Влияние возраста, соматической патологии и фармакотерапии на андрогенный статус мужчин

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ В 90-х годах XX века отмечен очередной всплеск внимания к проблемам старения, и особенно старения у мужчин. В ассоциациях эндокринологов, урологов и андрологов началась дискуссия о существовании мужского эквивалента женской менопаузы. Однако до настоящего времени нет четкого определения переходного возрастного периода у мужчин. Существующие термины «мужской климакс», «мужская менопауза», «андропауза», «кризис среднего возраста» не отражают сути возрастных изменений в репродуктивной системе мужчин (Сметник В.П., 2002; Carruthers М., 2004).

В отличие от женщин, у мужчин не наблюдается резкого окончания репродуктивной функции, но происходит постепенное (начиная с 30−40 лет) снижение уровня половых гормонов и в первую очередь, тестостерона (Vermeulen А., 1991; SimodD., 1992).

Процент «здоровых» мужчин (без сопутствующей соматической патологии) со сниженным уровнем тестостерона возрастает от 8% в возрасте 40−60 лет до 20% - в 61−80, а после 80 лет только у 15% мужчин сохраняется уровень тестостерона в нормальных пределах. Другими словами, как и у женщин в менопаузе у большинства мужчин с возрастом развивается гипогонадизм.

В основе снижения продукции тестостерона лежат уменьшение его синтеза клетками Лейдига (Иен С.С.К., Джаффе Р. Б., 1998). Соматическая патология (атеросклероз, ожирение, СД, заболевания печени) также вносит значительный вклад как в снижение секреции тестостерона, так и в его метаболизм. В отличие от здоровых мужчин содержание тестостерона в крови при перечисленных заболеваниях внутренних органов в аналогичном возрасте значительно ниже (Handelsman D., 1994; Lunglmayr G., 1997).

При старении у мужчин ухудшается общее самочувствие, появляется нервозность, возбудимость, бессонница, ночная потливость и приливы, снижается работоспособность, мышечная масса и сила, сексуальная активность, нарушаются когнитивные функции, развивается ожирение, остеопения, прогрессирует атеросклероз (Morales A., Lunenfeld В., 2002). Многие из этих симптомов свидетельствуют о гипогонадизме.

В происхождении гипогонадизма существенную роль отводят не только острым и хроническим заболеваниям, но и приему медикаментов (гипотензивные средства, снотворные, нейролептики, глюкокортикоиды), которые часто назначают пожилым, усиливая при этом прогрессирующее снижение уровня тестостерона.

В процессе динамических наблюдений показано, что после 30−40 лет у мужчин уровень тестостерона снижается на 1−2% в год (Harman S.M. et ah, 2001), а при присоединении хронических заболеваний, особенно СД, АГ и ИБС его уровень уже на 10−15% ниже, чем у здоровых людей того же возраста (Gray A., et al., 1991). Отмечено, что у 40% людей с выраженными клиническими проявлениями мужского климакса имеется СД (Калинченко С.Ю., 2004).

Социологи и медики утверждают, что проблемам мужчин в этом возрастном периоде уделяется недостаточно внимания, не разработаны единые подходы к диагностике и коррекции синдрома частичного прогрессирующего дефицита андрогенов. Ситуация осложняется еще и тем, что сами пациенты относятся к этой проблеме пассивно (Сметник В.П., 2002)., связывают имеющие симптомы с каким-либо заболеванием и упорно посещают терапевтов, кардиологов, неврологов и др. специалистов. В свою очередь многие врачи, как правило, считают имеющиеся у пациентов симптомы проявлением основного заболевания или начавшегося старения и не связывают их со снижением уровня тестостерона.

Развитие научных исследований в данной области позволит разработать четкую систему, позволяющую улучшить качество жизни больных и осуществить профилактику развивающихся характерных для данного возраста заболеваний.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ:

Создать систему клинической диагностики андрогенного дефицита у пациентов мужского пола с терапевтической патологией.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Оценить распространенность синдрома приобретенного андрогенного дефицита у мужчин с наиболее частыми заболеваниями внутренних органов методом анкетирования.

Изучить взаимосвязь между клиническими проявлениями дефицита андрогенов и уровнем тестостерона крови.

Выявить факторы, влияющие на снижение андрогенной функции у данной категории пациентов.

Установить степень выраженности приобретенного андрогенного дефицита и эректильной дисфункции у пациентов с хронической соматической патологией.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА:

Впервые проведено скрининговое исследование андрогенного статуса у соматических больных с использованием международной анкеты симптомов старения мужчины.

