Венозное кровообращение головного мозга при травматических дефектах черепа

Актуальность исследования.

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) на протяжении многих лет остается одной из наиболее распространенных форм нейрохирургической патологии. В Российской Федерации частота встречаемости составляет 4 случая на 1000 населения (около 600 000 случаев в год) (Коновалов А.Н. и соавт., 1998; Гайдар Б. В., 2002). По данным ВОЗ, частота травмы варьирует от 1,8 до 5,4 случаев на 1000 населения, ежегодно возрастая в среднем на 2% в год. Очень велики потери в связи с утратой трудоспособности, так как страдают лица преимущественно трудоспособного возраста. Постоянный и неуклонный рост черепно-мозговой травмы приводит к увеличению числа больных с последствиями травмы, в том числе — с травматическими дефектами черепа.

В основе развития последствий ЧМТ лежит ряд патологических процес- -сов: непосредственное повреждение вещества головного мозга в момент травмы, нарушение мозгового кровообращения, нарушение ликворо-динамики (Одинак М. М. и соавт., 1997; Щедренок В. В. и соавт., 2006).

При постановке диагноза в клинической практике чаще всего ставится синдромальный диагноз, при этом выделяются один или два ведущих клинических синдрома (вегетативно-сосудистый, церебрально-очаговый, астенический и т. д.) или используются термины «последствия черепно-мозговой травмы», «посттравматический арахноидит» и т. д. Последствия ЧМТ можно разделить на следующие основные группы: тканевые, ликворо-дипамические, сосудистые (Иванова Н.Е., 2002; Лихтерман Л. Б., 2004).

У больных с последствиями черепно-мозговой травмы, сопровождающимися дефектами черепа, имеются все виды посттравматической патологии: тканевые (дефект черепа и атрофия мозга как исход контузионных очагов, арахноидит, оболочечно-мозговые рубцы) — различные ликвородинамиче-ские и сосудистые дисциркуляторные нарушения.

Большинство работ, посвященных изучению сосудистых последствий ЧМТ, изучали артериальную гемодинамику, и только единичные работы посвящены изучению венозной системы головного мозга, при этом не акценти-руясь на её- роли в патогенезе последствий черепно-мозговой травмы (Берди-чевский М.Я., 1989; Исайкин А. И., 1996; Карлов В. А., 1996, 1997).

В то же время известно, что в ряде случаев артериальным нарушениям часто сопутствуют нарушения венозного мозгового кровообращения, которые доминируют в патогенезе последствий черепно-мозговой травмы (Злато-верхов А.И., 1957; Френкель В. И., 1960; Холоденко М. И., 1963; Неймарк Е. З., 1967; Карлов А. В., 1985; Вейн A.M., Гусев Е. И., Дёмина Т. Л., 1999; Берди-чевский М.Я., 1981,2004).

В настоящий момент недостаточно изучены патогенетические механизмы церебральной сосудистой патологии, в особенности венозных наруше-, ний, сопровождающих черепно-мозговую травму. Выделяют две формы венозных нарушений. При первичном поражении венозной системы головного мозга интракраниальный венозный застой обусловлен дистопией-и гипотонией церебральных вен (Кулеша Г. Б., 1966; Бердичевский М. Я., 1989), что наблюдается прн таких поражениях головного мозга, как сотрясение, ушиб • головного мозга, разнообразные сосудистые дистопии, в том числе и при различных последствиях черепно-мозговой травмы. При вторичном поражении венозной системы головного мозга нарушения связаны с механической компрессией тех или иных венозных образований, как интракраниапьных (Холоденко М.И., 1963; Вилепский Б. С., 1995; Суслина З. А. с соавт., 1997), так и экстракраниальных (Холоденко М.И., 1963; Висоцкас П. П., 1986; Горбачёва Ф. Е., 1994), наиболее ярким примером являются опухоли головного мозга и опухоли шеи с непосредственной компрессией сосудисто-нервного пучка.

Наличие наблюдений с патологоанатомической верификацией, описывающих преимущественное поражение венозного русла головного мозга.

Шарапов Б.И., 1966; Френкель В. И., 1960; Дуус П., 1997; Leu H.J., 1980; Wu A.V., 1980) подтверждает правомочность выделения венозной энцефалопатии как самостоятельной нозологической формы.

Исследования сосудистых нарушений головного мозга при различных заболеваниях сталкиваются с необходимостью изучения венозной составляющей мозгового кровотока. Этот аспект интракраниальной гемодинамики на сегодняшний день изучен недостаточно.

