Выбор методов лечения трофических язв нижних конечностей венозной этиологии у геронтологических больных

В настоящее время проблема трофических язв (ТЯ) нижних конечностей из-за огромных трудностей в лечении, резкого снижения качества жизни и трудоспособности пациентов, высоких затрат на долгосрочную терапию является одной из актуальнейших задач. Лечение трофических язв носит социально-экономический характер. Эта патология встречается у 1% населения Земного шара и число появления новых язв нижних конечностей достигает ежегодно 0,3%. (Савельев B.C., 2004 г., Покровский A.B., 2003 г., Agrifoglio G., 2000, Azaceta G., 1999, Goodfield M., 1997, McGuckin M, 2002, Melhuish J.M., 2000).

Трофические язвы на нижних конечностях являются следствием разнообразных заболеваний, нарушающих локальную гемодинамику артериальной, венозной, лимфатической систем, включая микроциркуляторный уровень поражения.

Для выбора оптимального варианта лечения больного с трофической язвой на нижней конечности врач должен, в первую очередь, определить причину возникновения язвы. Грубые трофические нарушения на нижних конечностях встречаются чаще всего среди пациентов, страдающих хронической венозной недостаточностью (ХВН).

По данным В. С. Савельева и его клиники (2001 г.) хронической венозной недостаточностью страдает до 20% женщин и 5−7% мужчин. У 7285% больных с трофическими язвами этиологическим моментом является ХВН.

На основании многочисленных демографических и эпидемиологических исследований можно утверждать, что в России около 5 миллионов человек страдают ТЯ венозной этиологии. (Савельев B.C., 2001 г., Скобелкин О. КД997 г).

В США и Великобритании совокупный ежегодный экономический ущерб в результате снижения трудоспособности пациентов с язвами и затрат на их лечение составляет более 3 миллиардов долларов и при этом теряется около 2 миллионов рабочих дней. В случае отсутствия адекватного лечения ХВН язвенные осложнения диагностируются почти в 90% случаев. В целом, появление новых случаев венозных язв ног диагностируется среди женщин у 1,42, у мужчин у 0,76 на 100 человек в год. Среди лиц старше 70 лет эта цифра достигает 1,69 на 100 человек в год.(Braithwaite B.D., 2002, Briggs M., 2002, McGuckin M, 2002, Melhuish J.M., 2000, Ruckley C.V.2000).

Несмотря на очевидный прогресс в диагностике и лечении ХВН, частота трофических язв на протяжении последних 20 -30 лет из года в год не уменьшается. По данным исследователей из клиники Мейо (Рочестер, США), количество больных, страдающих ХВН остается стабильным с 1966 года, а количество больных с венозными язвами нижних конечностей остается постоянным с 1981 года. В среднем, количество больных ХВН составляет 76,1 на 100 тысяч человек в год, а больных с венозными язвами ног — 18,0 на 100 тысяч человек в год. (Iafrati MD, 2002, Neumann H.A.M., 2000).

Затраты на лечение одного пациента с трофическими венозными язвами ног составляют в США от 130−550 долларов в неделю. Причем, у 5560% больных в течение 1 года после терапии отмечается рецидив. (Cornette J., 2002, Nicolaides A.N., 1993, Preziosi P., 2000, Ruckley C.V., 2002, Walker N, 2003, Wissing UE, 2002).

Важным моментом, определяющим тактику лечения трофической язвы при ХВН, является сочетание её- с хронической артериальной недостаточностью, которая встречается примерно у 20−30% пациентов пожилого и старческого возраста.(И.И.Затевахин и соавт. 2005 г.).

В связи с ухудшением общей демографической ситуации «постарения населения» в России, увеличением числа лиц пожилого и старческого возраста, и следовательно, возрастанием количества больных, страдающих ХВН пропорционально растет количество больных с трофическими язвами, лечение которых представляет большие трудности.(А.И.Кириенко и соавт. 2005 г.).

Учитывая вышеперечисленное, становится очевидной необходимость разработки новых, более эффективных и максимально безопасных методов лечения трофических язв венозной этиологии у пациентов пожилого (60−74 года) и старческого (более 74 лет по классификации ВОЗ). Несомненно одно, лечение трофических язв должно быть комплексным.

Однако, до настоящего времени у лиц пожилого и старческого возраста с трофическими язвами не уточнены показания к различным методам лечения: консервативному, хирургическому, лекарственному, физиотерапевтическому).

Очевидность и необходимость решения этих вопросов оправдывает поиск новых путей решения данной проблемы.

