Болезни мочеполовых органов

Семиотика мочи

Альбуминурия. Нормальная моча, как известно, белка не содержит, а потому всякая альбуминурия есть явление патологическое. Исключение из этого правила составляют случаи так называемой физиологической альбуминурии, встречающейся в детском возрасте не реже, чем у взрослых. Leroux (Rev. de med., 83, № 3 и 10), исследовавший мочу 330 здоровых детей в возрасте до 16 лет, встретил альбуминурию в 19 случаях (9 мальчиков и 10 девочек от 6 до 15 лет), т. е. у 1 из 17, а у взрослых Leube находил белок в моче у 1 из 19. В случаях Leroux постоянная альбуминурия была у 2, периодическая (белок в моче только после обеда и усиленных движений) — у 14.

Узнать физиологическую альбуминурию не всегда легко, так как для этого прежде всего необходимо продолжительное наблюдение данного субъекта, чтобы иметь время убедиться в том, что он совершенно здоров, т. е. что альбуминурия не служит симптомом начинающегося почечного страдания; у больного не должно быть никаких намеков на водянку, ни гипертрофии сердца, ни напряженного пульса. Чем больше прошло времени с момента открытия белка в моче и ничего патологического в моче не появляется, тем больше шансов за то, что альбуминурия физиологическая. В большинстве случаев белка в моче при физиологической альбуминурии бывает очень мало, так что при кипячении появляется только муть, а не свертки (меньше 0,1), и в таких случаях белок появляется в моче только в известное время суток, преимущественно после обеда и после усиленных движений — периодическая альбуминурия. В тех случаях, когда белка бывает сравнительно много (однако едва ли когда больше 0,2), он выделяется и с утренней мочой, но во всяком случае для физиологической альбуминурии — характерно то, что почти во всех случаях белок исчезает в ночной моче, пока данный субъект лежит в постели, откуда и название циклическая или вставателъная альбуминурия. Как на важный отличительный признак физиологической альбуминурии от патологической, Pavy указывает на особое свойство белка: в первом случае он осаждается от органических кислот (лимонной, уксусной), тогда как при патологической альбуминурии прибавка этих кислот без кипячения всегда дает отрицательный результат. Мутность от уксусной кислоты зависит от нуклеина, который встречается, конечно, и в патологической моче, так что абсолютного распознавательного значения признак Pavy не имеет, но дело в том, что в патологических случаях на первый план выступает белок кровяной сыворотки, не осаждающийся от уксусной кислоты, а в случаях физиологической альбуминурии — нуклеин. Если моча содержит, кроме белка, еще и кровь, хотя бы в самом минимальном количестве, то физиологическая альбуминурия может быть исключена. То же самое имеет место и в том случае, если микроскоп открывает в моче присутствие зернистых цилиндров и лимфоидных телец, но скудное количество одних только гиалиновых цилиндров не исключает физиологической альбуминурии.

Физиологическая альбуминурия не есть синоним альбуминурии периодической, так как последняя может иметь и патологическое значение, как, например, в том случае, если она стоит в зависимости от почечного песка. В таком случае почти всегда можно заметить в свежей моче присутствие песка из мочевой кислоты. Далее, может иметь значение и то обстоятельство, что при физиологической альбуминурии белок в моче встречается ежедневно в известное время дня, а при мочевом песке периоды альбуминурии разделяются подчас многодневными промежутками; иногда выделение песка сопровождается болезненным мочеиспусканием или приступом сильных болей живота (почечная колика). Впрочем, полное отсутствие субъективных жалоб не исключает песочной альбуминурии. Если при периодической альбуминурии моча содержит по временам, кроме белка, еще и кровь, то существование почечного песка можно считать доказанным, так же как и при присутствии гнойных элементов в моче, указывающих на пиэлит. В других случаях периодическая альбуминурия остается на долгое время после острого нефрита, но в таком случае большей частью месяцев через 6—12 исчезает. Возможно, что в подобных случаях, в конце концов, может развиться хроническая форма нефрита.

Вообще говоря, альбуминурия сама по себе ничего не доказывает и для распознавания не имеет определенного значения, так как встречается при очень разнообразных условиях и под влиянием различных причин. Симптом этот получает особую цену, только в связи с другими припадками, представляемыми больными.

Если белок примешивается к моче в момент ее выделения почками, то говорят о почечной альбуминурии или настоящей, если же белок появляется в моче вследствие примеси к ней гноя или крови вне почек, то говорят об альбуминурии ложной. Отличить настоящую альбуминурию от ложной нетрудно хотя бы уж потому, что при первой почти всегда можно открыть под микроскопом присутствие мочевых цилиндров, а если в самых легких случаях почечной альбуминурии их трудно найти, то все-таки ложная альбуминурия легко исключается отсутствием в моче гноя и крови. О существовании ложной альбуминурии заключаем из того, что, несмотря на примесь к моче гноя или крови, не находим в ней цилиндров и сравнительно мало белка (не больше половины объема взятой мочи). Если ложная альбуминурия обусловливается только примесью гноя, то отношение количества белка (определяемого по Esbach’y на тысячу частей мочи) к числу гнойных телец в 1 куб. мил. осадка не должно превышать 1: 50 000, т. е. если при содержании в куб. мил. осадка 50 000 гнойных телец количество белка в фильтрованной моче превышает 1%о, то это значит, что альбуминурия обусловлена не одной лишь примесью гноя; если же в моче есть гной или кровь, а количество белка так велико, что, видимо, но соответствует сказанным примесям, да, кроме того, встречаются и цилиндры, то дело идет, стало быть, о смешанной альбуминурии^[1].

Если существование настоящей альбуминурии доказано, то остается еще определить, от какой именно причины она зависит.

В этом отношении всегда удобнее ориентироваться, если разделить все почечные болезни на острые и хронические. К первым относятся острое паренхиматозное воспаление почек и нераздельный спутник его — гломерулонефрит, далее, острое интерстициальное воспаление почек и, наконец, самое легкое из почечных страданий — десквамативный нефрит или почечный катарр, клинически сливающийся с острой гиперемией почек и с так называемым мутным набуханием и зернистым перерождением почечного эпителия.

К хроническим процессам относятся хронический паренхиматозный нефрит, амилоидное перерождение почек, почечный цирроз (первичный хронический межуточный нефрит), застойная почка и злокачественное новообразование (саркома или рак), в почках.

Вопрос о том, имеем ли дело с острой или хронической альбуминурией, решается анамнезом: в первом случае она продолжается от нескольких дней до двух-трех месяцев, в хронической форме — несколько месяцев и даже лет.

