Патологоанатомические изменения кожи

Первичные морфологические элементы.

Пятно (macula) — ограниченное изменение цвета кожи, слизистой оболочки рта или красной каймы губ. В зависимости от причины образования пятен цвет их разнообразен. Отличительной особенностью пятен является то, что они не ощущаются при пальпации. Различают сосудистые, дисхромические пятна, пятна в результате отложения красящих веществ. На слизистой оболочке рта дополнительно следует выделять пятна, появляющиеся в результате ороговения слизистой оболочки, вследствие чего последняя на ограниченном участке приобретает серовато-белый цвет. Однако этот участок не возвышается над окружающей поверхностью, что, например, наблюдается в начальных стадиях лейкоплакии.

Сосудистые пятна могут возникать вследствие временного («эмоциональные пятна») или стойкого расширения сосудов в результате воспаления либо нарушения целости сосудистой стенки.

При давлении такие пятна исчезают, но затем, после прекращения давления, появляются вновь. На слизистой оболочке рта пятна исследуют методом «витропрессии», т. е. надавливают прозрачным стеклянным или пластмассовым шпателем. Множественные, размером до трехкопеечной монеты пятна называют розеолой, крупные — эритемой.

Пятна, возникающие в результате стойкого паралитического расширения поверхностных сосудов или их новообразования, называются телеангиэктазиями. Они образованы тонкими нитевидными извилистыми анастомозирующими сосудами и обычно полностью не исчезают при давлении.

Сосудистые пятна на коже и слизистых оболочках, появляющиеся в результате нарушения целостности сосудистой стенки (разрыв, повышение проницаемости), называются геморрагическими пятнами. Цвет таких пятен, не исчезающих при давлении на них, зависит от времени, прошедшего после кровоизлияния: красный, синевато-красный, зеленоватый, желтый и коричневый. Эти пятна различны по величине: при небольших геморрагиях (до 1 см в диаметре) говорят о петехиях, при крупных кровоизлияниях—об экхимозах. Обычно все эти геморрагические пятна называют пурпурой, как правило, они исчезают бесследно. Однако на слизистой оболочке рта в местах, где образуется пурпура, возможно развитие через некоторое время поверхностного некроза с последующим эрозированием или изъязвлением.

Дисхромические пятна возникают в результате скопления (гиперпигментация) или, наоборот, недостатка, а иногда и отсутствия (депигментация) пигмента на различных по величине участках кожи. Гиперпигментации могут быть врожденными (невусы) и приобретенными (веснушки, хлоазма при беременности, пятна при печеночной патологии и др.). Депигментации также могут быть врожденными (частичный альбинизм) и приобретенными (витилиго).

Волдырь (urtica) представляет собой бесполостное, тестоватой консистенции, слегка возвышающееся над уровнем кожи и слизистых оболочек резко ограниченное, обычно зудящее образование, возникающее в результате острого ограниченного отека дермы. Волдыри появляются внезапно и спустя некоторое время (через 10 мин —2—3 ч) бесследно исчезают. Обычно они красного цвета, но при резком отеке в результате сдавления кровеносных сосудов становятся белыми.

Пузырь (bulla) — полостное, возвышающееся над поверхностью кожи и слизистых оболочек, содержащее жидкость образование размером от чечевицы и более. В зависимости от заболевания формируется внутриили подэпидермально.

В пузыре различают покрышку, дно и полость, содержимое которой может быть прозрачным, медово-желтым, мутноватым или кровянистым. Пузырь имеет напряженную или дряблую покрышку. Покрышка пузыря может быть сравнительно толстой (когда он формируется под эпителием), и тогда даже на слизистой оболочке пузырь может существовать несколько дней. Если пузырь располагается внутри шиповатого слоя, то его покрышка тонкая и он быстро вскрывается. Особенно быстро такие пузыри вскрываются при локализации высыпаний на слизистой оболочке рта. После вскрытия пузыря на его месте образуется эрозия, которая на коже, нередко предварительно покрываясь коркой, в последующем заживает без образования рубца. Если пузырь не вскрывается, его содержимое постепенно ссыхается в корку и эпителизация происходит под коркой. Корки периодически могут отпадать, и тогда обнажается влажная эрозивная поверхность, на которой вновь образуются корки.

Пузыри возникают как на внешне неизмененной коже или на слизистой оболочке, так и на фоне воспаления. Механизм образования пузырей различен. Интраэпидермальные пузыри образуются обычно за счет акантолиза.

