Выбор метода реваскуляризации у больных с дистальными формами облитерирующего атеросклероза артерий нижний конечностей

I.. В настоящее время наблюдается тенденция к увеличению: числа больныхоблитерируюицими артериопатиями: Болезни сердца" исосудов составляют более 18% общейзаболеваемости взрослых. Перемежающейся хромотой si страдает около 5% лиц, пожилого возраста (Гавриленко А.В. с соавт., 2001,.

5 Государственный доклад о состоянии здоровья населения* РФв 2000, 2002; i ' '.

Документ совещания экспертов. рабочей группы под председательствомА.В.Покровского, 2002; Бокерия Л. А. и соавт., 2006). При сохранении данной5 тенденции^ 2020 году доля* ампутаций, выполненных в связи с заболеваниями сосудовможет составить 45% (Савельев B.C. и. соавт., 1999). Этому процессуспособствует «помолодение» атеросклероза, увеличение средней? продолжительности жизни и факторов риска развития данныхзаболеваний (ЧупижА-В-, 1992, Ратнер Г. Л. с соавт., 1999; Де Бейки М., 1997; Fowkes F., 1998;. jVural К. М: et al., 2001), а также влияние сопутствующих заболеваний (Казанчян.

I ПЮ. с соавт., 2006). В среднем продолжительность жизни больных с хроническойартериальной недостаточностью нижних конечностей (ХАННК) сокращается на f 10 лет поотношениюк таковой-. в общейпопуляции при том же возрасте;

Абалмасов К.Г. с соавт., 2004; Nielson, 1975).

Современные консервативные методы лечениябольных схронической;

V ¦ - артериальной недостаточностью нижних конечностей — неблокируют развитие у атеросклерозаа лишь замедляют его (Кошкин В.М., 1999; Брискин Б. С. с соавт., 2000; Галкин Р. А. с соавт., 2003; Biancari F. et al., 2000).

Улучшить гемодинамику, в конечности хирургическим, путем, возможноу, 8097% больных даже при распространенном и множественном поражении артерий.

I (Чернышев В.Н. с соавт., 1988; Покровский А. В. 1999; Казанчян П. О. с соавт., 1.

2000; Бокерия Л. А. с соавт., 2001; Кузнецов М. Р. с соавт., 2002, Затевахин-И:И-, i' ¦

2003). Taylor R.S. et al., 1999). Несмотря на= достигнутые успехинеудовлетворительные результаты составляют 34% - 63,5% (Замятин В.В., 1994;

Рудуш В.Э., 1999; Белов Ю. В. с соавт., 2001; Константинов Б. А. с соавт., 2001; Мамаев В. Е. с соавт., 2003; Гавриленко А. В. с соавт., 2005). Особенно актуально совершенствование помощи пациентам, у которых, по данным обследования, установлена бесперспективность восстановления артериальной системы в связи с окклюзией дистальных сегментов артерий нижних конечностей (Кательницкий ИИ. с соавт., 2000; Вачев А. Н. с соавт., 2005; Spincemaille G.H. et al., 2001).

Ни у кого сейчас не вызывает сомнения тот факт, что именно реконструктивное вмешательство на сосудах конечности является оптимальнымспособом лечения данной патологии (Акчурин Р.С. с соавт., 1994; Затевахин И И. с соавт., 2005; Dawson D. et al., 2001). Однако реконструктивную операцию или ангиопластику у пациентов с тяжелой ХАННК возможно выполнить не более, чем у 75% пациентов (Покровский А.В., 1998, Затевахин И. И., 2003; Вачев, А Н. с соавт., 2006; Bismuth J. et aL, 2001). Использование способов непрямой реваскуляризации расширило диапазон сосудистой хирургиипозволив проводить улучшение артериального кровотока у больных, которым до недавнего времени было возможно лишь проведение консервативного лечения (Шатохин В.Д., 1997; Гавриленко А. В. и соавт., 2005).

Несмотря на разногласия в вопросах терминологии, классификации: и V диагностики, современные ангиологий" и сосудистые хирурги единодушны в одном — несомненном приоритете активной хирургической тактики в лечении больных с ХАННК, необходимой и оправданной как с позиции сохранения качества жизни пациентов (Гавриленко А.В., 2001; Троицкий А. В. с соавт., 2003; Вачев А. Н. и соавт., 2005 Huntington F. М. et al., 2000), так и с позиции материальных затрат на их лечение и последующую медицинскую и социальную реабилитацию (Герасимов В.Б. с соавт., 2001; Фокин А. А. с соавт., 2005).

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Улучшение результатов лечения* больных с дистальными формами?: облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей, путемиспользования вмешательств, направленных на стимулированиеколлатерального кровообращения.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1) Обосновать необходимость использования вмешательствнаправленных на стимулирование коллатерального кровотока в лечении больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей:

2) Оценить значимость ультразвукового допплерографическогоисследования и дооперационной ангиографии в диагностике и прогнозировании исхода операции при хронической критической ишемии конечности/.