Острая альбуминурия в детском возрасте всего чаще обусловливается острым паренхиматозным воспалением почек, протекающим обыкновенно вместе с гломерулонефритом, или одним последним. Альбуминурия сама по себе вовсе не доказывает существования нефрита; для этого требуется еще присутствие в моче других воспалительных продуктов: белых, а нередко и красных кровяных телец, различных цилиндров (гиалиновых, зернистых, кровяных и эпителиальных) и жирно перерожденных клеток почечного эпителия. Что касается гиалиновых цилиндров, то они встречаются при всякой настоящей альбуминурии и потому не доказывают воспаления почек, по крайней мере если попадаются в ничтожном числе.

В громадном большинстве случаев воспаление почек легко узнать и без микроскопического исследования мочи и именно на основании альбуминурии, микроскопических свойств мочи и сопутствующих симптомов. Количество мочи значительно уменьшено (чем меньше мочи, тем тяжелее нефрит; при полной анурии в течение суток предсказание всегда очень опасно), она выходит уже мутной от примеси форменных элементов (цилиндров и клеточных элементов), а постоявши, делается еще мутнее от осаждения мочекислых солей и дает обильный, грязного цвета осадок; цвет мочи грязновато-бурый или (от примеси крови) кровянистый; удельный вес мочи значительно увеличен. Она очень богата белком [в большинстве случаев осадок белка в трубке Эсбаха занимает 5—6 делений (½ %), но при тяжелых нефритах количество белка достигает до 1% и даже до 2Уг %]. Субъективных жалоб может совсем не быть, но иногда в области почек чувствуется боль, усиливающаяся при давлении. Часто наблюдаются частые позывы к мочеиспусканию, причем всякий раз выделяются очень небольшие порции мочи. В случае лихорадки (острое воспаление почек может протекать и без повышения температуры) больной жалуется на головную боль и другие спутники жара. От задержания воды в организме и от гидремии нередко развиваются отеки подкожной клетчатки, сначала лица (век) и ног, а потом и всего тела, а также серозных полостей, из которых чаще и прежде всех поражается брюшина (ascites), реже плевра, околосердечная сорочка и мозговые желудочки. Наблюдение показывает, что подкожная водянка всего чаще и всего сильнее развивается при скарлатинозных нефритах (вероятно, вследствие предварительного изменения стенок кожных капилляров под влиянием скарлатинозного яда), между тем как при нефритах других инфекционных болезней водянки или совсем не бывает, или она бывает невелика. До некоторой степени характерно для почечной водянки, что она очень изменчива: сегодня всего сильнее отечно лицо, а завтра — ноги или живот и т. п. От скопления в крови продуктов обмена, задержанных в организме вследствие нарушенной деятельности почек, развивается комплекс симптомов, известный под именем уремии. Главнейшие симптомы ее — головная боль, рвота и общие судороги с потерей сознания, после которых нередко остается на некоторое время слепота. К числу не особенно редких спутников острого нефрита относятся расширение и гипертрофия сердца, развивающиеся в течение нескольких дней.

В большинстве случаев воспаление почек кончается выздоровлением приблизительно в 3—6 недель, но иногда, вследствие значительной водянки (отек легкого, гортани) или уремии, или от осложнений, к которым располагает нефрит (пневмония, гнойный плеврит и воспаление других серозных оболочек), наступает смерть. Предсказание при нефрите тем хуже, чем меньше мочи и чем богаче она белком; напротив того, большая или меньшая примесь крови не имеет особого прогностического значения.

В детском возрасте острый нефрит очень редко переходит в хронический; сравнительно чаще случается, что на несколько месяцев затягивается альбуминурия, но, в конце концов, и она проходит.

На основании свойств мочи можно судить до некоторой степени и о том, какой именно процесс преобладает в почках. В клубочках происходит выделение воды и пропотевание белка; в трубочках — отслойка эпителия и образование цилиндров; в межуточной соединительной ткани — эмиграция лимфоидных элементов. Значит, если мочи очень мало, но она очень богата белком и бедна цилиндрами и эпителием, то можно думать, что поражены, главным образом, клубочки (glomerulitis); если же малое количество белка не соответствует большому количеству цилиндров и мочи много, то вероятнее паренхиматозный нефрит; чем больше в моче гнойных телец, тем более поражена, стало быть, межуточная соединительная ткань.

Для суждения о том, поражены ли больше клубочки или эпителий канальцев, Геслер («Врач», 38, № 26 и 27) рекомендует обращать внимание на скорость выделения почками йодистого калия. По его наблюдениям, 5 г йодистого калия выделяются здоровыми почками приблизительно в течение 11 часов; та же продолжительность будет и в случае чистого гломерулита; но если поражен и эпителий, то выделение йодистого калия будет замедлено тем больше, чем сильнее захвачена паренхима почки.

Причины. Самой частой причиной острого воспаления почек бывает скарлатина, которая дает больше случаев, чем все остальные причины, взятые вместе. Скарлатинозный нефрит редко появляется с первых дней болезни, т. е. в лихорадочном периоде, обыкновенно же в периоде шелушения, от 10-го до 20-го дня, значительно реже в течение следующих трех недель; узнать эту причину удается обыкновенно и без анамнеза, именно на основании характерного лупления эпидермиса, особенно на пальцах и ладонях. Благодаря этому признаку можно определить этиологию нефрита даже и в случаях самой легкой скарлатины, оставшейся неузнанной или незамеченной родителями. Эти-то легкие случаи следует предполагать всегда, когда нефрит появился у ребенка без всякой видимой причины, так как от простуды он не развивается почти никогда (мы подчеркиваем это, несмотря на заявление Barthez и Sanne, будто у детей простудные нефриты встречаются много чаще, чем у взрослых), а все другие этиологические моменты легко определяются анамнезом. К числу этих моментов? относятся, во-первых, все другие острые инфекционные болезни, как тяжелые (тиф, рекуррент, корь, дифтерит^[2], оспа), так и легкие: варицелла, свинка и незначительная лихорадка, протекающая с воспалительным набуханием шейных желез (Pfeiffer, Heubner); во-вторых, различные лекарства, производящие при случае так называемый токсический нефрит. Сюда относятся из наружных средств: деготь, иод (при смазывании больших поверхностей кожи у маленьких детей), перувианский бальзам, мушка, а из внутренних — скипидар (после больших приемов скипидара с мочой выделяются смолистые вещества, которые могут обусловить появление в моче мутности при кипячении; мутность эта исчезает от прибавления алкоголя или, еще лучше, эфира, чего не бывает при альбуминурии), салициловый натр, хлорноватокислый калий (гемоглобинурия).