Акантолиз — своеобразное изменение клеток шиповатого слоя, в основе которого лежат иммунные механизмы. Суть процесса заключается в расплавлении межклеточных связей, в результате чего шиповатые клетки разъединяются и между ними возникают наполненные экссудатом щели, превращающиеся затем в макроскопически видимые пузыри. При этом шиповатые клетки округляются, немного уменьшаются в размере, в связи с чем изменяются ядерно-цитоплазматические отношения и ядро представляется более крупным, чем обычно. Эти клетки выстилают дно пузыря и имеют важное диагностическое значение; они получили название акантолитических клеток (клеток Тцанка). Наличие их подтверждает диагноз пузырчатки. Подэпидермальные (субэпидермальные) пузыри формируются непосредственно над или под базальной мембраной и являются следствием нарушения прочности соединения формирующих ее волокон.

Пузырек (vesicula), как и пузырь, является полостным образованием. Формируется внутри эпидермиса, куполообразно возвышается над кожей, размер его от булавочной головки до небольшой горошины. Обычно пузырек имеет серозное, редко кровянистое содержимое. В дальнейшем пузырьки либо подсыхают и превращаются в корки, либо лопаются и на их месте образуется мокнущая небольшая эрозия, находящаяся на уровне верхней части шиповатого или зернистого слоя. Пузырьки могут возникать как на внешне неизмененной коже, так и при гиперемии и отеке ее. Отличие пузырьков от пузырей в основном сводится к их величине, однако есть и некоторые особенности формирования первых. К этим особенностям относятся развитие в начальных стадиях формирования пузырьков в клетках гидропической (вакуольной и баллонной) дистрофии и спонгиоза, являющегося характерным признаком экземы.

Вакуольная дистрофия — это скопление жидкости внутри клеток базального и шиповатого слоев, разрушающее клетки и приводящее к образованию пузырьков. Причиной вакуольной дистрофии принято считать нарушение трофики, происходящее в цитоплазме указанных клеток.

Балонная дистрофия начинается с очаговых изменений клеток шиповатого слоя, которые округляются и увеличиваются в размере вследствие скопления в них жидкости, приобретая вид шаров или баллонов. В результате разъединения клеток формируются заполненные экссудатом небольшие полости и в них свободно плавают напоминающие баллоны крупные клетки — развивается колликвационный некроз клеток.

Спонгиоз, или межклеточный отек шиповатого слоя, начинается с расширения на ограниченных участках межклеточных канальцев, которые заполняются поступающим из дермы экссудатом. Происходят отек клеток шиповатого слоя, их вакуольная дистрофия, некроз отдельных клеток и другие процессы, уменьшающие прочность связи клеток шиповатого слоя. Экссудат оказывает на клетки шиповатого слоя все возрастающее давление, растягивает, а затем и разрывает межклеточные связи, заполняя образующиеся полости.

Гнойничок (pustula) представляет собой полостное, выступающее над окружающей кожей полушаровидное образование размером до горошины, наполненное гнойным содержимым. Образуется гнойничок в толще эпидермиса в результате гибели (некроза) эпителиальных клеток, чаще всего под влиянием действия продуктов жизнедеятельности микробов. Иногда пустулы возникают вторично из пузырьков или пузырей, прозрачное содержимое которых (вследствие вторичной инфекции пиококками) становится мутным и приобретает зеленый цвет. Пузырь с гнойным содержимым, дряблой покрышкой называется фликтеной.

Некротизироваться может и сосочковый слой дермы, в результате чего образуется эпидермодермальная пустула, оставляющая после себя рубец. При локализации пустулы вокруг устья волосяного фолликула из центра гнойничка торчит волос. Причинами таких фолликулярных пустул обычно является стафилококк.

Узелок, или папула (papula) — это бесполостной, возвышающийся над окружающей поверхностью элемент, инфильтрат которого располагается в верхней половине дермы. Поверхность узелков может быть плоской, конусообразной или полушаровидной, очертания круглые или полигональные. Узелки могут иметь различные цвет и консистенцию, что зависит от характера заболевания. Величина папул варьирует от размеров просяного зерна до размеров монеты. Узелки при ряде заболеваний увеличиваются в размере и сливаются, образуя бляшки. Особенностью узелков, возникающих на слизистой оболочке рта, является то, что они могут почти не возвышаться над окружающей поверхностью. При разрешении узелков на их месте стойких следов обычно не остается. Узелки на слизистой оболочке рта могут быть размером от булавочной головки до чечевицы, более крупные встречаются редко.