Методы, применяемые для исследования венозного кровообращения (ангиография), являются недостаточно информативными, инвазивными, требующими специальной аппаратуры, подготовленного персонала.

В настоящее время разработаны критерии реоэнцефалографической диагностики венозного застоя в мозге, однако детальное изучение кровотока в тех или иных участках венозной системы головного мозга остается за пределами возможностей этого метода.

Таким образом, становится актуальным вопрос о необходимости применения неинвазивных, недорогих, легко переносимых и достаточно информативных методов изучения венозного кровообращения головного мозга.

Цель исследования Изучить нарушения венозной церебральной гемодинамики у больных с последствиями ушибов головного мозга и травматическими дефектами черепа для определения их значимости в патогенезе травматической болезни мозга и разработки адекватной хирургической тактики.

Задачи исследования.

Изучить выраженность нарушения венозного кровообращения у больных с последствиями ушибов головного мозга и травматическими дефектами черепа в зависимости от локализации первичного очага повреждения.

Определить с учетом степени нарушения венозного кровообращения головного мозга наиболее рациональные сроки проведения хирургического лечения по закрытию дефекта костей черепа.

Выявить влияние операции краниопластики на изменение венозного кровообращения в раннем послеоперационном периоде и отдалённых сроках после оперативного лечения.

Разработать прогностические критерии состояния больных с последствиями черепно-мозговой травмы в зависимости от выраженности нарушений венозного кровообращения головного мозга.

Новизна исследования.

Проведено комплексное исследование венозной гемоциркуляции головного мозга у больных с последствиями черепно-мозговой травмы и наличием дефекта костей черепа, включающее изучение скорости кровотока в прямом синусе и венах Розенталя, а также давления в центральной вене сетчатки на этапах диагностики и оперативного лечения.

Изученные показатели изменения скорости кровотока в прямом синусе и венах Розенталя и давления в центральной вене сетчатки на дооперационном «и постоперационном этапах впервые использованы для прогноза послеоперационных результатов лечения.

Убедительно показано, что сроки и результат оперативного лечения напрямую зависят от характера нарушений мозгового венозного кровообращения, выявленных методами транскраниальной допплерографии и венозной офтальмодинамометрии. Определены критические показатели линейной скорости кровотока в прямом синусе и венах Розенталя и диастолического давления в центральной вене сетчатки, которые целесообразно учитывать при выборе сроков проведения операций.

Практическая значимость работы.

Разработанный новый комплексный неинвазивный способ оценки мозговой венозной гемодинамики при последствиях черепно-мозговой травмы в сочетании с дефектом костей черепа на основных этапах диагностики, в дооперационном и послеоперационном периодах.

Выявлены варианты изменения венозного давления и линейной скорости кровотока в глубокой венозной системе, показана прогностическая значимость антиортостатической пробы в предоперационной оценке функциональной значимости вен мягких покровов головы и глубокой венозной системы в нарушениях церебральной гемодинамики.

Выявленные прогностические критерии линейной скорости кровотока в прямом синусе и венах Розенталя и давления в центральной вене сетчатки позволяют улучшить исходы операций за счёт выбора оптимальных сроков хирургического лечения.

Основные положения, выносимые на защиту'.

1. Последствия черепно-мозговой травмы с дефектом костей черепа приводят к гемодинамически значимым нарушениям мозгового венозного кровообращения во всех его звеньях за счёт воздействия на венозные коллекторы и нарушения ликвороциркуляции. Нарушения венозного кровотока являются важным патогенетическим фактором в формировании последствий черепно-мозговой травмы с дефектом костей черепа и считается одним из основных компонентов, изменяющих внутричерепное давление.

2. Неинвазивные методы определения давления в центральной вене сетчатки, скорости кровотока в венах Розенталя и прямом синусе являются информативными, так как позволяют объективно определить степень нарушения церебрального венозного кровообращения и компенсаторные возможности у больных с последствиями черепно-мозговой травмы и дефектом костей черепа как в дооперационном, так и послеоперационном периодах, что дает возможность выбрать наиболее оптимальную хирургическую тактику и улучшить исход операций.

Апробация работы.