На основании приведенных признаков диагностика острого нефрита не трудна. От почечного катарра (десквамативного нефрита или лихорадочной альбуминурии), который является при многих лихорадочных болезнях, особенно инфекционных, в периоде наиболее сильного и лихорадочного состояния, острый нефрит отличается макрои микроскопическими свойствами мочи; при лихорадочной альбуминурии количество мочи хотя и меньше нормального (соответственно жару), но она остается светлой, содержит очень мало белка и в свежем состоянии не дает осадка, так как почти свободна от форменных элементов; в ней нет ни белых, ни красных кровяных телец, но есть почечный эпителий, из цилиндров в ней встречаются только гиалиновые и эпителиальные, да и то лишь в небольшом количестве. Альбуминурия держится только несколько дней и исчезает с прекращением лихорадки. До водянки и уремии дело никогда не доходит. К этой же категории относится и альбуминурия, столь часто встречающаяся в первом периоде скарлатины, тогда как настоящий нефрит (гломеруло-паренхиматозный нефрит) развивается обыкновенно в периоде шелушения, а потому он называется последовательным нефритом.

Острое интерстициальное воспаление почек, встречающееся при тяжелой скарлатине и при пиемии и характеризующееся обильной инфильтрацией межуточной соединительной ткани почек лимфоидными элементами и образованием милиарных абсцессов, имеет более патологоанатомический интерес, так как клинически, т. е. на основании свойств мочи, оно едва ли может быть не смешано с острым паренхиматозным нефритом. Впрочем, если в течение какого-либо пиемического процесса развивается нефрит и в моче появляется сравнительно много гноя без указаний на катарр пузыря, то можно предполагать гнойный нефрит со вскрытием абсцесса в почечные лоханки.

Вопрос о нефрите может возникнуть при всякой водянке, и исследование мочи в таких случаях не всегда выясняет дело; так, например, скарлатинозные больные иногда заболевают общей водянкой (подкожной и брюшной) в периоде выздоровления, и, несмотря на то, моча их не представляет никаких признаков воспаления почек: она светла, не дает осадка и выделяется в достаточном количестве или содержит лишь следы белка без всяких форменных элементов. Спрашивается, можно ли в таких случаях предполагать воспаление почек или нет? Что случаи нефрита без альбуминурии и без всяких цилиндров действительно встречаются, это доказано несомненно несколькими вскрытиями (неизвестно только, отсутствовала ли альбуминурия во все течение болезни), но такие случаи исключительно редки, и почти всегда констатировано у такого рода больных, во-первых, значительное уменьшение количества мочи и, во-вторых, что моча была мутна и давала обильный осадок из мочекислых солей, между тем как при водянках, о которых идет речь, моча бывает бледна, прозрачна и нормального количества, и в таких случаях, по всей вероятности, никакого нефрита в основе водянки не бывает, что подтверждается еще и тем, что все подобные больные очень скоро выздоравливают; что касается до ничтожной альбуминурии, встречающейся в некоторых случаях, то она может быть объяснена отеком почек. Если бы отсутствие альбуминурии у таких больных зависело от полной недеятельности заболевшей почки, в то время как другая почка остается здоровой и дает нормальную мочу, то было бы совсем непонятно отсутствие белка и цилиндров в периоде выздоровления, когда больная почка начала опять функционировать: ведь нельзя же предположить, что переход от тяжелого воспаления, поведшего к полному, хотя бы и временному, прекращению функции, к выздоровлению происходит так внезапно.

Водянка при пороках сердца в периоде расстройства компенсации может быть тоже общей, причем в моче появляется белок от венозного застоя в почках, но диагностика обыкновенно не трудна; она основывается на объективных признаках поражения сердечных клапанов, на способе развития водянки, которая всегда начинается с ног и потом подымается кверху, и на свойствах мочи (см. хронический паренхиматозный нефрит).

В случае уремии воспаление почек может быть принято за воспаление мозговых оболочек; в обоих случаях дело начинается с головной боли, за которой следуют рвота, иногда даже при замедленном и неправильном пульсе, а потом общие судороги (иногда односторонние) и спячка с широкими, нереагирующими зрачками. Но как бы ни были похожи припадки уремии на менингит, все-таки при существовании нефрита гораздо вероятнее предположить уремию, чем какое-либо другое мозговое страдание. Ошибка возможна только в том случае, если врач просмотрел альбуминурию, что легко может произойти в случае скрытно развивающегося нефрита, т. е. без субъективных жалоб больного и при отсутствии отеков.

Хроническая альбуминурия у детей вообще встречается редко; сравнительно чаще наблюдается она у субъектов, истощенных какиминибудь гнойными процессами в костях или сочленениях, и в таких случаях в основе альбуминурии лежит амилоидное перерождение почек в чистом виде или вместе с паренхиматозным нефритом.

Хронический паренхиматозный нефрит по свойствам мочи очень похож на острую форму: мало мочи, много белка (самое большое количество, которое встретилось нам, дало 25 делений по Эсбаху, т. е. 2,5%); моча мутна, нередко окрашена кровью и дает обильный осадок, в котором много всякого рода цилиндров и гнойных телец, а также и мочекислых солей; удельный вес нормален или немного увеличен. Отличие от острого нефрита состоит только в том, что при хроническом воспалении почек количество мочи уменьшается не так резко и что в осадке преобладают темные зернистые цилиндры. Общая водянка и уремия при хроническом нефрите принадлежат к числу обычных симптомов.

Свойства мочи, в смысле степени альбуминурии и количества осадка, цилиндров и пр., при хроническом нефрите, как и при остром, бывают различные в зависимости отчасти от тяжести болезни, отчасти же от того, поражены ли больше клубочки или эпителий, или соединительная ткань. Несомненно, встречаются случаи, которые по клинической своей картине должны быть отнесены к категории хронического гломерулонефрита. В одном из подобных случаев у девочки 3 лет, лежавшей в нашей клинике зимой 1894 г., главными симптомами были: малое количество мочи (при поступлении 150—200 г), громадное содержание белка (15—25 ч. на 1000) и ничтожный осадок, в котором, кроме мочекислых солей, микроскоп открывал почти исключительно только гиалиновые цилиндры и небольшое количество лимфоидных элементов. Болезнь началась в виде острого нефрита 5 месяцев назад; больная поступила в клинику по поводу резко выраженной общей подкожной водянки и асцита. За гломерулит и против значительного поражения эпителия говорило отсутствие эпителиальных и зернистых цилиндров. Допустить в данном случае амилоид почек было невозможно ввиду отсутствия этиологических моментов для него.