3) Определить. показания ис технику выполнения непрямых реваскуляризирующих операций;

4) Изучить результаты операций прямой и непрямой: реваскуляризации! у> больных с дистальными формамиоблитерирующего атеросклероза * артерий нижних конечностей в ближайшем и отдаленном послеоперационном-периодах с точки зрения доказательной медицины.

5) Разработать и обосновать тактику: хирурга в лечениихронической: ишемии! конечности при поражениях бедренного и подколенно-бёрцового артериального сегмента.

6) Обосновать экономическую: целесообразность методанепрямот реваскуляризации при лечении пациентов с дистальными формамиатеросклероза артерий нижних конечностей.

7) Разработать устройства, облегчающие: выполнение прямых и. непрямых реваскуляризирующих операций. $ НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Обоснованы и уточнены показания и противопоказания к использованию операций по: стимулированию коллатерального кровотока! в: лечении? больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей. I Впервые/ уточнены роль, и место ультразвукового: допплерографического.

I исследования) с измерением? индексов* пульсативности, резистентности, лодыжечно-плечевого индексаа также: ангиографиив- диагностике и-^прогнозировании исхода операции при>хронической критической[ишемии конечности;

Изучены результаты прямых и непрямых реваскуляризирующих операций у больных при хронической критическойишемией конечности в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах.

Впервые разработаны и. внедрены в практику: «Устройство для? выполненияh остеотрепанации трубчатых костей» патент РФ на полезную модель № 50 399 от 01 августа 2005 г., «Ранорасширитель». патент РФ на полезную модель № 42 947, !: от 30 ноября 2005 г., «Устройство для тоннелизации» рационализаторское предложение № 44/06 от 24 мая 2005 г.

I НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ i.

I 1) Обосновананеобходимость использования? вмешательств, направленных на улучшение? коллатерального кровотокав^леченииг бол ьных> обл итерирующим f }, атеросклерозом артерий. нижних конечностей:

2) Отработаны ивнедрены^в клиническую практику? методы прогнозированиям исхода операции при^хронической.критической ишемии’конечности наюснованииультразвукового допплерографического исследования и дооперационной ангиографии.

3) Уточнены показания и противопоказания к использованию методов стимуляции коллатерального кровообращения^ атакже техника их выполнения;

4) Проведен сравнительный анализ результатов применения прямых и непрямых методов реваскуляризации в лечении пациентов с дистальными формами атеросклеротического поражения сосудов нижних конечностей.

5) Разработана тактика ангиохирурга в лечении хронической критической: ишемии конечности при поражениях бедренного и подколенно-берцового артериального сегмента с учетом показателей индексов пульсативностирезистентности, лодыжечно-плечевого индекса и результатов ангиографии;

6) Разработаны* и внедрены в практику: «Устройство для выполнения^ остеотрепанации трубчатых костей», «Ранорасширитель», применяемый? припоясничной симпатэктомии, «Устройство для тоннелизации»:

РЕАЛИЗАЦИЯ РАБОТЫ.

Методы лечения больных облитерирующим атеросклерозом: артерий нижних^ конечностей с применением непрямых реваскуляризирующих вмешательств используются в работе отделения хирургии сосудовСамарской областной клинической больницы им: М. И-Калининаотделении хирургии сосудов МУЗ ГБ № 2 г. Тольятти.1.

Основные положения исследований используются в педагогическом процессе на' кафедрехирургии института последипломного образованиякафедрехирургических болезней № 2 Государственного образовательного, учреждения Высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет Росздрава» при чтении лекций-, по хирургическим болезням. С техникой выполнения данных методов лечения облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей знакомятся студенты, врачи-интерны, клинические ординаторы, курсанты-хирурги.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ?

Материалы диссертации: и ее отдельные разделы доложены и обсуждены на на 805 заседании5 Самарского областного научно-практического общества: хирургов, им. В. И. Разумовского (Самара, 2003: г.) — Has Всероссийскойконференции хирургов, посвященной 85-летию Р. П. Аскерханова (Махачкала- 2005) — Ратнеровские чтения: 2005 (Самара- 2005: г) — научно-практической!, конференции-, посвященной: 20-летию кафедры восстановительной1 медицины-, курортологии: и физиотерапии ИПО СамГМУXXV межрегиональном съезде врачей, посвященном- 155-летию. Самарской, губернии «Управление качеством-здравоохранения через новации» (Самара — Тольятти 2005 г) — XXXVIII итоговой научно-практической конференции научно-педагогичёского состава Самарского военно-медицинскогоинститута: (Самара, 2005 г) — XII Всероссийскомсъезде-сердечно-сосудистых хирургов ((Москва, 2006 г):

ПУБЛИКАЦИИ.

По теме проведенных исследований опубликовано 10> печатных работ, 5 4 из них в центральной печати: Получены патенты РФ на полезные модели -«Устройство-для выполнения остеотрепанации трубчатых-костей» патент РФ>на" полезную модель № 50 399 от 01 августа=2005г., «Ранорасширитель» патент РФ* на полезную модель № 42 947, от 30 ноября 2005 г.

