Видеокапсульная энтероскопия в комплексной диагностике хирургических заболеваний тонкой кишки

Диагностика «хирургических» заболеваний тонкой кишки — ее воспалительных и неопластических поражений, а также тонкокишечных кровотечений — всегда остается сложной задачей для хирургов и гастроэнтерологов.

В частности, при первично — хронической и стенозирующей формах болезни Крона правильный диагноз устанавливается лишь спустя 3−5 лет от начала заболевания (1,11,12). Болезнь Крона изолированно поражает тонкую кишку у 30% больных, а рентгенологический метод позволяет установить диагноз в только в 31−36% случаев, причем рентгенологическое исследование является информативным при достаточно грубом органическом поражении тонкой кишки — наличии стриктур и фистул (12,81).

Опухоли тонкой кишки не являются редким заболеванием, как считалось раньше, и встречаются при проведении ВКЭ в 6−9% случаев (41,78,106).

Несмотря на то, что полипы составляют 1% от всех полипов ЖКТ, они могут малигнизироваться, вызвать жизнеопасные осложнения — инвагинацию, кровотечение. Распространенные лучевые методы при небольших опухолях тонкой кишки не имеют существенной диагностической ценности, и основным методом диагностики по-прежнему является эндоскопический (3,12).

Тонкокишечные кровотечения, особенно их рецидивирующие хронические формы и, безусловно, острая массивная кровопотеря, источник которой расположен дистальнее ДПК и проксимальнее илеоцекального клапана, нередко ставят в тупик даже опытных клиницистов. По данным А. И Воробьева, 1996 г, ангиодисплазии тонкой кишки — эти «зловредные карлики» — способны в 30% случаев протекать бессимптомно, рано или поздно давая массивные кровотечения иили приводя к хронической анемизации пациентов.

Трудности эндоскопической диагностики заболеваний тонкой кишки, в первую очередь обусловлены ее значительной протяженностью, достигающей шести метров. Наличие многочисленных изгибов и петель, их подвижность не позволяет достигнуть даже «средних» отделов тонкой кишки обычными гибкими эндоскопами (21,27,28).

При активной трансоральной интестиноскопии, в том числе с использованием специальных длинных интестиноскопов, эндоскопов с управляемой жесткостью, шинирующих трубок — проводников, как правило, удается осмотреть до 1,5 — 2 метров тощей кишки. При этом исследование является технически сложным, требует общего обезболивания, поскольку растяжение кишечных петель и брыжейки чрезвычайно болезненно, а передняя брюшная стенка с сохраненным мышечным тонусом не позволяет осуществить ручное пособие (21). Несмотря на то, что в литературе имеются сообщения об успешной активной тотальной интестиноскопии, этот метод не получил широкого распространения в повседневной клинической практике.

Обнадеживающе выглядят первые сообщения о применении активной трансоральной интестиноскопии с использованием двухбаллонного эндоскопа, используя который можно осмотреть тощую кишку на глубину до 4,5 метров. В 25% случаев, комбинируя трансоральный и трансанальный способ введения двухбаллонного эндоскопа, удается выполнить тотальную интестиноскопию, а так же осуществить воздействие на стенку кишки через специальный инструментальный канал (92). Однако, это исследование также является достаточно длительным и трудоемким, проводится под общей анестезией, кроме того, оно все еще находится на стадии клинической апробации и не вышло за стены специализированных клиник (137).

Способ пассивной или зондовой энтероскопии — «проводный» прообраз ВКЭ ~ оказался чересчур сложным, времяемким и не надежным для диагностики заболеваний тонкой кишки, особенно в неотложных ситуациях. Попытки применения специальной оливы на конце эндоскопа и других технических приемов также не дали принципиального положительного эффекта, и, в настоящее время метод зондовой энтероскопии практически не применяется (21,137).

При трансанальной илеоскопии обычно удается осмотреть не более 15−20 см подвздошной кишки, что ограничивает применение ретроградной интестиноскопии самым дистальным и коротким отрезком тонкой кишки. (21,27,28).

