Влияние комплексной терапии на динамику мозгового натрийуретического пептида в крови у больных с хронической сердечной недостаточностью

Актуальность. Несмотря на очевидные достижения последних двух десятилетий в области изучения патогенеза, клиники и лечения ХСН по-прежнему остается одним из самых распространенных, тяжелых, прогрессирующих и прогностически неблагоприятных осложнений всех заболеваний сердечно-сосудистой системы [15, 52, 85, 151, 205]. Признаки ХСН выявляются у 1,5−2,0% населения в мире и у 0,4−2,9% населения в странах Западной Европы [3, 21]. В российской популяции по подсчетам специалистов, если принять во внимание и пациентов с бессимптомной дисфункцией левого желудочка, то речь может идти об 11,7% населения, или о 16 млн. человек [8]. ХСН — единственная патология сердечно-сосудистой системы, распространенность которой продолжает увеличиваться [6, 14].

Прогноз пациентов с ХСН остается одним из самых неблагоприятных: ежегодная смертность достигает 10% [7, 14]. Около 50% больных с ХСН, несмотря на использование комбинированной терапии, умирает в течение 5 лет после появления клинических симптомов [20, 21].

Социальная значимость ХСН определяется тем фактором, что затраты на лечение данной патологии в развитых странах мира составляют, в среднем, 13% всего бюджета здравоохранения [4, 130]. ХСН является одной из наиболее частых причин госпитализации. Так, в США, например, от 5 до 10% всех госпитализаций связано с ХСН, всего за 1 год в американских стационарах происходит до 900 000 госпитализаций больных с диагнозом ХСН, а в течение 2 месяцев после выписки 30% пациентов вновь оказываются на больничной койке. В России имеются худшие в Европе показатели повторных госпитализаций больных с ХСН (31% в течение одного месяца после выписки) и длительности койко-дня для лечения декомпенсации — 27 дней [1]. Для сравнения: аналогичные показатели в Европе -16% и 10−12 койко-дней соответственно [1]. Расходы, связанные со стационарным лечением, составляют от 2/3 до ¾ всех расходов на лечение больных с ХСН [16]. Поэтому уменьшение потребности в госпитализации теперь считается одной из важнейших целей лечения больных с ХСН.

Учитывая приведенные факты, становится понятным почему разработка простых и объективных критериев диагностики и мониторинга терапии ХСН, в том числе и лабораторных, является актуальной задачей современной кардиологии. На современном этапе нейрогуморальная модель патогенеза ХСН является определяющей. Поэтому предпринимаются попытки оценки тяжести ХСН посредством определения нейрогуморальных маркеров сердечной недостаточности, которые имеют определенное диагностическое и прогностическое значение при ХСН. Натрийуретические пептиды являются уникальной контррегу-лирующей системой, противостоящей эффектам практически всех известных прессорных систем, в то же время они лишены многих вышеуказанных недостатков. Определение уровня МНП в плазме крови предполагается перспективным для диагностики и прогноза развития сердечной недостаточности [145, 164, 165].

Однако клиническое значение МНП при ХСН изучено в настоящее время не до конца. Противоречивы сведения о результатах анализов МНП в крови у больных с ХСН, сочетающейся с артериальной гипертензией. На уровне исследования обстоит дело с изучением динамики содержания МНП в крови больных ХСН в процессе стационарного и амбулаторного лечения. Не определены изменения уровня МНП при лечении ХСН у больных с различной ФВ, наличием нарушений ритма, ПИКС. Не исследовано действие ингибиторов АПФ на содержание МНП в плазме крови.

Цель исследования: Изучить изменения содержания мозгового натрийу-ретического пептида в крови больных с хронической сердечной недостаточностью, обусловленной ишемической болезнью сердца, в процессе стационарного и амбулаторного лечения.

Задачи: 1. Изучить динамику концентрации МНП в крови больных с ХСН в процессе стационарного и амбулаторного лечения в зависимости от его исходного уровня.