Выявлено, что в клинике внутренних болезней у 94,5% мужчин с артериальной гипертензией, ишемической болезнью сердца, сахарным диабетом, ожирением, хронической обструктивной болезнью легких, циррозом печени, алкогольной висцеропатией или при их сочетании имеются клинические симптомы дефицита андрогенов. Однако выраженность этих симптомов зависит от возраста больных (г=0,4- р<0,05), вида и комбинации соматической патологии (т=0,76- р<0,05). Так, у подавляющего большинства мужчин в возрасте старше 55 лет (82,9%) диагностированы резко выраженные признаки вторичного гипогонадизма, в то время как у пациентов моложе 45 лет преобладали легкие или умеренные симптомами андропаузы.

Наличие у пациента более одного хронического заболевания, не зависимо от возраста, ассоциировано с клиникой резко выраженного андрогенного дефицита, а при отсутствии сочетанной патологии существенный вклад в частоту выявления вторичного гипогонадизма вносит возрастной фактор.

Впервые показано, что применение лекарственных средств способствует усугублению возрастного дефицита тестостерона.

Выявлено, что у пациентов соматического профиля примерно в 70% случаев лабораторно подтверждается выявленный в клинике по анкете AMS дефицит андрогенов. Более чем у трети молодых больных в возрасте менее 45 лет пониженное содержание тестостерона не сопровождается высоким уровнем глобулина, связывающего половые стероиды. Это подтверждает положение о существенной роли в формировании андрогенного дефицита и степени его выраженности соматической патологии и ее лечения.

Не обнаружено закономерности между низкими значениями тестостерона и видом конкретной соматической патологии за исключением t больных с сахарным диабетом и его сочетанием с ожирением и артериальной гипертонией (г=0,93- р<0,05).

Выявлена прямая корреляционная связь между эректильной дисфункцией и степенью дефицита андрогенов (т=0,7- р<0,001).

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ:

Выявлена взаимосвязь между низким уровнем тестостерона и наличием соматической патологии. При этом показано, что у всех больных с сочетанием СД, ожирения и/или АГ или СД и ИБС, а также среди больных, злоупотребляющих алкоголем, независимо от возраста андрогенный дефицит диагностирован в 100% случаев.

При вторичном гипогонадизме более чем у 2/3 больных диагностируется эректильная дисфункция. При этом ее частота прямо пропорционально возрасту больных и степени андрогенного дефицита.

Эректильная дисфункция также широко распространена у пациентов с сочетанной соматической патологией, особенно при СД и алкогольной висцеропатии.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Распространенность андрогенного дефицита у мужчин и его связь с наиболее часто встречающимися заболеваниями внутренних органов.

2. Взаимосвязь андрогенного дефицита с возрастом и фармакотерапией у соматических больных.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ:

Результаты диссертации внедрены в работу терапевтических, эндокринологических и урологических отделений ГКБ № 50 и № 81 Департамента здравоохранения г. Москвы и Краевой клинической больницы № 1 им. С. И. Сергеева г. Хабаровска, а также в учебно-педагогический процесс со студентами и слушателями ФПДО на кафедре клинической фармакологии МГМСУ.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ:

Материалы диссертации были доложены и обсуждены на 4-ой международной конференции «Androgens in Active Ageing» (Лондон, 2004), 1-м международном конгрессе «Медицина-2005» (Москва, 2005), на XII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, .2005), а также на совместной межклинической конференции сотрудников кафедр урологии и хирургической андрологии РМАПО и клинической фармакологии ГОУ ВПО МГМСУ (Москва, 02.06.05).

ПУБЛИКАЦИИ:

По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

:

Диссертация состоит из введения, четырех глав, выводов и практических рекомендаций, а также библиографии, содержащей 32 отечественных и 65 зарубежных источников. Диссертация изложена на 98 страницах машинописного текста, иллюстрирована 14 таблицами, 8 рисунками.

выводы.

1. Клинические проявления дефицита андрогенов встречаются у пациентов с соматическими заболеваниями (АГ, ИБС, СД, ХОБЛ, алкогольный цирроз печени и их сочетания) более чем в 90% случаев.

2. Частота андрогенного дефицита и его степень зависит от возраста больных, вида и количества соматических заболеваний. В то же время выраженные его проявления, независимо от возраста, диагностируются у пациентов с сахарным диабетом в сочетании с ожирением, артериальной гипертензией или ИБС.

3. Тяжесть клинических проявлений андрогенного дефицита тесно коррелирует с низким уровнем свободного тестостерона.

4. Низкий уровень свободного тестостерона у соматических больных.

W L/ 1 ассоциирован с тяжелой степенью эректильнои дисфункции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Оценка андрогенного статуса необходима всем пациентам, обращающимся за медицинской помощью к врачам общей практики, кардиологам, терапевтам и эндокринологам.

2. Для выявления клинических симптомов андрогенодефицита у соматических больных необходимо использовать шкалу AMS — опросник симптомов старения мужчины, а для подтверждения диагноза — лабораторное определение уровня половых гормонов.

3. При выявлении андрогенодефицита необходим комплексный анализ факторов, приведших к этому состоянию и определение мер, направленных как на коррекцию соматической патологии, так и уменьшение проявлений андрогенного дефицита.