Различные варианты интраоперационной интестиноскопии (лапароскопически ассистированная, трансоральная, трансанальная или через энтеротомическое отверстие после лапаротомии) безусловно повышает диагностическую эффективность метода. Одним из его дополнительных преимуществ является возможность выполнения диафаноскопии — оценки всей толщи стенки тонкой кишки «на просвет». Но интраоперационную интестиноскопию уже не отнесешь к малотравматичным диагностическим методам и ей зарезервировано свое место на этапе ревизии брюшной полости во время оперативного вмешательства. Абдоминальные хирурги по — прежнему нуждаются в безопасном и эффективном методе дооперационной диагностики, путем прямого осмотра слизистой оболочки всей тонкой кишки.

Первые сообщения о «беспроводной капсульной энтероскопии» появились в научной литературе и в средствах массовой информации в середине 90-х годов произвели сенсацию (75). Официально метод зарегистрирован и начал широко применяться с 2001 г (94).

ВКЭ, без какого — либо анестезиологического пособия, позволяла осмотреть всю тонкую кишку с удовлетворительным качеством изображения, выявляя «по — пути» скрытые от глаз специалистов заболевания и их проявления. При этом, как казалось, инвазивность метода была уменьшена до минимума, не превышая проблем с проглатыванием «большой таблетки» (75,89,94).

Начиная с первого применения ВКЭ у человека, началось детальное изучение клинических аспектов ее использования в практике. Наряду с высокой диагностической ценностью, как и для любого нового метода, отмечен и ряд недостатков ВКЭ. К ним относятся: наличие слепых зон в тонкой кишке, наличие ложно — положительных и ложно — отрицательных результатов, длительность анализа, невозможность просмотра в реальном режиме времени. Выяснилось, также, что ВКЭ способна сопровождаться осложнением, не характерным для других способов интестинеоскопии — остановке капсулы на уровне стриктуры менее 11 мм с возможным развитием острой обтурационной непроходимости. По данным авторов из разных клиник остановка продвижения капсулы, требующая хирургического вмешательства происходит в 1,4- 4,3% случаев (20,35,37,105,135).

В настоящее время предложена тестирующая система — М2А patency system, представляющая собой макет видеокапсулы того же размера, сделанный из рентгеноконтрастного рассасывающегося вещества. Данный метод находится в стадии разработки и позволит расширить показания к исследованию при подозрении на наличие стриктуры тонкой кишки (35,101,110,112).

В последнее время появились первые сообщения о разработке фирмой Olympus видеокапсульной системы, позволяющей просматривать исследование в реальном режиме времени.

Исследования в области ВКЭ активно продолжаются. Крайне актуален вопрос о способе подготовки тонкой кишки к исследованию. Предложены различные схемы подготовки, направленные на уменьшения количества газа и содержимого в просвете кишечника. Различные авторы предлагают проводить ВКЭ натощак (голод за 12 ч до исследования), другие рекомендуют дополнять подготовку приемом пеногасителей, иногда в сочетании с различными гиперосмотическими коллоидами. (42,59,103,113). Для ускорения транзита по желудку иногда предлагается использовать прокинетики (Домперидон, Метоклопромид, Эритромицин) по различным схемам (59,126). Эндоскопическая доставка капсулы в желудок разработана для детей младшего возраста Лохматовым М. А в 2004 году (14). В то же время, эндоскопическое низведение в тонкую кишку до настоящего времени используется редко и только у больных с нарушениями моторики желудка (74).

Место ВКЭ в комплексной диагностике заболеваний тонкой кишки до конца не определено. Предложены различные комбинации ВКЭ с традиционной интестиноскопией, двухбаллонной интестиноскопией, рентгенологическими и ангиохирургическими методами (33,81,107).

Решение вопросов о показаниях к ВКЭ и другим исследованиям тонкой кишки, улучшение подготовки кишки к исследованию, а так же оптимизация самой техники ВКЭ весьма актуально.

Цель работы — определение диагностических возможностей и клинической ценности видеокапсульной энтероскопии в комплексной диагностике хирургических заболеваний тонкой кишки.

Задачи исследования.

1. Разработать оптимальную схему подготовки желудочно-кишечного тракта пациентов для проведения видеокапсульной энтероскопии.

2. Разработать методику интестиноскопии с использованием видеокапсулы, позволяющую сократить время неэффективного пребывания видеокапсулы в желудке.

