Управление ресурсами и совершенствование лечебно-диагностического процесса в поликлинике

Актуальность работы. В конце прошлого и начале текущего столетия в ряде зарубежных и отечественных больницах стали активно использоваться технологии управления лечебно-диагностическим процессом, в основе которых лежали принципы управления, регламентированные моделью непрерывного повышения качества в промышленном производстве (A. Donabedian, 1990; С. Sommer et. al., 1995; D. Ellenberg et. al., 1996; I. Nash et. ah, 1997; Г. И. Назаренко с соавт. 2000; С.JI. Вардосанидзе, 2003). Индустриальные методы управления, предусматривающие процессный анализ, вовлечение в управление всего персонала ЛПУ и стратегическое планирование с учетом будущих потребностей населения в характере и объеме медицинских услуг, привели к снижению стоимости лечения и некоторому повышению его клинической результативности (S.L. Andews, 1991; I. Gladkij, 1995; Т.М. Marrelli et. al., 1996; S.A. Price et. al., 1998; Г. И. Назаренко с соавт., 2000, 2001, 2004; В. З. Кучеренко, 2001; Я. А. Накатис с соавт., 2001; C.JI. Вардосанидзе, 2003; И. А. Кунпан, 2004). Вместе с тем в здравоохранении России индустриальные технологии управления качеством не получили широкого распространения из-за отсутствия полной информации о модели непрерывного управления качеством лечебно-диагностическим процессом и незнания ее медицинскими кадрами (C.JI. Вардосанидзе, 2003), присущего медицинским работникам консерватизма к новым методам и технологиям (Г.И. Назаренко с соавт., 2004; И. И. Максимов, 2005), а также стремления некоторых медицинских руководителей объединить основные принципы индустриальной и бюрократической моделей воедино, что не приводило к ожидаемым результатам. Вместе с тем, отечественный опыт по использованию антикризисного управления лечебно-профилактическими учреждениями, как свидетельствуют публикации отечественных авторов, в основном распространился на учреждения здравоохранения стационарного профиля (И.И. Веденская, 1988; Б. А. Бояджян с соавт., 1996; Г. М. Гайдаров, 1996; И. А. Захаров с соавт., 1996; В. П. Зимин, 1996; Е. Н. Индейкин, 1996, 2001; Е. С. Железняк с соавт., 1996, 1998; Г. Н. Галянов, 1997; А. В. Азаров, 1999; B.JI.

Александров с соавт., 2000; А. В. Воронов, 2000; JI.A. Евтеева, 2001; C. JL Вардосанидзе, 2002, 2003 и др.),.

Перенос центра тяжести оказания медицинской помощи со стационарного на амбулаторно-поликлинический этап (Т.Б. Дмитриева, 1997; Постановление Правительства Российской Федерации № 1387 от 5 ноября 1997 г.- В. Т. Карташов с соавт., 2000; З. К. Назаралиева, 2005) требует внедрения приоритетных научно обоснованных форм и методов организации работы. Повышение эффективности использования в России амбулаторно-поликлинических учреждений с привлечением средств дополнительного их финансирования, несомненно, является своевременной и перспективной проблемой. В научно-практическом плане отечественное здравоохранение до сих пор не располагает данными об экономической эффективности и клинической результативности различных форм управления поликлиникой (профессиональная, бюрократическая и индустриальная модели). В анализе деятельности поликлиники отдельные показатели качества медицинской помощи не вполне объективно характеризуют сам лечебно-диагностический процесс и его результаты (И.С. Случанко с соавт., 1985; В. П. Невзоров с соавт., 1998). Практически отсутствуют данные, касающиеся динамики удовлетворенности пациентов амбулаторно-поликлинических учреждений при разных формах менеджмента качеством (В.К. Овчаров с соавт., 1993; Н. Н. Абашин, 1998). Нет практических рекомендаций по аудиту качества работы медицинского персонала поликлинического звена.

Выше изложенное послужило побудительным мотивом к выбору темы исследования, определило его цель и задачи.