Образование папул связано с различными патологическими процессами, происходящими в эпидермисе (эпителии) и дерме: гиперкератозом, паракератозом, акантозом, гранулезом, папилломатозом, воспалительной инфильтрацией верхней части дермы или собственно слизистой оболочки. Гиперкератоз — это усиленное ороговение, ведущее к утолщению рогового слоя, появлению чешуек, плотно сидящих на подлежащем основании, или образование рогового вещества там, где в норме ороговения не встречается (патологическое ороговение на слизистой оболочке, например при лейкоплакии).

Паракератоз представляет собой нарушение процесса ороговения, когда выпадает фаза образования кератогиалина и элеидина. Поэтому при паракератозе зернистый и блестящий слои отсутствуют, а в клетках рогового слоя сохраняются ядра. Из клеток рогового слоя исчезает клейкое вещество — кератин, вследствие чего обнаруживается выраженное шелушение. На слизистой оболочке гипери пара-кератоз клинически проявляется помутнением или даже поведением и образованием как бы налепленной на слизистую оболочку белой пленки, которая не снимается при поскабливании шпателем.

Акантоз — это утолщение шиповакми слоя с частым большим или меньшим удлинением межсосочковых выростов эпидермиса, а иногда и с папилломатозом, т. е. разрастанием соединительнотканных сосочков. Гранулезом называется расширение зернистого слоя, когда он состоит не из 1—2, а из 3—4 и более рядов клеток. Все эти процессы могут сочетаться в разных вариантах в зависимости от характера заболевания. Если папула возникает только за счет изменений, происходящих в эпителии (эпидермисе), как это бывает при бородавках, она называется эпидермальной, «если за счет изменений в эпителии и наличия инфильтрата в дерме или соединительнотканном слое, то ее называют эпидермодермальной, например при красном плоском лишае, псориазе и др., если же папула возникает только за счет инфильтрата в дерме или соединительнотканном слое, например при сифилисе, то она называется дермальной. Узелковые высыпания могут быть обусловлены также пролиферативными изменениями в дерме или соединительнотканном слое, например фиброма, а также различными отложениями в них, например холестерина, амилоида.

Бугорок (tuberculum) представляет собой бесполостной, возвышающийся над окружающей поверхностью полушародной формы, округлый, воспалительной окраски, разной консистенции, размером до горошины элемент, инфильтрат которого располагается преимущественно в сетчатом слое дермы или в нижних отделах соединительнотканного слоя слизистой оболочки. Гистологически бугорки представляют собой инфекционную гранулему. Особенностью бугорков является то, что центральная их часть, а иногда и весь элемент некротизируется, в результате чего бугорки либо изъязвляются с последующим рубцеванием, либо рассасываются, оставляя на своем месте рубцовую атрофию. На слизистой оболочке рта бугорки довольно быстро изъязвляются. Обычно бугорки образуются на ограниченных участках кожи и слизистой оболочки, при этом они либо группируются, располагаясь близко друг к другу, либо сливаются, образуя сплошной, резко отграниченный инфильтрат. Бугорки являются первичными элементами при третичном сифилисе, туберкулезе кожи, лепре.

Узел (nodus) представляет собой ограниченное, крупное разной плотности образование, возникающее в подкожной клетчатке или подслизистом слое слизистой оболочки, размером от лесного ореха до куриного яйца и более, которое в начале прощупывается в толще кожи или слизистой оболочки, а затем возвышается над окружающими тканями. Образование узлов может быть следствием воспалительного процесса, опухолевого разрастания как злокачественного, так и доброкачественного, и результатом отложения в толще кожи солей кальция, холестерина. — Воспалительные узлы, формирующиеся за счет неспецифической и специфической (туберкулез, сифилис, лепра) инфильтрации тканей, характеризуются довольно быстрым увеличением, особенно при остром воспалении кожи или слизистой оболочки над ними. В зависимости от заболевания инфильтрат, образующий узел, либо рассасывается (узловатый васкулит), либо некротизируется (гумма), либо гнойно расплавляется (гидраденит). Образовавшиеся на месте узлов язвы заживают рубцом.