2. Исследовать влияние наличия у больных с ХСН постинфарктного кардиосклероза, нарушений сердечного ритма, величины фракции сердечного выброса на содержание МНП во время стационарного и амбулаторного лечения.

3. Определить динамику концентрации МНП в крови больных с ХСН в процессе лечения в зависимости от наличия или отсутствия артериальной гипертонии.

4. Провести сравнительное исследование изменения содержания МНП при использовании в лечении больных с ХСН разных препаратов из группы ингибиторов АПФ.

Научная новизна.

Установлена динамика уровня МНП в крови больных с ХСН, обусловленной ИБС, в процессе стационарного и амбулаторного лечения в зависимости от его исходного уровня.

Исследовано влияние наличия у больных с ХСН артериальной гипертонии, постинфарктного кардиосклероза, нарушений сердечного ритма, величины фракции сердечного выброса на содержание МНП во время стационарного и амбулаторного лечения.

Изучено влияние разных препаратов из группы ингибиторов АПФ — капо-тена, моноприла, престариума на динамику содержания МНП при использовании их в комплексном стационарном и последующим амбулаторном лечении больных с ХСН.

Практическая значимость.

Определение уровня МНП в крови у больных с ХСН в динамике может быть использовано в качестве мониторинга за проводимой терапией, особенно у пациентов с тяжелой ХСН, а также уточнения общего прогноза с целью выделить группу пациентов повышенного риска, которые нуждаются в более интенсивном наблюдении и дальнейшей оптимизации лечения.

Применение в комплексном стационарном и последующим амбулаторном лечении больных с ХСН в качестве базисных препаратов ингибиторов АПФ пролонгированного действия — моноприла и престариума, оказывает более выраженный и стойкий положительный эффект, по сравнению с терапией ингибитором АПФ короткого действия — капотеном.

Уточнены отдельные факторы, а также сопутствующие состояния, которые часто встречаются у больных с ХСН, влияющие на динамику содержания МНП в процессе стационарного и амбулаторного лечения.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Динамика содержания мозгового натрийуретического пептида в процессе стационарного и амбулаторного лечения в крови у больных с ХСН, обусловленной ИБС, определяется исходным его уровнем: при умеренно повышенном начальном уровне (до 500 фмоль/мл) значительное его снижение отмечается как на этапе стационарного, так и амбулаторного (в течение 3 месяцев) леченияпри высоких исходных значениях МНП, умеренное его снижение при стационарном лечении сменяется подъемом в первые месяцы амбулаторного лечения.

2. Проведение комплексной гипотензивной терапии больным с ХСН и с сопутствующей артериальной гипертонией с достижением целевых уровней АД способствует более значительному снижению уровня МНП по сравнению с пациентами с нормальным АД (особенно у больных с низкой ФВ). Указанное может свидетельствовать об определенной роли артериальной гипертонии в формировании высокого уровня МНП у больных с ХСН.

3. Использование в комплексной схеме лечения больных с ХСН, развившейся на фоне ИБС, препаратов из группы ингибиторов АПФ пролонгированного действия (моноприл, престариум) в большей степени способствует снижению уровня МНП, чем применение препаратов короткого действия (капотен).

Реализация результатов исследования.

Основные положения диссертации и практические рекомендации применяются в лечебной практике Городской клинической больницы № 29 города Москвы, используются в учебном процессе на кафедре военно-полевой (морской) терапии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ.

Апробация работы.

Материалы исследования доложены и обсуждены на IV ежегодной Всероссийской конференции общества специалистов по сердечной недостаточности «Спорные и нерешенные вопросы сердечной недостаточности» (Москва, 2003) — научно-практической конференции 5 Центрального военного клинического госпиталя военно-воздушных сил и противовоздушной обороны (Красногорск, 2004) — итоговой научно-практической конференции Главного военного клинического госпиталя им. Н. Н. Бурденко (Москва, 2004) — научно-практической конференции, посвященной 130-летию Городской клинической больницы № 29 (Москва, 2005) — заседании кафедр военно-полевой терапии, кардиологии, терапии Государственного института усовершенствования врачей Министерства Обороны Российской Федерации (Москва, 2005). По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, из них 1 в центральной печати.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 117 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Иллюстрационный материал представлен 16 таблицами и 8 рисунками.