Цель исследования. Непрерывное улучшение качества амбулаторно-поликлинического обеспечения прикрепленного контингента как основа высокой рентабельности и конкурентной способности поликлиники.

Задачи исследования:

1. Изучить заболеваемость по обращаемости за медицинской помощью в поликлинику прикрепленного контингента.

2. Выявить наиболее проблемные места в структуре поликлиники и провести мероприятия по ее модернизации и совершенствованию.

3. Создать технологические проекты ведения больных с наиболее часто регистрируемой патологией в поликлинике и разработать технологические карты ведения пациентов с установленным диагнозом.

4. Проанализировать уровень качества амбулаторной медицинской помощи, используя мнение пациентов как потребителей данного вида услуг.

5. Провестиэкспертную оценку деятельности медицинского персонала и сравнительный анализ работы поликлиники до и после внедрения в лечебный процесс модели непрерывного повышения качества.

Научнаяновизна исследования заключается в томчто в нем впервые: на примере групп пациентов с установленным диагнозом, в условиях амбулаторно-поликлинического учреждения, разработаны и. внедрены индустриальные технологии управления качеством лечебного процессапредложены и внедрены индикаторы качества для мониторирования результата лечебно-профилактической деятельности поликлиникипроведен сравнительный анализ деятельности амбулаторно-поликлинического учреждения в условиях бюрократической и индустриальной моделей управления и показан экономический эффект от внедрения в его работу передовой медицинской управленческой технологиипредложены технологические проекты ведения пациентов с установленным диагнозом. Они учитывают финансовые ассигнования, выделяемые страховыми компаниями на лечение отдельного больного, и возможности амбулаторно-поликлинического учреждения: Практическая значимость работы.

1. Разработанные направления совершенствования организационно-управленческих технологий в практику амбулаторно-поликлинического учреждения позволяют повысить качество медицинской помощи прикрепленному контингенту и рационально использовать имеющиеся ресурсы учреждения.

2. Принятие обоснованного решения, направленного на совершенствование структуры (ресурсов) поликлинических отделений (подразделений), в рамках индустриальной модели управления качеством, обеспечивается разработкой и последующим анализом структурных проектов. Принятию целенаправленного управленческого решения на улучшение лечебного процесса, в рамках отмеченной модели, способствует проектирование этих процессов методом клинических путей с их последующим анализом и коррекцией.

3. Модель непрерывного повышения качества амбулаторно-поликлинической помощи может быть с успехом применена в других поликлинических учреждениях с сохранением или повышением клинической результативности и экономической эффективности.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Низкое качество лечебно-диагностического процесса в условиях поликлинического учреждения связано (по степени значимости) с несовершенством его организации, работой исполнителей и ресурсами поликлиники.

2. Индустриальная модель управления качеством амбулаторно-поликлинической помощи, построенная методом сетевого и структурного проектирования процессов, позволяет осуществлять их мониторинг, обеспечивает при этом наибольшую безопасность пациенту, способствует повышению корпоративной культуры в учреждении, отличается высокой клинической результативностью и экономической эффективностью.

3. Разработанные и предлагаемые нами показатели, критерии и индикаторы качества позволяют проводить измерения, как правило, результатов лечебно-диагностического процесса и структуры учреждения,. то есть его ресурсов. Индикаторы качества процесса (данные клинических, лабораторных и инструментальных исследований), их контрольные пределы и реперные (контрольные) точки для мониторинга лечебного процесса, разрабатываются и определяются для практического использования наиболее опытными и подготовленными специалистами (клиницистами) учреждения совместно с их руководителями и ведущими сотрудниками.

Реализация и апробация результатов работы.

Основные положения диссертации изложены в четырех опубликованных статьях и доложены на научно-практических конференциях в ООО «Новая Поликлиника» 15 декабря 2005 г., и кафедре организации медицинского обеспечения Вооруженных Сил РФ (с курсами оперативно-тактической подготовки и экономики военного здравоохранения) ГИУВ МО РФ 23 декабря 2005 г.

Объем и структура диссертации.

Диссертационная работа изложена на 138 страницах компьютерного набора, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и 12 приложений. Она иллюстрирована 12 таблицами и 12 рисунками. Список литературных источников включает 283 наименований, в том числе 95 иностранных.

