного течения рака легкого у больных пожилого возраста с наличием сопутствующих заболеваний, что позволяет рассматривать их как сопряженный патологический процесс.

Показано, что вторичные воспалительные изменения у больных раком легкого чаще развиваются в далеко зашедшей стадии заболевания при наличии сопутствующих хронической обструктивной болезни легких и ишемической болезни сердца.

Разработан комплекс мероприятий для улучшения. адаптационных возможностей функциональных систем больных раком легкого с параканкрозными изменениями.

Показано, что послеоперационные показатели функции внешнего дыхания у больных раком легкого со вторичными воспалительными изменениями в ряде случаев соответствуют или превышают их дооперационные значения.

Определены сроки адаптации систем дыхания и кровообращения у больных с осложненным раком легкого и хронической обструктивной болезнью легких в послеоперационном периоде.

Практическая ценность работы. Целенаправленная предоперационная подготовка позволила улучшить адаптационные возможности систем дыхания и кровообращения.

Предложенный комплекс предоперационных мероприятий позволил снизить частоту послеоперационных осложнений на 30%, а летальность на 9%.

Оценка функционального состояния больных раком легкого со вторичными воспалительными изменениями в динамике позволила сузить круг «функционально неоперабельных» больных и более достоверно определить группу высокого риска.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Хроническая обструктивная болезнь легких, ишемическая болезнь сердца создают предпосылки для поздней диагностики рака легкого, способствуют снижению адаптационных возможностей функциональных систем организма.

2. Целенаправленная предоперационная подготовка с учетом особенностей сопряженного патологического процесса позволяет снизить риск развития послеоперационных осложнений.

3. Для адекватной оценки функционального состояния больного раком легкого с параканкрозными изменениями исследования систем дыхания и кровообращения необходимо. выполнять в динамике до и после целенаправленной подготовки.

4.Ухудшение функционального состояния, несмотря на предоперационную подготовку, свидетельствует об истощении адаптационных возможностей функциональных систем больных раком легкого со вторичными воспалительными изменениями.

Апробация результатов исследования. Основные положения работы доложены на секции торакальной хирургии ежегодной Ассоциации хирургов (Санкт-Петербург, 2002) — заседаниях хирургического общества Н. И. Пирогова (2003,2004) — Российской научной конференции с международным участием, посвященной 75-летию профессора кафедры оперативной и клинической хирургии с топографической анатомией СПбМАПО з.д.н. РФ чл.-корр. РАМН лауреата премии правительства РФ С. А. Симбирцева (2004) — представлены на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 100-летию Ф. Г. Углова (Санкт-Петербург, 2004) — на 13 международном конгрессе ERS (Стокгольм, 2002) — на 14 международном конгрессе ERS (Глазго, 2004).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 работ.

Реализация результатов работы. Результаты исследования применяют в комплексной оценке функционального состояния больных, раком легкого со вторичными воспалительными изменениями, подготовке этих больных к хирургическому лечению на кафедре торакальной хирургии ВМедА им. С. М. Кирова.

Объем и структура работы. Текст диссертации изложен на 139 страницах машинописного текста. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Результаты исследования обобщены в 39 таблицах и иллюстрированы 1 рисунком.

Список литературы

включает 225 источников, из которых 120 отечественных и 105 иностранных.

112 ВЫВОДЫ.

1 .Хроническая обструктивная болезнь легких, ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь в 2,5 раза чаще сопутствуют раку легкого со вторичными воспалительными изменениями, что позволяет рассматривать их как сопряженный патологический процесс.

2.Рак легкого со вторичными воспалительными изменениями диагностируется у 72% больных в далеко зашедшей стадии заболевания и лишь у 17% при раке легкого I-II стадий.

3.Пред операционная терапия приводит к улучшению функции внешнего дыхания у 32% больных, улучшению состояния системы кровообращения — у 63%.

Целенаправленная предоперационная подготовка больных раком легкого со вторичными воспалительными изменениями > позволяет снизить частоту послеоперационных осложнений и летальности на 30% и 9% соответственно.

5.Решение о функциональной операбельности больных раком легкого в далеко зашедших стадиях заболевания и вторичными воспалительными изменениями следует принимать на основании динамической оценки функционального состояния после соответствующей предоперационной подготовки.

6.У больных с отрицательной динамикой в функциональном состоянии целесообразно воздержаться от хирургического лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1.Больным раком легкого со вторичными воспалительными изменениями необходимо проводить предоперационную подготовку с учетом личностно-типологических особенностей, с учетом вовлечения в сопряженный патологический процесс систем внешнего дыхания и кровообращения.

2.Предоперационная антибактериальная терапия необходима у всех больных раком легкого со вторичными воспалительными изменениями и хронической обструктивной болезнью легких.

2.Ингаляционная терапия комбинированными бронхолитиками (беродуал по 1−2 вдоха 3−4 раза в день) и кортикостероидами (беклоджет по 250 — 500 мкг 3−4 раза в день) у больных с сопутствующей хронической обструктивной болезнью легких должна начинаться в предоперационном периоде (несмотря на отрицательную пробу с бронхолитиком), с последующим продолжением после хирургического лечения.

3.Функциональное состояние систем дыхания и кровообращения у больных раком легкого со вторичными воспалительным изменениями необходимо оценивать в динамике после целенаправленной предоперационной подготовки. Это позволит сузить круг «функционально неоперабельных» больных и с большей точностью определить группу высокого риска осложнений.

4.При снижении функциональных резервов, несмотря на предоперационную подготовку, что свидетельствует об истощении механизмов адаптации, целесообразно воздержаться от хирургического лечения.

5. Динамический интраоперационный фибробронхоскопический контроль, включающий интубационную, диагностическую и санационную эндоскопии, обязателен при резекции легкого.

6. Для достижения главного положительного результата хирургического лечения — адаптации систем дыхания и кровообращения к новым условиям что происходит в течение 6−12 месяцев), в послеоперационном периоде необходимо продолжать терапию, направленную на стабилизацию организма, как единой целостной системы.