3. Изучить диагностические возможности видеокапсульной энтероскопии у больных с различными хирургическими заболеваниями тонкой кишки, определить достоинства и недостатки метода, наметить пути их преодоления.

4. Разработать диагностический алгоритм комплексного обследования у больных с подозрением на заболевание тонкой кишки и определить место видеокапсульной энтероскопии в этом алгоритме.

Для выполнения поставленных задач в амбулаторных условиях и в условиях хирургического стационара выполнено 83 видеокапсульных исследований пациентам с заболеваниями тонкой кишки. У больных ВКЭ выполняли в сочетании с различными эндоскопическими и рентгенологическими исследованиями ЖКТ. Данные, полученные при ВКЭ, сопоставлены с результатами клинического, рентгенологического и эндоскопического исследований, интраоперационной ревизии, морфологического исследования полученного операционного материала, биопсийных проб и аутопсии. Проведенные клинические исследования показали высокую диагностическую ценность ВКЭ и ее важную роль в комбинированном обследовании тонкой кишки.

Научная новизна.

В ходе проведенного исследования разработана методика подготовки больных к видеокапсульной энтероскопии, позволяющая осуществлять адекватный осмотр слизистой оболочки тонкой кишки на всем протяжении. Разработана и успешно применена в клинике методика проведения ВКЭ с использованием прокинетиков или эндоскопического низведения капсулы в двенадцатиперстную кишку. Данная методика позволяет сократить время транзита капсулы по желудку, увеличить время ее функционирования в тонкой кишке, тем самым, обеспечивая более раннее начало осмотра тонкой кишки и осмотр ее на всем протяжении. Определена диагностическая эффективность метода в комплексной диагностике хирургических заболеваний тонкой кишки и доказана его безопасность. Выявлен ряд конструктивных недостатков метода и намечены пути по их преодолению. Впервые для диагностики хирургических заболеваний тонкой кишки разработан алгоритм, позволяющий за счет рациональной комбинации ВКЭ, эндоскопических и рентгенологических методов эффективно устанавливать диагноз, определять тактику дальнейшего лечения. Определено место ВКЭ среди других методик в диагностике заболеваний тонкой кишки. При этом показана роль ВКЭ в предварительной диагностике, определении уровня и распространенности поражения тонкой кишки, выборе оптимального способа дальнейшего обследования.

Практическая значимость работы.

В клиническую практику внедрена разработанная схема подготовки тонкой кишки к видеокапсульной энтероскопии, заключающаяся в использовании комбинации голодания за 12 ч до исследования и применения пеногасителей (препарата симетикона) в течение 1 суток до исследования. В практику также внедрена усовершенствованная методика выполнения ВКЭ с использованием прокинетиков (прием препарата домперидона по разработанной схеме до начала и в процессе исследования) и способ эндоскопического низведения капсулы в двенадцатиперстную кишку. Применение этих методик позволяет обеспечить более длительное функционирование капсулы в тонкой кишке, тем самым повышая эффективность ее работы. Доказано, что применение видеокапсулы в диагностике хирургических заболеваний тонкой кишки позволяет выявить различные изменения тонкой кишки, установить предварительный диагноз и уровень поражения у 79% обследованных пациентов.

Выявлен ряд технических недостатков метода. Анализ неудачных исследований позволил разработать технические приемы и тактические решения, существенно повышающие диагностическую ценность ВКЭ. Использование ВКЭ в комбинации с другими методами исследования позволило существенно улучшить результаты диагностики заболеваний тонкой кишки, и, следовательно, результаты лечения больных.

Положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Для адекватного осмотра слизистой оболочки тонкой кишки на всем протяжении целесообразно использовать схему подготовки пациентов к видеокапсульной энтероскопии, включающую в себя комбинацию голодания за 12 часов до исследования и применение препарата симетикона в течение одних суток до исследования.

2. С целью обеспечения осмотра тонкой кишки на всем протяжении и повышения диагностической эффективности видеокапсульной энтероскопии, необходимо использовать приемы, сокращающие время транзита капсулы по желудку. Для этого в плановых порядке используется метод с применением прокинетиков, а в неотложных ситуациях — эндоскопическое низведение капсулы в тонкую кишку.