выводы.

1. Структурная реорганизация с целью перераспределения нагрузки между функциональными подразделениями поликлиники и планирование расширения или сокращения их медицинских мощностей, прежде всего, должны проводиться с учетом заболеваемости среди прикрепленного к поликлинике контингента граждан. Среди служащих г. Москвы в возрасте 38,9±1,5 лет общая заболеваемость по обращаемости, как свидетельствует опыт работы коммерческого амбулаторно-поликлинического учреждения (ООО «Новая Поликлиника»), в среднем составляет 340,7%о. При этом, среди всех заболеваний, болезни органов пищеварения занимают первое место (147,9%о). Второе — шестое ранговое место принадлежит болезням глаз и его придаточного аппарата (45,2%о), органам дыхания (41,3%о), мочеполовой системы (30,7%о), болезням кожи и подкожной клетчатки (15,5%о) и органов кровообращения (14,7%о) соответственно. Относительно низкие показатели заболеваемости прикрепленного к поликлинике контингента граждан связаны с социальными, половыми и возрастными их особенностями.

2. Экономическая эффективность и рентабельность поликлиники зависят не столько от числа штрафных санкций предъявляемых поликлинике страховыми компаниями, сколько от сумм регрессных исков, выставленных ей за дефекты при оказании медицинских услуг. Отмеченные показатели существуют независимо друг от друга, хотя и используются при оценке указанных процессов.

3. Медико-социальное изучение отношения медицинского персонала к предстоящим реформам (при переходе ЛПУ на индустриальную модель непрерывного повышения качества) — есть непременное условие, определяющее дальнейшую тактику руководства поликлиники в этом направлении.

4. Ведение пациентов с известным диагнозом, согласно разработанным в поликлинике технологическим картам, позволяет учитывать медицинские программы страховых компаний и строго соблюдать и контролировать технологию ведения пациентов (алгоритм, сроки и объем медицинских манипуляций).

5. Использование в управлении коммерческой поликлиникой индустриальных методов повышения качества медицинской помощи уже на начальном этапе позволяет стабилизировать и даже повысить удовлетворенность пациентов качеством предоставляемых им медицинских услуг (с 41,4% полностью удовлетворенных до 45,3%). При этом коэффициент медико-экономической эффективности деятельности поликлиники повысился в 1,5 раза. Доля предоставленных пациентам медицинских услуг возросла на 5% при снижении на 4% числа пациентов, обратившихся за помощью.

Практические рекомендации.

1. При планировании и организации деятельности поликлиники любой формы собственности должны учитываться требования, предъявляемые в отечественном здравоохранении к оказанию медицинской помощи: общедоступность, своевременность, преемственность, полнота, безопасность и качество. При этом оценка и анализ деятельности поликлиники и ее структурных подразделений осуществляются по функциям поликлиники и ее предназначению, то есть выполняемых ею работ: лечебной, диагностической, консультативной, медико-профилактической и диспансерной.

2. Внутренний и вневедомственный контроль качества работы врачей и медицинских сестер поликлиники должны проводиться посредством перевода качественных (субъективных) критериев в количественные (объективные) показатели. Для этого могут использоваться предложенные нами «Технологические карты ведения пациентов с известным диагнозом» и «Карты оценки качества деятельности медицинских сестер» соответствующих структурных подразделений.

3. Одним из основных критериев (показателей) качественной работы поликлиники является индикатор полной удовлетворенности пациентов, полученными в ней медицинскими услугами. При хорошо организованной работе он обычно составляет 45 — 50% от числа пролеченных пациентов в амбулаторно-поликлинических условиях. При этом доля пациентов полностью неудовлетворенных качеством предоставленных им услуг не должна превышать 3,8%.

4. Для оценки качества работы функциональных подразделений поликлиники, рекомендуется использовать косвенный индикатор, отражающий отношение пациентов к желанию повторно лечиться в ЛПУ. Данный индикатор качества достигает 89,0% - 95,8% от всех лечившихся. В нашем случае он составил 91,1%.