Если хроническое поражение почек наблюдается у ребенка, страдающего каким-нибудь хроническим нагноительным процессом в костях или мягких частях (поттова болезнь, костоеда длинных костей, туберкулез сочленений, эмпиема) или резко развитым сифилисом (наследственным), или запущенным рахитизмом, или. чахоткой, то надо думать об амилоиде, а если у данного ребенка при наличности только что приведенных этиологических моментов можно констатировать амилоид печени или селезенки, или одной последней, то диагностика амилоида почек почти несомненна, хотя бы моча совершенно соответствовала паренхиматозному нефриту. Этиологическую диагностику амилоида почек мы поставили на первом месте именно потому, что моча при этом процессе не представляет постоянных свойств: в одних случаях ее мало, она богата белком, темна и дает обильный осадок, тогда как в других случаях моча выделяется обильно, она совершенно светла и бледна, низкого удельного веса. Разница обусловливается, главным образом, распространением процесса (вначале поражаются только клубочковые сосуды, а потом и артерии трубчатого вещества и даже почечный эпителий), а также и тем, осложнен ли амилоид почек паренхиматозным нефритом или нет. Для чистого амилоида более характерно выделение светлой прозрачной мочи низкого удельного веса с значительным количеством белка, но без осадка; несмотря на нормальное количество мочи, водянка бывает обыкновенно резко выражена, но не от задержания воды почками, а вследствие кахексии, развивающейся под влиянием хронического нагноения или амилоидного перерождения печени и других органов. Пока общее питание не очень пострадало, до тех пор водянка отсутствует. Гипертрофии сердца и уремии при чистом амилоиде почек не бывает, но при осложнении его паренхиматозным нефритом развитие уремии весьма возможно.

При застойной почке моча, по микроскопическим своим свойствам, очень похожа на мочу при паренхиматозном нефрите: она темна, красного цвета, выделяется в значительно уменьшенном количестве, высокого удельного веса и при охлаждении дает обильный осадок из мочекислых солей; под влиянием порока сердца может быть общая водянка и гипертрофия сердца. Отличия состоят в том, что при застойной почке белка в моче бывает немного, так же как и цилиндров и притом только одних гиалиновых; воспалительных продуктов, т. е. лимфоидных элементов, и красных кровяных шариков почти вовсе нет (значительная примесь крови указывает на осложнение паренхиматозным нефритом или инфарктом). Характерна для застойной почки изменчивость свойств мочи в зависимости от состояния сердечной деятельности; если под влиянием лекарств или других причин сердце начинает лучше работать, то количество мочи быстро увеличивается, она делается светлее, и белок исчезает. Если альбуминурия продолжается, несмотря на то что деятельность сердца восстановилась и все явления застоя исчезли, то можно думать, что белок в моче есть следствие нефрита. Следует иметь в виду, что застойная альбуминурия может появляться и без порока сердца, например при упадке деятельности сердца после острых инфекционных болезней, в особенности после скарлатины, или от застоя крови при легочных болезнях, в особенности при тяжелых плевритах. Диагностика застойной почки значительно облегчается наличностью этиологического момента, т. е. порока сердца, и явлениями венозного застоя в других органах, особенно в печени; так как печень реагирует на сердечную слабость гораздо легче, чем почки, то увеличение печени можно считать обязательным спутником застойной почки. Уремии при застойной почке без нефрита никогда не бывает.

Первичный интерстициальный нефрит в детском возрасте составляет очень большую редкость. В единственном случае, встретившемся в нашей больнице, больной представлял совершенно те же симптомы, что характеризуют эту форму нефрита у взрослых; правильная диагностика, подтвержденная вскрытием, была поставлена, главным образом, на основании гипертрофии сердца, жесткости доступных осязанию артерий и свойств мочи: она была обильна, светла, почти как вода, бедна белком и не давала осадка; водянки не было. При вскрытии найдена резко выраженная зернистая атрофия почек, гипертрофия левого сердца, склероз (оказавшийся настоящим атероматозом) и неравномерное утолщение стенок артерий, особенно мозговых, кровоизлияние под эпендиму правого желудочка. (Случай этот, относящийся к 12-летнему мальчику, подробно описан в Медицинском обозрений, т. XVII, 1882, стр. 911).

Haematuria. Присутствие крови в моче в большинстве случаев узнается уже при простом осмотре мочи, окрашенной в кровянистый или в красно-бурый (от метгемоглобина) цвет. Всякое сомнение насчет присутствия крови в моче устраняется исследованием мочи под микроскопом, причем хорошо сохранившиеся кровяные тельца легко отыскиваются в любой капле мочи. Если, несмотря на красно-кровянистый цвет мочи, в ней не оказывается кровяных шариков, хотя и есть белок, то значит дело идет о присутствии в моче не цельной крови, а только гемоглобина — haemoglobinuria. Химическим путем присутствие в моче гемоглобина (или крови) доказывается пробой Heller’a: если в моче есть кровь или гемоглобин, то при кипячении после прибавки едкого кали осаждаются хлопья фосфатов, увлекающих с собой пигмент и потому окрашивающихся в кровяно-красный цвет.

В некоторых случаях моча получает кровянистый вид, несмотря на полное отсутствие в ней крови; такая моча наблюдается, например, после внутренних приемов хризофановой кислоты (препараты ревеня и сенны), если только моча щелочной реакции. Проба Heller’a в таком случае не дает надежных результатов, так как осаждающиеся фосфаты и в этом случае тоже увлекают пигмент и окрашиваются красноватым цветом, хотя бы и с иным оттенком, чем от крови. Гораздо проще выясняется вопрос посредством прибавки кислоты; кровяная моча дает с азотной кислотой реакцию на белок, тогда как красная моча после приемов сенны от подкисления какой бы то ни было кислотой обесцвечивается, а от прибавки аммиака снова краснеет.

