Возможности коррекции синдрома эндогенной интоксикации при комбинированном лечении рака желудка с применением интраоперационного облучения

АКТУАЛЬНОСТЬ. Комбинированные виды лечения в последние годы занимают ведущее место в лечении онкологических больных. Большинство больных, страдающих опухолевыми заболеваниями, подвергаются оперативному вмешательству, которое составляет основной этап комбинированного лечения. Сочетание хирургической операции с интраоперационной лучевой терапией (ИОЛТ) на 20−25% увеличивают 5-летнюю выживаемость (Бойко А.В. и др., 1996; Завьялов А. А. и др., 2004; Скоропад В. Ю., Бердов Б. А., 2005). Работами ряда авторов (Мусабаева Л.И. и др., 2000; Чиссов В. И. и др., 2000) доказано, что противоопухолевый эффект лучевой терапии тем выше, чем выше доза ионизирующего излучения, подведенная к опухоли. Однако, подведенная однократная доза излучения, вызывает опасность повреждения здоровых тканей, повышая риск развития тяжелых послеоперационных осложнений (Важенин А.В. и др., 2003; Kramling H.-J., 1998; Calvo F.A. et al., 2000). Поэтому, ИОЛТ в комбинированном лечении больных раком желудка является дополнительным повреждающим фактором, повышающим травматичность оперативного вмешательства, усиливая местное повреждение тканей. В связи с этим, продолжение поиска путей повышения эффективности комбинированного лечения с интраоперационным применением высокой однократной дозы ионизирующего излучения при раке желудка остается актуальной задачей (Ходкевич Б.С. и др., 2004; Abe М. et al, 1999; Gilly F.N. et al., 2004).

Развитие злокачественных новообразований приводит к 'стресс-индуцированным реакциям, нарушению всех видов обмена, активации протеолиза, дисбалансу в системе перекисного окисления, энергодефициту (Цветков Д.С., Калабухов В. В., Ниждин И. Л., 2004; Barder M.D., Ross J.А.,.

Faeron K.C., 2000). На этом фоне, хирургическое воздействие на опухолевые и окружающие здоровые ткани влечёт за собой также повреждение клеток, что ведёт к образованию и выбросу в кровь продуктов их жизнедеятельности, а также биологически активных веществ (БАВ) (Гиммельдфарб Г. Н. и др., 1992; Горобец Е. С. и др., 2003).

Биологическая активность эндотоксинов нарушает метаболизм органов и тканей, что приводит к развитию синдрома эндогенной интоксикации (СЭИ). Во время операции на этапе применения интраоперационной лучевой терапии (ИОЛТ), происходит дополнительная активация окислительных процессов, с образованием свободных радикалов, что является дополнительным источником эндотоксемии (Уваров А.И. др., 1996; Донскова Ю. С. и др., 2000).

Прогрессирование СЭИ, приводит к нарушению проницаемости клеточных мембран, развитию интерстициального отёка, нарастанию эндотоксикоза, нарушению центральной и периферической гемодинамики с развитием метаболического ацидоза, что может привести к развитию полиорганной недостаточности. Уровень эндогенной интоксикации зависит как от интенсивности образования токсинов, так и от состояния органов и систем, отвечающих за дезинтоксикационную функцию организма, основными из которых являются печень, почки и легкие. (Чаленко В.В., Кутушев В. Х., 1990; Щербаха Н. А., 1993).

Таким образом, общий уровень интоксикации онкологического больного в раннем послеоперационном периоде при комбинированном' лечении в сочетании с ИОЛТ, складывается из интоксикации связанной с опухолевым процессом, последствий хирургического вмешательства, действия электронного облучения на фоне повреждающего воздействия операционной травмы и препаратов наркоза.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Оценить эффективность методики периоперационной медикаментозной терапии в повышении резистентности организма больных к повреждающему действию эндогенной интоксикации в условиях комбинированного лечения рака желудка с применением интраоперационного облучения.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Разработать методику анестезиологического обеспечения и интенсивной терапии в раннем послеоперационном периоде у больных раком желудка при проведении ИОЛТ.

2. Изучить реакцию стресс-реализующих гормонов в периоперационном периоде у больных раком желудка, получивших интраоперационное облучение.

3. Оценить динамику основных маркеров синдрома эндогенной интоксикации у больных раком желудка на этапах хирургического лечения с ИОЛТ.

4. Провести анализ эффективности разработанной методики корригирующей медикаментозной терапии на течение адаптационных процессов после радикальных операции с ИОЛТ.

5. Оценить влияние медикаментозной корригирующей терапии на частоту и степень тяжести послеоперационных осложнений у больных раком желудка.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА Впервые исследована степень эндогенной интоксикации у больных раком желудка, получивших комбинированное лечение с применением ИОЛТ.

Изучена динамика параметров эндокринной регуляции организма у больных радикально оперированных по поводу рака желудка с ИОЛТ, в течение операционного и раннего послеоперационного периодов.

