Клинико-инструментальная характеристика поражения структур коленного сустава на ранних стадиях остеоартроза

Актуальность проблемы.

Заболевания костно-мышечной системы являются важной составляющей совокупности всех болезней современного человека, в виду их повсеместной распространенности, достаточно высоким процентом преждевременного ограничения трудоспособности и инвалидизации. В частности, БКМС занимают 3-е место среди всех классов болезней (после заболеваний системы кровообращения и злокачественных новообразований) по показателю первичного выхода на инвалидность [16, 34].

Всеобщий интерес к данной патологии реализовался в провозглашении по инициативе Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) первого десятилетия XXI века Декадой костей и суставов («Bone and Joint Decade», 20 002 010) [8, 13], в рамках которой пристальное внимание медицинской общественности обращено к наиболее социально значимым заболеваниям данной группы, одним из которых является остеоартроз.

Объяснимое увеличение распространенности остеоартроза в связи с постепенным ростом продолжительности жизни в развитых странах, в свою очередь, способно негативно влиять на неё [17, 18, 21]. По мнению большинства ученых, это может происходить, за счет индуцирования начала и про-грессирования сосудистых заболеваний (атеросклероза) и их осложнений в связи со значительным ограничением двигательной активности. Таким образом, для сохранения тенденции увеличения продолжительности жизни, большое значение имеет изучение патогенеза данного заболевания с целью разработки и внедрения в практику эффективных диагностических, профилактических и терапевтических методик.

В последнее время внимание исследователей привлечено к изучению OA на ранних этапах его развития, как более перспективное для терапевтических вмешательств.

Несмотря на длительную историю изучения заболевания, остаются не до конца изученными механизмы инициации патологического процесса, начало и последовательность различных структурных изменений в суставе, предпочтительность методов диагностики начальных проявлений и факторов риска развития и прогрессирования остеоартроза. До сих пор нет однозначного мнения по поводу сочетаемости или несовместимости таких заболеваний как остеоартроз и остеопороз.

Долгое время OA рассматривался с позиций возрастного изнашивания гиалинового хряща, однако в настоящее время появляются новые точки зрения на процессы формирования болезни. В частности в значительном числе современных исследований патогенеза остеоартроза акцент смещен в сторону немаловажной роли в нем периартикулярной костной ткани [116, 123, 153].

Интерес к изучению структурных и функциональных изменений суб-хондральной кости продиктован появлением доказательств их возникновения на ранних стадиях остеоартроза, возможно, предшествующих повреждению хряща, длительное время считавшегося основной «платформой» для воздействия различных внешних и внутренних патологических факторов [3, 48, 171].

Проводится значительное число работ, направленных на детализацию функциональных особенностей костных изменений в суставе при начальном остеоартрозе, и включающих определение уровня различных цитокинов, биомаркеров, ростовых факторов, остеотропных гормонов и т. д. В тоже время в литературе отражено относительно небольшое количество исследований, в которых изучались структурные изменения периартикулярной кости, в частности, её плотностные характеристики во взаимосвязи с клиническим и рентгенологическим прогрессированием заболевания.

Наиболее широко применяемым методом, при помощи которого может быть дана оценка костным изменениям, является стандартная рентгенография. При всех достоинствах методики, она отличается известной субъективностью оценки наблюдаемых явлений и отсутствием возможности точной количественной оценки структурных показателей кости.

Представляет интерес более детальное изучение изменений периарти-кулярной костной ткани при помощи метода, позволяющего детально визуализировать и оценить вышеуказанные структуры, каковым является спиральная компьютерная томография.

Цель исследования.

Дать комплексную клинико-инструментальную характеристику гонар-троза в зависимости от стадии болезни и оценить возможности инструментальных методов обследования (спиральной компьютерной томографии) в диагностике его ранних проявлений.

Задачи исследования.

1. Уточнить изменения костных структур коленного сустава по данным КТ у больных OA и оценить структурные изменения в них в зависимости от стадии болезни.

2. Оценить клинические проявления гонартроза и сопоставить их с данными компьютерной томографии у больных с различными стадиями болезни.

3. Разработать клинико-инструментальные критерии стадийности OA.