Черная моча от карболовой кислоты легко получается у детей даже и при наружном употреблении последней; отличается она от кровянистой мочи, во-первых, тем, что не содержит белка и, во-вторых, что цвет ее отдает в зеленый оттенок. Более похожа на кровяную моча, очень богатая индиканом. Такая моча получается в том случае, если в кровь поступает много индола, а так как последний есть один из продуктов гниения белков, то индикановая моча встречается во всех тех случаях, когда в теле скопляются гниющие белковые вещества, например, ихорозные экссудаты в полостях плевры или брюшины или застой кала в кишках. Особенно темную мочу приходится наблюдать при непроходимости кишок и при перитонитах. В случае Pollak’a (Rev. mens, des mal. d. l’eni., XI, 1893, p. 519) черная моча наблюдалась при туберкулезе кишок и брюшины у девочки 10 лет в течение нескольких месяцев; удельный вес колебался от 1008 до 1030, реакция бывала обыкновенно щелочной, количество мочи 100—300 см³. Свежевыпущенная моча была светла и прозрачна, иногда желтовато-красного, иногда буроватого цвета, но, постоявши, она вскоре начинала чернеть, причем потемнение шло с поверхности вглубь и достигало своего максимума на четвертый день; одновременно с почернением моча мутилась и давала обильный осадок из фосфатов. Почерневши, моча сохраняла свой цвет в течение многих дней. Степень почернения мочи в разные дни была неодинакова и иногда совсем исчезала. Моча в данном случае не содержала ни белка, ни гноя, ни крови, ни желчных пигментов, ни ацетона, ни сахара, но всегда была богата индиканом; реакции на меланин и фенол давали отрицательные результаты; эфиром, спиртом и хлороформом черное красящее вещество из мочи не извлекалось, но осаждалось уксуснокислым свинцом и баритом или известковой водой. Натура красящего вещества не могла быть определена, но что оно не было тождественно с индиканом, это не подлежало сомнению, так как они могли быть отделены друг от друга. При аутопсии никакой меланотической опухоли не оказалось, а только туберкулез кишок и брюшины. Заметим, что черную мочу при перитоните наблюдал в одном случае также Litten (Deutsch. med. Wchshr., 1889, № 3) и Senator (Char. An., 1890 В. XV). Для определения индикана его переводят в индиго, с каковой целью несколько кубических сантиметров мочи смешивают с равным количеством дымящейся хлористоводородной кислоты, потом прибавляют капли две концентрированного раствора хлориновой извести и затем некоторое количество хлороформа. Последний осаждается на дне и, Извлекая индиго, окрашивается в голубоватый цвет.

Если присутствие крови в моче доказано, то остается определить источник кровотечения. Кровь может происходить из уретры (или из влагалища при регулах у девочек 12—13 лет), из шейки пузыря, из слизистой оболочки самого пузыря, из почечных лоханок и мочеточников, из почек и, наконец, одновременно из различных отделов мочевых органов.

Кровотечение из мочеиспускательного канала или из влагалища легко узнается по тому, что кровь сочится из уретры или влагалища и вне времени мочеиспускания, вследствие чего белье оказывается запачканным чистой кровью. При незначительном кровотечении можно выдавить из уретры хоть несколько капель чистой крови. Если с мочой выделяются нитевидные сгустки и желательно узнать, происходят ли они из уретры или из мочеточника, то больного заставляют помочиться в два отдельных стакана; в случае уретрального происхождения сгустков последние будут только в первой порции мочи, тогда как вторая окажется без примеси крови.

В детском возрасте уретральные кровотечения встречаются редко и именно только после травм, например ушиба, грубой катетеризации, введения инородных тел из шалости.

Кровотечение из шейки пузыря характеризуется тем, что кровь является только во время мочеиспускания и именно при самом окончании его, в момент сокращения сфинктера; больной кончает мочиться, и тогда-то появляется несколько капель чистой крови, обыкновенно при ощущении значительной боли. В двух подобных случаях, встретившихся в нашей клинике, дело шло о мальчиках 8 и 10 лет, страдавших туберкулезным циститом. Моча у обоих была кислой реакции, но мутна от богатой примеси к ней гнойных элементов. Кровотечения из пузыря, почечных лоханок и почек легко отличаются от предыдущих между прочим тем, что моча выходит одинаково кровянистой как в начале, так и в конце мочеиспускания, но на основании свойств мочи не всегда можно определить источник кровотечения.

Так как пузырные кровотечения в детском возрасте встречаются почти только при камнях и, может быть, еще при туберкулезе мочевых органов, то поэтому характерна для них наличность признаков цистита, т. е. аммиачный запах мочи (при туберкулезе его нет, ибо моча остается кислой) и осадок из гнойных и кровяных телец, кристаллов фосфорнокислой аммиак-магнезии (гробовые крышки) и пузырного эпителия; мочеиспускание болезненно вследствие спазмов пузыря.

Присутствие в моче нитевидных кровяных свертков, если нет кровотечения из уретры, указывает на происхождение крови из мочеточников или лоханок, а что касается до почечного кровотечения, то для него вполне характерно присутствие в осадке микроскопических кровяных цилиндров (отпечатки беллиниевых трубочек); кровь смешивается с мочой очень тесно, и потому заметных свертков крови в моче не образуется. При почечном кровотечении моча, будучи профильтрована, все-таки содержит много белка, между тем как при примеси крови к моче из мочевыводящих путей после фильтрации моча почти совсем освобождается и от крови, и от белка (если нет нефрита).

Haematuria у детей еще чаще является симптомом нефрита, и в таком случае в моче обязательно встречаются мочевые цилиндры и другие спутники воспаления почек; изредка, впрочем, случается наблюдать примесь крови к моче у выздоравливающих скарлатинозных больных без всяких других признаков воспаления почек, так что приходится допустить у них гиперемию почек, не дошедшую до степени воспаления.

Далее, кровь в моче может быть результатом травмы или симптомом геморрагического диатеза, например, при болезни Werlhof’a, геморрагической оспе и др.; диагностика подобных случаев, конечно, не трудна на основании сопутствующих симптомов. Гораздо труднее узнать иногда причину периодических почечных кровотечений, появляющихся у детей, на вид совершенно здоровых. Кровотечение может повторяться через различные промежутки времени, от нескольких дней до недель. В одном случае весьма обильного почечного кровотечения я должен был остановиться на предположении врожденной гемофилии, так как мальчик лет пяти был до гематурии совершенно здоров, остался таковым и впоследствии, а между тем в анамнезе у него значилось, что год тому назад он чуть не умер от потери крови из щеки, наткнувшись на остроконечную щепку, причинившую небольшой разрыв кожи.

В других случаях периодические почечные кровотечения могут зависеть от начинающегося рака почки или от почечного песка и почечных камней, или от камня пузыря, или от туберкулеза почек.