В связи с вышеизложенным, нами были сформулированы следующие цели и задачи исследования:

Цель исследования.

Улучшение результатов лечения геронтологических больных с венозными трофическими язвами путем применения новых эффективных и миниинвазивных методов лечения.

Задачи исследования.

1. На основании ретроспективного анализа определить эффективность стандартных методов лечения пациентов пожилого и старческого с трофическими язвами.

2. Оценить роль бактериологических и цитологических методов исследования в определении эффективности лечения венозных трофических язв у геронтологических больных.

3. Разработать показания к проведению светотерапии аппаратом «Биоптрон» в комплексном лечении, а также в преди послеоперационном периодах.

4. В свете ближайших и отдаленных результатов оценить эффективность сочетания консервативных, оперативных методов лечения и светотерапии.

Научная новизна исследования.

Уточнены показания к консервативному и оперативному лечению геронтологических больных с трофическими язвами. Определены оптимальные сочетания консервативного, оперативных методов и светотерапии при лечении трофических язв.

Определены эффективность и абсолютная безопасность применения поляризующего полихроматического света, излучаемого аппаратом «Биоптрон» при лечении трофических язв у лиц пожилого и старческого возраста.

Впервые при выборе тактики лечения основной акцент сделан на необходимость комплексного применения максимально безопасных и эффективных методов, малоинвазивных оперативных технологий у больных пожилого и старческого возраста с трофическими язвами.

Разработана методика предоперационной и послеоперационной светотерапии аппаратом «Биоптрон» у геронтологических больных с трофическими язвами.

Практическая значимость работы.

Разработанный комплексный подход к лечению трофических язв венозной этиологии у геронтологических пациентов, включающий ангиопротекторную, светотерапию, местное лечение, а также оперативное лечение, приводит к существенному улучшению результатов лечения, качества жизни пациентов, общего и психоэмоционального состояния пациентов, ускорению очищения язв, снижению микробной обсемененности, стимуляции репаративных процессов, ускорению закрытия язвенных дефектов при невозможности выполнить радикальное оперативное вмешательство в связи с наличием практически у всех больных сопутствующей сердечно-легочной патологии.

Предложенная методика проста в исполнении и может использоваться как в отделениях гнойной хирургии стационаров, так и в амбулаторной практике.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Основным методом лечения трофических язв венозного генеза является устранение патологического рефлюкса — причины заболевания применением малоинвазивных доступов и технологий.

2. Примение бионикотерапии в дои послеоперационном периоде у пациентов с трофическими язвами на фоне венозных патологий приводит к ускорению заживления язвенного дефекта, резкому снижению послеоперационных осложнений, снижению развития рецидивов и является абсолютно безопасным методом. 3. Динамический цитологический и бактериологический контроль является объективным критерием эффективности проводимого лечения трофических язв.

Апробация работы.

Апробация диссертации проведена на клинической конференции кафедры хирургии с курсом клинической ангиологии МГМСУ — 17 января 2005 года. Основные положения диссертации доложены на 5 конференциях и обсуждены на 10 Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2004).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, которые отражают основные положения диссертации:

1. «Возможности выполнения миниинвазивных симпатэктомий у больных пожилого и старческого возраста». Дибиров М. Д" Киртадзе Д. Г., Черкезов Д. И., Белоедова Е. В., Лазарева EJB., Панникова А. Б., Лакреева М.Г./"Сердечно-сосудистые заболевания" Бюллетень НЦССХ им А. Н. Бакулева РАМН — Том 5,№ 11 ноябрь 2004 г., стр. 140.

2. «Хирургическое лечение больных с инфицированной стопой диабетика». Дибиров М. Д., Киртадзе Д. Г., Черкезов Д. Ю., Саркисян Ю. Г., Дибиров A.A., Лазарева Е. В., Лакреева М. Г. /"Сердечно-сосудистые заболевания" Бюллетень НЦССХ им А. Н. Бакулева РАМН — Том 5,№ 11 ноябрь 2004 г., стр, 140.

3." Комплексное лечение больших трофических язв голеней у больных старческого возраста". Дибиров М. Д., Шиманко А. И., Лакреева М. Г., Полторак MJL, Мутаев Ш. М., Цуранов C.B., Соломатин С. А., Швидко B.C. /"Сердечно-сосудистые заболевания" Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН — Том 5,№ 11 ноябрь 2004 г., стр. 141.