Список литературы

включает 26 отечественных и 202 иностранных источников.

ВЫВОДЫ.

1. У больных с ХСН, развившейся на фоне ИБС, с умеренно повышенным начальным уровнем МНП (до 500 фмоль/мл), стационарное лечение приводит к снижению изучаемого показателя на 15%, с последующим дальнейшим снижением вплоть до нормальных значений через 3 месяца амбулаторного лечения. У больных с высоким уровнем МНП (более 500 фмоль/мл) первоначальное снижение показателя после стационарного лечения сменялось после 3-месячного амбулаторного лечения его возрастанием на 15−21%.

2. При наличии ПИКС у обследованной категории больных после терапии в стационаре установлено значительное снижение (на 24−26%) изначально высокого уровня МНП с последующим его возрастанием в процессе амбулаторного лечения (при отсутствии ПИКС амбулаторное лечение сохраняло достигнутый после стационара уровень).

3. У пациентов с ХСН с ФВ более 40% проводимое в стационаре комплексное лечение способствует более значительному, чем в группе с низкой менее 40% ФВ, снижению содержания в крови МНП. На амбулаторном этапе лечения у пациентов с нормальной ФВ изучаемый показатель сохранялся практически на прежнем уровне, в то время как у больных с низкой ФВ — повышался на 39% по сравнению со значениями, достигнутыми в стационаре.

4. У больных с ХСН при наличии нарушений сердечного ритма (мерцание — трепетание предсердий) проведение комплексного лечения, приводящего к восстановлению ритма или урежению ЧСС, сопровождается более значительным уменьшением содержания МНП на стационарном этапе и менее выраженным его повышением после амбулаторного лечения по сравнению с больными без аритмии.

5. У обследованных больных с ХСН и с сопутствующей артериальной гипертонией проведение комплексной гипотензивной терапии способствует более выраженному снижению уровня МНП по сравнению с пациентами с нормальным АД, сохраняя его и после амбулаторного лечения в случае стабилизации АД. Данный эффект в наибольшей степени был выражен у больных с ФВ менее 40%. Указанное может свидетельствовать об определенной роли артериальной гипертонии в формировании высокого уровня МНП у больных с ХСН.

6. Изучение сравнительной эффективности у больных с ХСН применения в качестве базисных препаратов комплексного лечения моноприла, престариу-ма и капотена показало, что лечение пациентов, принимающих престариум и моноприл, способствовало более выраженному и стойкому снижению содержания МНП в крови.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Больные с хронической сердечной недостаточностью, обусловленной ишемической болезнью сердца, с уровнем мозгового натрийуретиче-ского пептида в крови 500 фмоль/мл и более, требуют интенсивного амбулаторного наблюдения и постоянной коррекции терапии, а при развитии явлений декомпенсации обязательной госпитализации в стационар.

2. Высокие уровни мозгового натрийуретического пептида в крови (от 900 фмоль/мл и выше), а также отсутствие динамики содержания или его повышение, сохраняющиеся при проведении комплексной адекватной терапии, несмотря на достижение клинического улучшения при лечении сердечной декомпенсации, является неблагоприятным прогностическим признаком в отношении развития быстрой повторной декомпенсации или летального исхода у пациентов с хронической сердечной недостаточностью.

3. Определение уровня мозгового натрийуретического пептида в крови у больных с хронической сердечной недостаточностью, обусловленной ишемической болезнью сердца, в динамике в процессе лечения может быть использовано в качестве объективного метода мониторинга за эффективностью проводимой терапии.

4. С учетом динамики уровня мозгового натрийуретического пептида в крови у больных с хронической сердечной недостаточностью, обусловленной ишемической болезнью сердца, в процессе их комплексного лечения наиболее эффективным представляется назначение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента пролонгированного действия.