Редко случается, чтобы haematuria была одним из первых симптомов рака, чаще она является лишь тогда, когда новообразование достигло значительной величины, так что больной орган прощупывается в животе в виде опухоли. Если haematuria является первым симптомом рака, то диагностика не может быть установлена впредь до выяснения опухоли; общий вид больного вначале тоже не решает дела, так как кахексия развивается довольно поздно.

Если периодические кровотечения повторяются в течение нескольких месяцев, хотя бы и изредка, то у больного, по всей вероятности, не рак, так как за это время он успел бы развиться до степени прощупываемой опухоли или по крайней мере повел бы к значительному истощению. Гораздо вероятнее предполагать в подобных случаях почечный песок, на значение которого в этиологии детской гематурии впервые указал Kjelberg (Oester. Jahrb. f. Paediatr., 1873, S. 49). Понятно, что присутствие мочевого песка в урыльнике является очень важным обстоятельством для диагностики этой формы гематурии, однако лишь в том случае, если песок наблюдается в только что выпущенной теплой моче; если же он осаждается в моче, постоявшей несколько часов, то значение его равняется нулю, так как он может быть в таком случае результатом кислого брожения мочи. Далее, в пользу почечного песка и отчасти против рака говорит примесь к моче эпителия из почечных лоханок (черепицеобразно расположенные клетки) или гнойных элементов, указывающих на pyelitis, а также сильные боли в животе, сопровождающие почечное кровотечение, особенно если эти боли и кровотечения особенно часто появляются вслед за усиленными движениями; наоборот, против песка и за рак говорит слишком обильное кровотечение. Само собой разумеется, что отсутствие мочевого песка в свежевыпущенной моче может говорить против него только при ежедневном исследовании мочи в течение более или менее долгого времени, но и в таком случае нельзя быть уверенным, что у больного нет почечных камней, особенно если он подвержен приступам почечной колики, не особенно редкой в детском возрасте после 7 лет.

Туберкулез почек и почечных лоханок сопровождается обыкновенно нефритом или по крайней мере пиэлитом, а потому в мочевом осадке открываются обыкновенно гнойные тельца и различные цилиндры, а также и туберкулезные бациллы.

Что касается до периодических кровотечений из пузыря при камне, то он очень рано начинает вызывать припадки дизурии, которые прямо указывают на необходимость исследования пузыря зондом.

Периодическую гематурию следует строго отличать от периодической гемоглобинурии. Кровяно-красная моча, свободная от кровяных телец, но богатая гемоглобином, является главным симптомом особой болезни, известной под именем пароксизмальной гемоглобинурии. Болезнь эта характеризуется тем, что у совершенно здорового субъекта вдруг начинает выделяться как бы кровяная моча, в которой проба Heller’a доказывает присутствие кровяного пигмента несмотря на полное или почти полное отсутствие красных кровяных телец. Белок в большем или меньшем количестве встречается при этом всегда. Выделение его продолжается еще несколько дней после исчезания гемоглобинурии. Никаких субъективных жалоб при этом может не быть, но иногда за час, за два до появления гемоглобинурии с больным делается приступ лихорадки с ознобом и вслед за тем быстрым подъемом температуры до 39—40°; спустя несколько часов приступ кончается, и температура опускается до нормы. Причины гемоглобинурии во многих случаях остаются неизвестными, и приступы кровавой мочи являются у данного субъекта через различные промежутки времени, от совершенно незаметных поводов; в других случаях припадок, всегда является под влиянием одной и той же причины и тогда может быть вызван искусственно. Из числа этих причин всего более известно влияние холода; есть субъекты, которые получают гемоглобинурию всякий раз, как только опускают ноги в холодную воду. В других случаях гемоглобинурия является вследствие усиленных движений. Простая, т. е. не пароксизмальная, гемоглобинурия может быть следствием отравлений или инфекционных болезней (скарлатина, болезнь WinckePa), также при скорбуте, гемофилии и т. п. Из неорганических ядов всего известнее гемоглобинурия от отравления бертолетовой солью и фосфором; в одном случае Bokaj’a гемоглобинурия у 7-летней девочки, страдавшей интермиттентом, появлялась каждый раз после приема хинина; после того как он был отменен, гемоглобинурия не возвращалась больше, несмотря на то что приступы лихорадки еще продолжались.

Pyuria. Если моча содержит гной, то она выделяется мутной и при стоянии дает беловатый осадок, в котором легко найти под микроскопом большое количество гнойных телец. При взбалтывании осадка с равным количеством раствора едкого кали получается желеобразная масса (при щелочном брожении мочи подобная масса образуется на дне сосуда сама собой). Гнойная моча всегда содержит белок; если же его нет, несмотря на кажущийся гнойный вид мочи, то в ней, значит, не гной, а слизь или соли. В случае слизи в осадке встречается рядом с лимфоидными элементами большое количество эпителия, и химическим путем можно определить присутствие в моче муцина (мутность от уксусной кислоты и просветление от хлористоводородной или от едкого кали).

Осадок, напоминающий по наружному виду гной или слизь, может образоваться в кислой моче от уратов, в щелочной — от фосфатов. Первые исчезают от подогревания, а последние — от подкисления мочи.

Мутность мочи, не исчезающая ни от подогревания, ни от подкисления и не осаждающаяся при стоянии мочи, обусловливается присутствием в моче большого количества микробов; если такое помутнение появляется в моче постоявшей, загнившей, то не имеет особого значения; если же моча уже выходит мутной или загнивает необыкновенно скоро, то это явление патологическое.

Мутность мочи от богатого содержания в ней бактерий и даже аммиачный запах свежевыпущенной мочи еще не доказывают существования катарра пузыря или цистита, так как подобные свойства ее могут быть вызваны некоторыми микробами, способными размножаться в моче и разлагать мочевину, но тем не менее не патогенными. Такого рода случаи описываются под именем бактериурии. Всего чаще бактериурии обусловливается присутствием bact. coli communis; моча в таких случаях мутна, не отстаивается, после фильтрации не просветляется, имеет неприятный запах, кислую реакцию (при других микробах она может быть щелочной) и под микроскопом содержит только подвижные палочки bact. coli, но нет ни гноя, ни эпителия; осадка моча не дает, белка не содержит; последними четырьмя признаками бактериурия резко отличается от цистита. Бактерии попадают в мочевой пузырь или через уретру, например при катетеризации, а у девочек и без введения инструмента, или через почки, куда они приносятся кровью; последний способ проникания микробов в пузырь встречается чаще первого; таким путем часто попадает, например, bact. coli при детских поносах, а иногда и при запорах; Posner производил экспериментальный пиэлит от выделения почками bact. coli comm., накладывая лигатуру на кишечник животного.