3. В диагностике хирургических заболеваний тонкой кишки видеокапсульная энтероскопия является высокоэффективным малоинвазивным диагностическим методом, позволяющим осмотреть тонкую кишку на всем протяжении, и обнаружить различные патологические изменения в 79% случаев. Видеокапсульная энтероскопия имеет ряд конструктивных недостатков, ограничивающих ее диагностические возможности. 4. Для диагностики хирургических заболеваний тонкой кишки необходимо производить комплексное обследование, включающее комбинацию различных эндоскопических и рентгенологических методов обследования. Обследование тонкой кишки проводится по алгоритму, в котором видеокапсульная энтероскопия является первым, скрининговым способом диагностики, позволяющим установить предварительный диагноз, определить уровень поражения тонкой кишки и выбрать наиболее рациональную последовательность дальнейшего обследования.

Апробация материалов диссертации.

Результаты работы доложены на 8 съезде Ассоциации эндоскопической хирургии (Институт хирургии им А. В Вишневского, Москва 2005) — Конференции по заболеваниям тонкой кишки (Институт педиатрии, Москва 2005) — 2-ой Межрегиональной научно — практической конференции хирургов (Госпиталь ГУВД, Москва 2005). Заслушаны на заседании Хирургического общества Москвы и Московской области, 2005; заседаниях Эндоскопического общества Москвы 2005. Апробация диссертации проведена на совместной научной крнференции № 75 кафедры госпитальной хирургии № 2 ПНИЛ хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии РГМУ 19.09.2006 г.

Внедрение результатов исследования Разработанные в диссертации методики внедрены в практическую деятельность хирургических отделений и эндоскопического отделения ГКБ 31, используются в научно — педагогической работе кафедры госпитальной хирургии № 2 РГМУ.

Публикация результатов исследования.

По теме диссертации опубликованы четыре научные работы.

1. «Первый опыт применения видеокапсульной энтероскопии в диагностике хирургических заболеваний тонкой кишки.» Эндоскопическая хирургия 2005; 1: 98−99. (А.И Хрипун, Е. Д Федоров, П. Л Чернякевич, П. А Кригер).

2. «Наш первый опыт применения видеокапсульной энтероскопии в диагностике хирургических заболеваний тонкой кишки» Сборник научных трудов 2 межрегиональной научнопрактической конференции хирургов. Москва: 2005; 56. (А.И Хрипун, Е. Д Федоров, П. Л Чернякевич, П. А Кригер).

3. «Первый опыт использования видеокапсульной эндоскопии в диагностике тонкокишечных кровотечений» Материалы Первой Дальневосточной окружной научно — практической конференции «Новые технологии в эндоскопической диагностике и лечении» Владивосток 6−7 октября 2005. Владивосток: 2005; 2529. (А.И Хрипун, Е. Д Федоров, П. Л Чернякевич, П. А Кригер).

4. «Видеокапсульная энтероскопия в диагностике тонкокишечных кровотечений» Хирургия 2006; 8: 73. (А.И Хрипун, Е. Д Федоров, П. Л Чернякевич, П. А Кригер).

Структура и объем диссертации

: диссертация изложена на 112 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, двух глав результатов исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложений. Работа иллюстрирована 52 рисунками и шестью таблицами.

ВЫВОДЫ.

1. Разработанная схема подготовки пациентов к видеокапсульной энтероскопии, заключающаяся в комбинации голодания и применения пеногасителей накануне исследования, позволяет обеспечить адекватный осмотр слизистой оболочки всех отделов тонкой кишки и достигнуть хорошего качества её подготовки у 94% обследованных больных.

2. Применение разработанной методики видеокапсульной интестиноскопии с использованием прокинетиков или эндоскопического низведения видеокапсулы в тонкую кишку позволяет сократить время пребывания капсулы в желудке до 7 минут, обеспечивая раннее начало исследования тонкой кишки и позволяя осмотреть ее на всем протяжении в 92% случаев, что особенно важно при тонкокишечных кровотечениях.

3. Видеокапсульная энтероскопия является эффективным малоинвазивным методом, который позволяет обнаружить различные изменения тонкой кишки у 79% пациентов, а также выявить источник и уровень тонко-кишечного кровотечения у 48% больных. Метод особенно ценен в обнаружении множественных и протяженных поражений тонкой кишки.

