Консервативная терапия после остановки кровотечения

У больных с язвенной болезнью или острыми симптоматическими язвами и эрозиями (пациенты без терминального заболевания печени) целью консервативного лечения после остановки ВК является профилактика раннего рецидива кровотечения, который является основной причиной летального исхода в течение первых 48 часов от начала заболевания. В связи с рецидивирующим или продолжающимся кровотечением умирает каждый 15-й пациент из всех госпитализированных с ВК и, как правило, риск неблагоприятного исхода заболевания у этих больных можно было определить заранее. По данным ряда авторов, этого легко достичь, используя алгоритм стратификации риска повторного кровотечения в процессе активного наблюдения, после успешного консервативного гемостаза [9,13,21]. К числу значимых факторов риска рецидива ВК относят:

цирроз печени недавнее хирургическое вмешательство резистентную к лечению гипотонию рвоту с примесью крови признаки неустойчивого гемостаза по Forrest.

размер язвы и ее локализацию [6,13].

Другим методом профилактики рецидива ВК, эффективность которого подтверждена в соответствии с критериями медицины, основанной на доказательствах, является фармакологическое подавление секреции соляной кислоты в желудке с применением либо ингибиторов протонной помпы (омепразол, эзомепразол), либо блокаторов Н2-рецепторов к гистамину (ранитидин, фамотидин). Любой из препаратов, принадлежащих к указанным группам, при внутривенном введении приводит к выраженному уменьшению кислотности в просвете желудка и ДПК, что уменьшает протеолитическую нагрузку на зону кровотечения и способствует устойчивому гемостазу. При этом доказано, что внутривенная терапия омепразолом более существенно, чем аналогичное лечение фамотидином, снижает частоту рецидива кровотечения, развившегося из пептической язвы желудка или ДПК [10,2]. В то же время при лечении острых стрессовых эрозивно-язвенных кровотечений или ВК при НПВП-гастропатии оба препарата были эффективны в равной степени [7,10].

Одним из традиционных, однако потерявших практическое значение методов фармакологической профилактики рецидива ВК при кровотечении из хронической язвы желудка или ДПК является инфузия вазопрессина или терлипрессина в течение первых 48 часов от начала кровотечения.

Введение

терлипрессина прямо показано больным с ВК, которых по различным причинам невозможно срочно госпитализировать. При недоступности экстренной эндоскопии на фоне описанного выше патогенетического лечения (терлипрессин 2 мг, внутривенно, каждые 4 часа, в течение 3 суток) параллельно с соматостатином или его синтетическим аналогом октреотидом (50 мкг внутривенно, болюсно; далее 500 мкг в 50 мл изотонического раствора внутривенно капельно со скоростью 5 мл/час).

В случае устойчивого гемостаза пациентам с язвенной болезнью непосредственно после экстренной эндоскопии необходимо назначить комбинированную антихеликобактерную терапию .

При кровотечении на фоне НПВП-гастропатии после гемостаза также назначают кобинированное лечение, не имеющее, однако, целью эрадикацию Н. pylori .

В рекомендациях Второго Маастрихтского консенсуса и рекомендациях Европейской группы по изучению Helicobacter pylori отсутствуют четкие указания на необходимость проведения эрадикационной терапии при острых эрозивно-язвенных поражениях гастродуоденальной зоны. Несмотря на данные ряда научных исследований [16,17], показавших уменьшение риска развития НПВП-ассоциированных поражений гастродуоденальной зоны после эрадикационной терапии, большинство научных работ свидетельствует о неэффективности и нецелесообразности эрадикационной терапии у больных с НПВПгастропатией [18−20].

У пациентов с терминальным заболеванием печени в 70−80% случаев ВК происходит из варикозных вен пищевода или желудка на фоне портальной гипертензии. Однако в оставшихся 20−30% случаев ВК имеют неварикозное происхождение, а развиваются на фоне печеночной портальной гастропатии [22]. Характерной чертой ВК при портальной гипертензии является его крайне неблагоприятный прогноз, в первую очередь, вследствие выраженного нарушения гемостаза у больных с нарушением паренхиматозной функции печени. В целом консервативное лечение ВК при портальной гипертензии относят к числу паллиативных методов лечения. Доказано, что без инвазивного или оперативного лечения (TIPS, эндоскопической склерозирующей терапии варикозных вен, пересадки печени) у 1/3 пациентов оно в течение 12 месяцев повторяется, а около 30% больных умирают уже после первого ВК.

Тем не менее считается, что при кровотечениях на фоне портальной гипертензии активная фармакотерапия до некоторой степени способна ограничить объем кровопотери при снижении давления в сосудах бассейна воротной вены. Наряду с традиционной фармакотерапией для этой цели сегодня широко применяют соматостатин и его аналоги .

По данным большинства авторов, введение соматостатина является наиболее эффективным, быстродействующим и безопасным средством контроля ВК из варикозных вен и повреждений гастродуоденальной слизистой при ППГ [9,12,14].

Подводя итог обзору фармакологических средств, применяемых при ВК, необходимо подчеркнуть, что методы консервативной терапии занимают все большее место в лечении кровотечений из верхнего отдела ЖКТ. Основными точками приложения фармакотерапии при ВК являются:

стабилизация состояния пациента, восстановление ОЦК и коррекция нарушений гемостаза до экстренной эндоскопии;

противорецидивная терапия, после выявления источника кровотечения и успешного гемостаза;

этио-патогенетическая терапия перед отсроченной операцией у больных с неконтролируемым ВК;

профилактика ВК из стрессовых язв у больных, госпитализированных в остром, критическом периоде заболевания и находящихся на ИВЛ;

профилактика эрозивно-язвенных повреждений гастродуоденальной слизистой у госпитализированных больных, получающих терапию стероидами или НПВП.