Гной в моче при нормальных наружных половых органах (т. е. когда нет ни balanitis, ни vulvo-vaginitis) указывает или на катарр мочевого пузыря, или на гнойный pyelitis.

Узнать источник происхождения гноя на основании одних только свойств мочи не всегда возможно; прежде считалось, что реакция свежевыпущенной мочи при цистите бывает щелочной, особенно в хронических случаях, а при пиэлите она кислая, если только пиэлит не есть следствие цистита; но теперь доказано, что не только в свежих случаях цистита, но сплошь и рядом даже и при хронических формах реакция может быть также кислой, так как реакция мочи зависит не от самого цистита, а от свойств вызывающих его микробов. Rowsing (D. infekt. Krankheit. d. Harnorgane, В. 98) показал, что одни из микробов разлагают мочевину, Делая мочу щелочной, тогда как другие ее не разлагают, и моча остается кислой; к первым относятся staphilococcus, streptococcus, bacillus Hauseri, proteus и др., ко вторым — туберкулезный бацилл, bact. colli comm., гонококк Neis., тифозный бацилл. Под микроскопом как при цистите, так и при пиэлите в осадке, кроме гнойных телец, встречается и эпителий. Хотя эпителий мочевого пузыря имеет форму плоских больших угловатых клеток с ясно заметным ядром, тогда как эпителий из почечных лоханок гораздо мельче и представляется или в форме круглых клеток (из глубоких слоев), вроде лимфатического тельца, но несколько большей величины и с ясно видным ядром (ядро лимфатических телец проявляется только после просветления зернистой протоплазмы уксусной кислотой), или в виде конических и хвостатых клеток, по величине тоже значительно меньших, чем эпителий пузыря (Ultzmann), однако этих признаков тоже недостаточно для точной диагностики и именно по той причине, что пузырный эпителий из глубоких слоев очень похож на эпителий лоханок. Более характерно для пиэлита, когда эти клетки отходят пластами и располагаются наподобие рыбьей чешуи.

Из сопутствующих явлений для цистита характерны симптомы раздражения пузыря, особенно резко выраженные в острых случаях, в виде болезненных и частых позывов к мочеиспусканию, тогда как пиэлит может выражаться болезненностью в стороне почек, приступами более или менее значительных колик и иногда отхождением мочевого песка. Присутствие несоразмерно большого количества белка в моче или цилиндров, указывающих на поражение почек, говорит скорее в пользу пиэлита. Выяснению диагностики может способствовать также и этиология. Острые циститы развиваются после приема некоторых лекарств, каковы скипидар, или после приставления и долгого держания мушки, а также от простуды. Хронические циститы всего чаще сопровождают присутствие камня, который легко узнается исследованием катетером или от задержания мочи вследствие паралича detrusoris (поттова болезнь). Пиэлит, если он не составляет следствия катарра пузыря, развивается при почечном песке, который нетрудно заметить в моче даже и при беглом осмотре ее. Если больной страдал раньше периодической альбуминурией или у него появлялась кое-когда haematuria, то это тоже говорит в пользу песка. Наличность vulvo-vaginitidis говорит в пользу цистита; туберкулез может быть причиной как цистита, так и пиэлита. Для обоих случаев до некоторой степени характерно то, что ни для цистита, ни для пиэлита нельзя открыть в анамнезе никаких причин; нередко туберкулез мочевых органов является в виде первичного страдания, так что отсутствие легочного заболевания у такого рода больных тоже не говорит против туберкулеза пузыря или почек. Дифференциальная диагностика основывается, главным образом, на присутствии или отсутствии пузырных симптомов. При туберкулезном цистите, особенно в свежих случаях, на первый план выступают частые позывы и боль при мочеиспускании, особенно в самом конце мочеиспускания, когда нередко появляется несколько капель чистой крови; несмотря на примесь крови и гноя, реакция мочи всегда остается кислой; найти туберкулезные палочки в мочевом осадке довольно трудно и не всегда удается, а потому советуют пользоваться отрицательным признаком, именно результатами посевов на агаре — если на нем не получилось никаких колоний, то в таком случае дело идет, должно быть, о туберкулезном или о гонококковом цистите, так как все другие микробы, вызывающие цистит, дали бы положительный результат. Так как туберкулез пузыря не выказывает особой наклонности к распространению на внутренние органы, то cystitis tuberc. может тянуться при случае многие годы, но очень плохо поддается лечению. Таким образом, для диагностики туберкулезного цистита может иметь значение кажущаяся беспричинность болезни, долгая продолжительность ее и неуступчивость лечению. Диагностика значительно облегчается, если удается констатировать туберкулезное поражение яичек или семенных канатиков, на каковое обстоятельство следует всегда обращать внимание при циститах, особенно при кислой моче.

Туберкулез почек встречается в двух формах: в одних случаях дело идет о милиарном туберкулезе, когда просовидные бугорки высыпают во всех внутренних органах, в том числе и в почках, в других — почки поражаются хроническим туберкулезным процессом, ведущим к язвенному их разрушению. Предметом клинической диагностики может быть только вторая форма, так как милиарный туберкулез почек не выражается при жизни никакими специальными (почечными) симптомами. Самым главным признаком туберкулеза почек являются свойства мочи при отсутствии пузырных явлений. Она мутна, кислой реакции, содержит белок, а иногда и кровь, и при стоянии дает осадок, состоящий из солей, гнойных телец и распада, в котором можно открыть присутствие туберкулезных бацилл. Многие из подобных больных лихорадят и представляют туберкулезный habitus, т. е. они очень худы, бледны, с увеличенными лимфатическими железками на шее и в других местах; другие, кроме того, представляют признаки туберкулеза кишок или легких.

В последнее время обратили на себя внимание циститы и пиэлиты, происходящие от заражения пузыря или почечных лоханок кишечной палочкой — b. соН comm. Патогенность этого микроба не всегда одинакова, но, судя по исследованиям Rowsing (I. с.), надо думать, что слизистая оболочка лоханок воспаляется под его влиянием гораздо легче, чем слизистая оболочка пузыря; хотя так называемые coli-cystitis (т. е. циститы, вызванные bact. coli comm.) несомненно существуют, но верно также и то, что многие из случаев, описанных под этим именем, суть случаи простой бактериурии.