4. Ограниченный срок работы видеокапсулы, её неуправляемость и зависимость от моторной деятельности тонкой кишки, отсутствие режима «реального времени», сложность обработки полученных данных ограничивают диагностические возможности ВКЭ.

5. Видеокапсульная энтероскопия позволяет установить предварительный диагноз и уровень поражения желудочно-кишечного тракта, что способствует оптимизации дальнейшего обследования. В структуре разработанного нами диагностического алгоритма ВКЭ используется как скрининговый метод диагностики заболеваний тонкой кишки, определяющий дальнейшую диагностическую и/или лечебную тактику.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Оптимальной схемой подготовки к ВКЭ считаем сочетание отказа от пищи и жидкости за 12 часов до исследования и прием эспумизана (симетикона) в виде эмульсии за 1 сутки до исследования в дозе 5 мл три раза в день и 5 мл утром за 1−2 ч до начала исследования. Использование Фортранса считаем не обоснованным, поскольку добиться адекватного осмотра толстой кишки во время видеокапсульного исследования получить всё равно не удается, а большое количество жидкости в просвете тонкой кишки затрудняет визуализацию слизистой оболочки и способствует поворотам капсулы в поперечном направлении.

2. Для получения максимального количества кадров из пищевода целесообразно применять методику проглатывания капсулы пациентом в положении лежа. С целью ориентировочной оценки состояния слизистой оболочки желудка можно использовать следующий способ: сразу после проглатывания капсулы больной выпивает 200 мл воды с 4 мерными ложками (20 мл) Эспумизана, после этого пациент лежа изменяет положение тела каждые 15 мин (спина, грудь, правый и левый бок) в течение 1 часа.

3. С целью сокращения времени транзита видеокапсулы по желудку при плановых и амбулаторных исследованиях применяются прокинетики. Мотилиум (домперидон) в дозе 10 мг (1 таблетка) в лингвальной форме принимается за 30 мин до исследования, и далее по 1 таблетке каждые 30 мин в течение 1 часа.

4. При тонкокишечных кровотечениях показано эндоскопическое низведение видеокапсулы за привратник. Для этого сразу после проглатывания капсулы пациент ложился на левый бок, панэндоскоп вводится по стандартной методике в желудок. Капсула захватывается полипэктомической петлей в поперечном направлении. Видеокапсулу низводится под визуальным контролем в вертикальную ветвь ДПК или начальные отделы тощей кишки, далее петлю открывают, и капсула продолжала самостоятельное движение.

5. Применение «локализатора кровотечений» позволяет сократить время предварительного анализа полученной видеозаписи ВКЭ, однако, учитывая невысокую его эффективность (19%), необходимо осуществлять полный просмотр данных.

5. При обнаружении патологических изменений в начальных отделах тонкой кишки (до 1,5 — 2м) предпринимается попытка трансоральной интестиноскопии с анестезиологическим пособием. Предпочтение следует отдавали панэндоскопу с изменяемой жесткостью. В случае, если ВКЭ выявила поражение подвздошной кишки (на расстоянии не более 15 — 20 см от илеоцекалього клапана) целесообразно выполнять колоноилеоскопию.

Если изменения тонкой кишки, по данным ВКЭ, локализуются в средних отделах и недостижимы для интестиноскопии ротационным методом, показано выполнение ангиографии, а при выявлении патологических изменений сосудов тонкой кишки (ангиодисплазии, опухоль) произвести интраоперационную интестиноскопию. Предпочтение отдается лапароскопически ассистированной интестинокопии, а при невозможности последней — лапаротомии, интестиноскопию. При интраоперационной интестиноскопии тонкая кишка исследуется эндоскопистом со стороны слизистой, а хирург осматривает снаружи всю стенку «на просвет» (диафаноскопия).

При обнаружении воспалительных изменений тонкой кишки, целиакии в средних отделах тонкой кишки (недостижимых эндоскопически), не вызывающих жизнеопасных осложнений, выполнение интраоперационной интестиноскопии не целесообразно.

6. Особенно осторожно необходимо относится к находимым при ВКЭ опухолям. Учитывая высокую вероятность ложноположительного результата, целесообразно дополнить программу обследования интестиноскопией и ангиографией.