4."Минииванзивные методы хирургического лечения язв голени у больных старческого возраста". Дибирова М. Д., Лакреева М. Г., Полторак М. Л. /" Материалы конференции хирургов России, посвященной 100-летия со дня рождения профессора В. С. Семенова. Тверь, 2004 г., стр. 257 258.

5. «Лечение трофических язв у геронтологических больных». М. Д. Дибиров, М. Г. Лакреева. «Актуальные вопросы клинической медицины «т.2. «Материалы конференции, посвященной 50-летию 50 ГКБ г. Москвы, Москва, 2005 г., стр.6−8.

6."Динамика раневого процесса под воздействием мази на основе биологически активных веществ и поляризующего света «Биоптрон»". М. Д. Дибиров, М. Г. Лакреева. «Актуальные вопросы клинической медицины «т.2. «Материалы конференции, посвященной 50-летию 50 ГКБ г. Москвы, Москва, 2005 г., стр.71−73.

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 66 отечественных и 92 иностранные работы. Текст диссертации изложен на 126 страницах машинописи, иллюстрирован 11 таблицами и 67 рисунками.

ВЫВОДЫ:

1. На основании ретроспективного анализа определено, что при консервативном лечении (реологическая, местная терапия, физиотерапия) трофических язв венозного генеза у лиц пожилого и старческого возраста у 38% пациентов не удается полностью заживить язву и у 47% больных, выписавшихся из стационара с зажившими язвами через 6−12 месяцев наступает рецидив трофических язв. Только у 15% больных через 1 год после лечения не отмечен рецидив трофической язвы.

2. Динамический цитологический и бактериологический контроль, проводимые 1 раз в неделю, позволяют четко определить эффективность проводимой комплексной терапии и эти методы должны быть четким ориентиром в выборе метода лечения.

3. Применение в комплексном лечении поляризованного полихроматического света в диапазоне 400−2000 н.м. у 200 больных с тяжелыми трофическими поражениями нижних конечностей венозной этиологии, свидетельствует о безопасности и выраженном его благоприятном воздействии, выражающемся в противовоспалительном, противоотечном, регенерирующем и аналгезирующем действии.

4. У больных, получавших только консервативное лечение полная эпителизация язвенного дефекта наступала в среднем к 47,0±0,7 дню и к 35,2±1, суткам при добавлением к лечению светотерапии. У прооперированных пациентов подная эпителизация язвы наступала к 18,4±1,9 суткам при добавлении к лечению до и после операции светотерапии и к 22,7±1,1 суткам при оперативном лечении без светотерапии.

5. Методом выбора лечения трофических язв у геронтологических больных должно быть миниинвазивное оперативное лечение, направленное на одномоментное или этапное устранение патологического вертикального, горизонтального или смешанного рефгаокса.

6. Показаниями к светотерапии в комплексном лечении, а также в преди послеоперационном периодах по данным цитологических и бактериологических исследований является необходимость ликвидации воспалительного и некротического процессов, активации регенеративных процессов, улучшения микроциркуляции.

7. Применив светотерапии в преди послеоперационном периодах привело к уменьшению послеоперационных осложнений с 35,8% контрольной группы к 12% у пациентов основной группы, полному отсутствию язвенных рецидивов в течение 12 месяцев у пациентов основной группы по сравнению с 7% рецидивов в контрольной группе.

8. Рецидивы язвенных поражений в течение 12 месяцев у основной группы отмечены у 13% пациентов, что в 3,6 раз меньше, чем у больных контрольной группы, леченных только консервативно без применения светотерапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Результаты исследований позволяют рекомендовать в широкую клиническую практику комплексный метод лечения трофических язв нижних конечностей с использованием светотерапии при помощи аппарата «Биоптрон».

2. Противопоказаний для использования в комплексном лечении светотерапии не выявлено. Побочных реакций при лечении лампой «Биоптрон» не отмечено.

3. В комплексном консервативном лечении рекомендуется использовать лечение лампой «Биоптрон» ежедневно вплоть до полного закрытия язвенного дефекта с охватом всех полей облучения.

4. Оптимальным режимом светотерапии является экспозиция по 4 минуты 2 раза в сутки с фокусным расстоянием 10 сантиметров.

5. В преди послеоперационных периодах рекомендуется проводить облучение трофической язвы и окружающих тканей лампой «Биоптрон» в течение 7−10 суток в зависимости от степени очищения язвенной поверхности.

6. После проведения аутодерматопластики рекомендуется проводить облучение пересаженного лоскута лампой «Биоптрон» в течение 10−15 суток после операции до полного приживления лоскута.