Основные положения диссертационного исследования доложены и обсуждены на научном обществе неврологов и нейрохирургов, посвященном 80-летию кафедры нервных болезней и нейрохирургии Кубанской государственной медицинской академии (Краснодар, 2000) — научно-практической конференции, посвященной 20-летию нейрохирургии (Сочи, 2000) — научно-практической конференции, посвященной 50-летию нейрохирургической службы республики Башкортостан (Уфа, 2000) — I Российской конференции молодых нейрохирургов (Санкт-Петербург, 2001) — краевой научной конференции, посвященной 185-летию Краевой клинической больницы имени профессора С. В. Очаповского (Краснодар, 2001) — VIII Всероссийском съезде неврологов (Казань, 2001) — III Съезде нейрохирургов России (Санкт-Петербург, 2002) — заседании кафедры нервных болезней и нейрохирургии с курсом неврологии и нейрохирургии факультета постдипломной подготовки врачей Кубанской государственной медицинской академии (Краснодар, 2005), юбилейной научно-практической конференции «Поленов-ские чтения» (Санкт-Петербург, 2006).

Структура и объем диссертации

.

Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, который включает 254 источника (186 отечественных и 68 зарубежных авторов). Диссертация представлена на 165 страницах, содержит 27 таблиц и 1 рисунок.

выводы.

1. Нарушения венозного кровообращения головного мозга различной степени выраженности выявляются во всех случаях травматической болезни головного мозга, сочетающихся с травматическими дефектами черепа. Сочетание венозной транскраниальной допплерографии и венозной диасто-лической офтальмодинамометрии позволяют диагностировать степень нарушения венозного кровообращения у этой категории больных и дифференцированно оценивать кровоток в основных звеньях венозной системы головного мозга при последствиях черепно-мозговой травмы.

2. Наиболее выраженные нарушения церебрального венозного кровотока установлены при глубинном расположении очага повреждения мозга в сочетании с дефектом костей черепа, что проявляется повышением давления в центральной вене сетчатки со стороны дефекта в среднем на 75%, с интактной стороны — на 60%- повышением линейной скорости кровотока в вене Розенталя со стороны дефекта — на 58%, с интактной стороны — на 37% и увеличения линейной скорости кровотока в прямом синусе на 45%.

3. Поверхностно расположенные очаги повреждения в сочетании с дефектом костей черепа приводят к повышению давления в центральной вене сетчатки со стороны дефекта в среднем на 55%, с интактной стороны — в среднем на 50%>- повышению линейной скорости кровотока в вене Розенталя со стороны дефекта — на 23%, с интактной стороны — на 22% и нарастанию линейной скорости кровотока в прямом синусе на 24%.

4. Для выявления скрытой венозной недостаточности наиболее информативной является антиортостатическая проба, так как нормализация скоростных показателей венозного кровотока в раннем послеоперационном периоде не означает полной компенсации сосудистых нарушений, и на что указывает либо повышенный на 50% и более, либо «нулевой» или отрицательный антиортостатический индекс, сохраняющаяся асимметрия кровотока, повышенное на 52% и более диастолическое давление в центральной вене сетчатке.

5. Проведение краниопластики в срок до 3 месяцев после черепно-мозговой травмы следует считать оптимальным, что подтверждается нормализацией линейной скорости кровотока в венах Розенталя и прямом синусе, уменьшением диастолического давления в центральной вене сетчатки (в среднем на 20% от исходного).

6. При выполнении пластики дефекта костей свода черепа в отдалённом периоде травматической болезни мозга получены статистически достоверные характеристики церебрального венозного кровотока, позволяющие прогнозировать нормализацию венозной гемодинамики. Так, в случаях краниопластики в сроки от 4 до 8 мес. прогностически благоприятными являются значения линейной скорости в венах Розенталя не более 23,5 см/сек., линейной скорости кровотока в прямом синусе — не более 29,7 см/сек. и показателя диастолического давления в центральной вене сетчатки не более 20 мм. рт. ст. При сроке оперативного вмешательства свыше 9 мес. оптимальны те же значения скорости кровотока, но диастолическое давление должно быть на 10% ниже и не превышать 18 мм. рт. ст.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

Для определения благоприятного прогноза и оптимальной тактики лечения больных с последствиями ушибов и травматическими дефектами черепа необходимо в комплекс нейрохирургического обследования включать допплерофлебографию и венозную офтальмодинамометрию, которые в достаточной мере характеризуют состояние мозгового венозного кровообращения.

При отсутствии противопоказаний краниопластику необходимо проводить в ранних сроках, не позднее первых 3 мес. после черепно-мозговой травмы. В случаях выполнения краниопластики позже 3 мес. после травмы прогностически неблагоприятным фактором в плане восстановления венозного кровообращения головного мозга является линейная скорость кровотока в венах Розенталя более 23,5 см/сек., в прямом синусе — более 29,7 см/сек., диастолическое давление в центральной вене сетчатки — более 20 мм. рт. ст.