На основании полученных данных разработана патогенетически обоснованная методика корригирующей медикаментозной терапии, направленная на снижение эндогенной интоксикации и профилактику периоперационных осложнений у больных раком желудка, оперированных с ИОЛТ.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ Разработана и внедрена в клиническую практику методика анестезиологического обеспечения радикальных операций по поводу рака желудка с применением интраоперационного облучения.

Предложена эффективная методика корригирующей медикаментозной терапии, снижающая риск развития нехирургических осложнений в раннем послеоперационном периоде у больных раком желудка.

Результаты исследования внедрены в практику и успешно применяются в клиниках ГУ НИИ онкологии Томского научного центра СО РАМН.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Уровень эндогенной интоксикации у больных получивших хирургическое лечение с ИОЛТ достоверно повышается в течение операционного и послеоперационного периодов по сравнению с исходным уровнем.

2. Повышение степени эндогенной интоксикации оказывает отрицательное влияние на резистентность организма, что увеличивает риск развития послеоперационных нехирургических осложнений.

3. Применение медикаментозной корригирующей терапии позволяет достоверно уменьшить степень эндогенной. интоксикации у пациентов, перенесших комбинированное лечение с ИОЛТ и уменьшить частоту развития послеоперационных осложнений.

Математическая обработка полученных данных проводилась на персональном компьютере с применением пакета прикладных программ Statistica 6.0. Оценку достоверности различий при нормальном распределении коэффициента ассиметрии проводили с использованием t-критерия Стьюдента. При анализе распределения, отклоняющихся от нормального, использовали критерий Вилкоксона-Манна-Уитни.

Лечение больных осуществлялось в торако-абдоминальном отделении (рук. отделения — д.м.н. Тузиков С.А.) и отделении анестезиологии-реанимации (зав. отделением — д.м.н. Авдеев С.В.) — лабораторные исследования проводились в клинической лаборатории (зав. лабораторией — Ковалева Н.П.) ГУ НИИ онкологии Томского научного центра СО РАМН.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов и указателя литературы, изложена на 128 страницах машинописного текста. Работа иллюстрирована 19 таблицами, 12 рисунками. Указатель литературы содержит 220 названий работ, в том числе 139 отечественных и 81 зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ.

1. Радикальная операция по поводу местнораспространенного рака желудка в сочетании с интраоперационным облучением в раннем послеоперационном периоде повышает уровень основных маркеров синдрома эндогенной интоксикации — лейкоцитарного индекса интоксикации, индекса токсичности, концентрации молекул средней массы — в 1,6−2,3 раза по сравнению с исходными значениями.

2. Разработана эффективная методика корригирующей медикаментозной терапии, которая применяется на периоперационном этапе комбинированного лечения больных раком желудка, и позволяет нивелировать негативные последствия операционной и лучевой травмы. В раннем послеоперационном периоде в основной группе лейкоцитарный индекс интоксикации равняется 0,88 ± 0,04, индекс токсичности — 0,27 ± 0,08, что достоверно ниже, чем в группе контроля.

— 1,62 ± 0,07 и 0,33 ± 0,03, соответственно (р<0,05).

3. Состояние стресс-реализующего звена эндокринной системы у больных раком желудка при радикальных операциях с применением ИОЛТ зависит от способа ведения периоперационного периода. При применении корригирующей медикаментозной терапии отмечается адекватный гормональный ответ на хирургическую агрессию, после операции в основной группе соотношение инсулин/кортизол составляет.

— 0,019 ± 0,002, тогда как в контрольной группе — 0,0055 ± 0,0004, соответственно (р<0,05).

4. Взаимосвязь лейкоцитарного индекса интоксикации и уровня молекул средней массы, как показателей синдрома эндогенной интоксикации, и коэффициента соотношения инсулин/кортизол при проведении корригирующей медикаментозной терапии достоверно ниже, чем при стандартном ведении периоперационного периода. В основной группе коэффициент корреляции Спирмана составляет 0,42 (р=0,004) и 0,58 р=0,011), соответственно, тогда как в контрольной — 0,56 (р=0,018) и 0,64 (р=0,009), что свидетельствует о более высоком уровне эндогенной интоксикации.

5. При комбинированном лечении с использованием ИОЛТ у больных раком желудка, дополнительно получавших комплекс препаратов: токоферол, мексидол, гордокс, уровень послеоперационных осложнений и непосредственной летальности составил 9,1% и 3,0%, что достоверно ниже по сравнению с группой контроля — 34,8% и 8,7% соответственно (р<0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Показанием для проведения корригирующей медикаментозной терапии (токоферол внутримышечно в дозе 300 мг, мексидола внутривенно в дозе 200−400 мг, гордокса внутривенно в дозе 100 000 Ед) у больных раком желудка в периоперационном периоде является радикальное оперативное вмешательство в сочетании с интраоперационной лучевой терапией.

2. У больных раком желудка при комбинированном лечении с применением ИОЛТ в раннем послеоперационном периоде, наряду с определением стандартных клинико-биохимических показателей, рекомендуется проводить мониторинг основных маркеров синдрома эндогенной интоксикации — лейкоцитарный индекс интоксикации, ядерный индекс интоксикации, уровень молекул средней массы, индекса токсичности.