4. Оценить структурные изменения субхондральной кости коленного сустава и уточнить ее роль в патогенезе остеоартроза.

5. Оценить диагностическую ценность компьютерной томографии при оценке ранних проявлений OA с учетом клинических особенностей болезни.

Научная новизна.

Впервые на достаточном клиническом материале уточнены костные структурные изменения коленного сустава у больных OA, оценена информативность метода КТ при оценке ранних проявлений OA с учетом клинических особенностей, проанализирована роль субхондральной кости и губчатого вещества в патогенезе OA.

Практическая значимость.

В результате исследования уточнена роль КТ, как метода диагностики начальных проявлений остеоартроза коленных суставов, что позволит более дифференцированно подходить к разработке лечебно-реабилитационной тактики ведения больных с гонартрозом. Диагностика доклинических проявлений поражения коленного сустава поможет в разработке лечебно-профилактических, мероприятий при OA.

Положения, выносимые на защиту.

1. Воспаление при гонартрозе ускоряет прогрессирование костных изменений в суставе.

2. В доклинической стадии болезни отмечаются костные изменения в виде снижения плотности кортикальной пластинки в латеральных отделах и губчатого вещества в медиальных.

3. Суммарная толщина субхондральных пластинок бедренной и болынебер-цовой кости и ширины суставной щели не изменяется в зависимости от рентгенологической стадии болезни.

4. Патологические процессы в хряще и периартикулярной кости при остео-артрозе протекают параллельно.

Публикации.

По теме диссертационной работы опубликовано 6 печатных работ, из них 2 — в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК для опубликования основных результатов исследований на соискание ученой степени кандидата наук. Основные положения работы доложены в рамках IV съезда ревматологов России (Казань, 2005).

Внедрение результатов исследования в практику.

Основные положения диссертации внедрены в практику работы ревматологического отделения и диагностического центра Ярославской областной клинической больницы. Материалы работы используются при обучении слушателей на циклах усовершенствования по теме: «Ревматология» и «Вопросы терапии» на кафедре терапии ФПК и ППСЗ Ярославской государственной медицинской академии.

Объем и структура диссертации.

Выводы.

1. Среди клинических признаков гонартроза, определяемых на ранних стадиях болезни, наиболее часто регистрировалась крепитация при движении и боли механического характера в коленном суставе (52% и 62% соответственно).

2. Наличие синовита коленного сустава усиливало тяжесть гонартроза, определяемого по индексу WOMAC, в 5 раз.

3. Факторы риска развития и прогрессирования остеоартроза, такие как избыточный вес, возраст, травмы в анамнезе и наличие вторичного синовита, оказывали негативное влияние на структуру кортикальной и трабекулярной кости коленного сустава.

4. Воспаление утяжеляло структурные изменения кости: с медиальной стороны увеличивалась толщина кортикальной пластинки (р=0,030−0,007), с латеральной снижалась плотность губчатого вещества (р=0,046−0,013).

5. Наличие в анамнезе травм коленного сустава ускоряло костные изменения, статистически значимо увеличивая толщину субхондральной кости 0X0,001).

6. Изменения кортикальной и трабекулярной кости являлись наиболее ранними проявлениями OA и регистрировались на доклинической стадии болезни в виде снижения толщины и плотности в латеральных отделах коленного сустава.

7. Наиболее интенсивное ремоделирование, включающее развитие остеопении и остеосклероза в различных отделах периартикулярной кости, регистрировалось на начальных стадиях болезни (доклинической и I стадии).

8. Суммарная толщина субхондральной пластинки бедренной, болыпеберцовой кости и медиальной суставной щели значимо не отличалась при I-III рентгенологической стадии, что, наряду с отсутствием расширения латерального отдела, может служить косвенным подтверждением оссификации глубоких слоев хряща, приводивших к его истончению.

Практические рекомендации:

1. При наличии таких факторов риска OA, как: возраст старше 30 лет, избыточный вес и травмы коленных суставов в анамнезе для выявления доклинической стадии болезни необходимо проводить КТ суставов.

2. Определение снижения толщины и плотности латеральных отделов субхондральной кости коленного сустава может быть использовано для ранней доклинической диагностики структурных изменений при OA.