По результатам исследований издано учебное пособие:

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ.

Текст изложен на 144 печатных страницах, иллюстрирован 20 рисунками’и 9 таблицами. Диссертация состоит из: введения, обзора литературы, 3 глав, обсуждения, выводов^ практическихрекомендацийи* указателя литературы. Указатель литературы содержит. 193 отечественныхи 123 иностранных источника.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Использование непрямых реваскуляризирующих операций в лечении больных с дистальными формами атеросклеротического поражения артерий нижних конечностей расширяет возможности хирургических методов лечения.

2. Обоснование целесообразности использования методов непрямой реваскуляризации нижних конечностей в лечении больных с ХКИНК и тяжелой сопутствующей патологией.

3. Результаты непрямых реваскуляризирующих операций в отдаленные сроки сопоставимы с результатами прямых реваскуляризаций.

4. Применение метода непрямой реваскуляризации у пациентов с дистальными формами атеросклероза артерий нижних конечностей экономически обосновано.

5. Применение устройства для остеотрепанации трубчатых костей и ранорасширителя позволяет уменьшить операционную травму, сократить продолжительность вмешательства и улучшить результаты лечения.

ВЫВОДЫ.

1. Непрямые реваскуляризирующие операции показаны пациентам с дистальной формой облитерирующего атеросклероза и хронической критической ишемией нижних конечностей при несостоятельности путей оттока подтвержденной ультразвуковым и ангиографическим методами.

2. У больных с хронической критической ишемией нижних конечностей и гнойно-некротическими поражениями на стопе после выполнении поясничной симпатэктомии и реваскуляризирующей остеотрепанации болыиеберцовой кости в ближайшем послеоперационном периоде происходит постепенная компенсация артериального кровотока за счет уменьшения процессов патологического артерио-венозного шунтирования, вследствие активизации работы капилляров, что подтверждается незначительным ростом индекса резистентности с критического уровня 0,32 м/с до 0,39 м/с и пульсативности с 0,69 м/с до 0,91 м/с.

3. Вмешательства направленные на восстановление магистрального артериального кровотока нижних конечностей позволяют улучшить кровоснабжение ишемизированных тканей, при этом дистальное артериальное русло включается в кровообращение в ближайшем послеоперационном периоде, о чем свидетельствует значительное повышение индекса резистентности с его критического уровня 0,28 м/с до 0,96 м/с и пульсативности с 0,71 м/с до 1,65 м/с.

4. В отдаленные сроки после непрямых реваскуляризирующих вмешательств и реконструкгивно-восстановительных операций у пациентов с дистальной формой облитерирующего атеросклероза и хронической критической ишемией нижних конечностей полученные клинические результаты, изученные с позиций доказательной медицины, коррелируют между собой, о чем свидетельствует равное по времени постепенное снижение индексов резистентности и пульсативности в обеих группах и количество сохраненных от ампутации конечностей.

5. У больных с дистальной формой облитерирующего атеросклероза и хронической критической ишемией нижних конечностей, перенесших ранее реконструкгивно-восстановительную операцию, при несостоятельности путей оттока, методы непрямой реваскуляризации, направленные на стимулирование коллатерального кровотока позволяют сохранить пораженную конечность от ампутации.

6. Применение метода непрямой реваскуляризации при лечении пациентов с дистальными формами атеросклеротического поражения артерий нижних конечностей экономически обосновано.

7. Разработанные устройства для остеотрепанации трубчатых костей, ранорасширитель, тоннелизатор позволили сократить время и улучшить результаты операций, облегчить работу хирургов и уменьшить количество послеоперационных осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При несостоятельности путей оттока, подтвержденной ультразвуковым и ангиографическим методами у пациентов с дистальной формой облитерирующего атеросклероза и хронической критической ишемией нижних конечностей показано выполнение поясничной симпатэктомии и реваскуляризирующей остеотрепанации большеберцовойкости.

2. Для объективизации состояния пораженной конечности, наряду с подсчетом ЛПИ, необходимо проводить ультразвуковое исследование артерий с расчетом индексов резистентности и пульсативности как до операции, так и в послеоперационном периоде.

3. Метод непрямой реваскуляризации показан больным с дистальной формой облитерирующего атеросклероза и хронической критической ишемией. нижних конечностей, перенесших ранее реконструктивно-восстановительную операцию, при несостоятельности путей оттока.

4. Операции, направленные на восстановление магистрального кровотока показаны пациентам с дистальной формой облитерирующего атеросклероза и хронической критической ишемией нижних конечностей при подтвержденной ультразвуковым и ангиографическим методами исследования состоятельности путей оттока.

5. Хирургические вмешательства у больных с дистальными формами облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей необходимо выполнять с применением устройств для тоннелизации, остеотрепанации. трубчатых костей и специального ранорасширителя.

6. При несостоятельности путей оттока у пациентов с ХКИНК, экономически обоснованным является лечение с применением метода непрямой реваскуляризации.