В. coli comm, не имеет способности разлагать мочевину, а потому при coli-cystitis моча остается кислой. В силу того, что слизистая оболочка лоханок, как уже сказано, гораздо легче реагирует на токсины кишечной палочки, coli-pyelitis нередко встречается без цистита. Эта форма пиэлита в клиническом отношении весьма интересна; при всей своей доброкачественности она отличается весьма упорным течением и наклонностью к рецидивам, благодаря которым может затягиваться на целые месяцы; замечательно, что эти пиэлиты, характеризующиеся мутной (от присутствия гноя и большого количества bact. coli comm.) мочой, как бы долго ни тянулись, хотя бы много месяцев, остаются поверхностными, доброкачественными и не выказывают ни малейшей наклонности распространяться на почки или на мочевой пузырь. Общее питание остается хорошим, нет ни потери аппетита, ни бледности, ни похудания, пока нет лихорадки; последняя, однако, может появиться во всякое время, вероятно, под влиянием всасывания токсинов (от временной закупорки мочеточника и задержки мочи или, может быть, от временного усиления ядовитости бациллы). Лихорадка эта отличается иногда чрезвычайной продолжительностью; она может с колебаниями тянуться целые месяцы, подымаясь волнами на несколько дней до 39° и даже до 40° и спускаясь потом до 38° и ниже.

При значительных подъемах наблюдаются и знобы, но вообще лихорадка при подобного рода пиэлитах отличается доброкачественным характером и большой продолжительностью.

Боли в области почек обыкновенно нет, но иногда замечаются учащенные позывы на мочеиспускание и увеличенное количество мочи за сутки, особенно в начале болезни, в дальнейшем же течении количество мочи остается нормальным и позывы не учащены. Самым характерным признаком являются свойства мочи: она уже при выходе из пузыря диффузно мутна и не просветляется ни при отстаивании, ни после фильтрации; удельный вес ее около 1011, мутность зависит от громадного содержания кишечной палочки; при отстаивании получается осадок из гнойных телец, но эпителия очень мало, а цилиндров совсем нет, белок есть, но в очень малом количестве (последние два признака доказывают, что дело идет о чистом pyelitis, а не о pyelonephritis). Примесь крови к моче встречается при присутствии почечного песка или небольших сростков. Течение этих пиэлитов отличается продолжительностью и неправильностью, лихорадочное состояние то исчезает, то является снова и таким образом тянется недели и даже месяцы, моча то выделяется совсем светлой (период кажущегося выздоровления), то опять содержит гной и бактерии, но тем не менее при предсказании можно иметь в виду, что кишечная палочка не производит глубоких изменений, что процесс не переходит ни: на почки, ни на мочевой пузырь, и потому prognosis хорош; по наблюдениям Baginsk’oro тяжелые pyelo-nephritis развиваются только в тех случаях, когда вместе с кишечной палочкой в почки внедряются еще и другие микробы, как, например, b. lactis, proteus, b. pyocyaneum и др. (Therap. Wochenschr., 97, № 20, p. 500).

В диагностическом отношении наибольшее сходство с colipyelitis представляет туберкулезный пиэлит; всего скорее выясняется дело посредством исследования осадка, собранного центрифугой, на туберкулезные бациллы.

Присутствие песка в моче имеет разное значение, смотря по тому, оседает ли он в урыльнике из долго постоявшей мочи (например, всю ночь или сутки) или выходит уже готовым и оседает тотчас же. В первом случае он указывает только на богатство мочи мочевой кислотой, и песок в подобных случаях не имеет значения патологического явления. Концентрированная моча, дающая при охлаждении и при долгом стоянии осадок в виде мелкого красного песка, часто наблюдается у лихорадящих или у детей, сильно потеющих, например летом, или употребляющих слишком много мяса.

Если песок в моче выходит уже готовым, то он имеет несомненно патологическое значение и указывает на ненормальный ход метаморфоза в теле, подобно тому как бывает это у взрослых субъектов при так называемом мочекислом диатезе. В числе причин главную роль в подобных случаях играет наследственность; из анамнеза оказывается обыкновенно, что тот или другой из родителей страдает или подагрой, или почечными коликами. При существующем предрасположении производящей причиной может быть обильное употребление мяса, а также и вина, хотя бы и в незначительных количествах, — обстоятельство, имеющее большое значение при терапии мочевого песка. Мочевой песок, застаиваясь в почечных лоханках или в пузыре, может дать повод к образованию почечных или пузырных камней. Что мочевой песок может быть, причиной временной альбуминурии или даже гематурии, об этом было говорено раньше (см. стр. 376).

У новорожденных детей в первые дни жизни мочевой песок принадлежит к разряду физиологических явлений. Выделение его сопровождается иногда громким криком, причина которого выясняется тем, что ребенок успокаивается после мочеиспускания и что на пеленках удается заметить мелкие крупинки красного песка.

• [1] От обыкновенной альбуминурии надо строго отличать пептонурию, так как выделение с мочой пептона имеет совершенно иное значение, чем выделение белка кровяной сыворотки. Пептон не имеет никакого отношения к страданию почек, а указываетна изменение химического состава крови и потому часто является в моче без белка, чем значительно облегчается исследование мочи на пептон. Если моча не дает осадкани от кипячения, ни от азотной кислоты, но дает мутность от метафосфорной кислоты, то, значит, она содержит пептон. (Для приготовления раствора метафосфорной кислотыдостаточно обмакнуть небольшой кусочек кислоты на несколько секунд в 15 г воды; раствор этот прибавляется к моче по каплям.) Если в моче есть белок, то он тоже осаждается этим реактивом и потому предварительно должен быть удален. Пептонурия всегочаще является при существовании в теле гнойных скопищ — пиогенная пептонурия —и при случае может служить основанием для дифференциальной диагностики, например, гнойного плеврита от серозного или острой головной водянки (meningitis serosainfantum) от цереброспинального или простого гнойного менингита. У взрослых пептонбыл найден еще при скорбуте — гематогенная пептонурия, при язвах кишок — энтерогенная пептонурия — и остром ревматизме, значит, прежде чем делать какие-либодиагностические заключения на основании пептона в моче, эти процессы должны бытьисключены. Специальных исследований о пептонурии в детском возрасте мне не удалось найти в литературе.
• [2] Нефрит при дифтерите отличается от скарлатинозного тем, что моча при немпочти никогда не содержит крови, а общая водянка и уремия принадлежат к большимредкостям.