Пограничные нервно-психические расстройства у зрячих больных первичной глаукомой (клинико-динамический и реабилитационный аспекты)

Актуальность. Иограничные псргхические расстройства при соматических заболеваниях являются актуальной проблемой клинической психиатрии и соматической медицины вследствие широкой распространенности, склонности к затяжному течению и нарушению социальной и трудовой адаптации при несвоевременнойдиагностике ш неадекватной лечебной тактике (Смуле-вич А. Б. и др, 2000; Белокрылова М. Ф., 2000; Приленский Б. Ю!', 2001; Александровский Ю. А., 2002; Семке В. Я. и др., 2006). Проблема глаукомы сохраняет свою-значимость в связи с серьезным прогнозом болезни, неизбежно заканчивающейся^ слепотойростом заболеваемости, увеличением удельного* веса, глаукомы в структуре1 инвалидности, скромнымивозможностями терапии^ увеличением? частотызаболеванияв геометрическойпрогрессии-после 40 лет (Коновалова НА., Курзаева НС., 2002).

Актуальность исследования обусловлена важностью задачи? реабилитации и повышения качества жизни? зрячих больных: глаукомой. У значительной' части: больных глаукомой отмечаются: пограничные психические расстройства и. проявляются, признаки психологической и социальной дезадаптации еще до наступления слабовидения,. что существенно снижает качество жизни больных и затрудняет их реабилитацию- (Затулина Ы. Ии др., 1976; Казачкова Л. Е., 2000; Хлобыстов А. А., 2002; Вятскин В. Е., 2003;.Изевлина НЛ. и др., 2003; Козина Е. В, 2004; Мягков А. В., 2004):

Существуют единичные публикации, посвященные клиническому изучению психических расстройств у зрячих больных глаукомой? (Игошина Н. Ф, 1956, 1957; Гогодзе Э. С., 1969; Козина Е. В., 2002; Казачкова Л. 11, 2001), Несмотря на общепризнанную значимость проблемы повышениякачества жизни больныхглаукомой, имеющих пограничные психические расстрой-ства^ примеры профессиональной психотерапевтической помощи этим пациентам весьма малочисленны. В' описанных случаях психотерапевтического лечения данного контингента мишенью психотерапии’является стабилизация^ зрительных функций посредством редукции эмоциональных нарушений и' релаксации. Эффективность психотерапии отмечается преимущественно-на ранней стадии болезни, когда отсутствуют грубые органические изменения. К сожалению, отсутствует информация о психотерапевтической помощи, направленной на повышение личностной — активности, самостоятельности^ ответственности пациентов^- их ресоциализацию, на улучшение таким путем социально-психологической адаптации больных глаукомой и на более поздних стадиях заболевания.

Цель — изучение клинической динамики пограничных нервно-психических расстройств у зрячих больных глаукомой для разработкикомплексных дифференцированных психотерапевтических и психофармакологических программ реабилитации.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту и характер пограничных: нервно-психических рас-. стройств у зрячих больных первичной глаукомой и факторы, способствующие их формированию.

2. Исследовать: особенности психических расстройств у зрячих больных глаукомой.

3. Проследить динамику пограничных нервно-психических расстройств у больных глаукомой в зависимости от стадии заболевания.

4. Определить психологические особенности больных исследуемой группы.

5. Разработать комплексные дифференцированные программы психотерапевтической и психофармакологической коррекции пограничных нервно-психических расстройств на основе данных клинико-психопатологического. и экспериментально-психологического исследований и оценить эффективность лечебно-реабилитационных мероприятий.

Положения, выносимые на защиту:

1. У зрячих больных глаукомой часто возникают пограничные нервно-психические расстройства невротического регистра, формирование которых зависит от стадии заболевания, возраста, преморбидных личностных особенностей, «дополнительных» психогений. В клинической структуре психиче-. ских расстройств у зрячих больных глаукомой, преобладают следующие синдромы: депрессивный — 32,3%, астенический — 25,3%, ипохондрический — 13,9%.

2. При лечении и реабилитации зрячих больных глаукомой следует учитывать как психопатологические, так и психологические особенности (высокий и средний уровни тревоги у 93,9%, значительная и умеренная выраженность депрессии у 40%, уровень самочувствия низкий и ниже среднего у 81,2%, уровень самооценки настроения низкий и ниже среднего, у 69⁹ %, уровень активности низкий: и. ниже среднего у 71,3%), преморбидный склад личности.

3. Зрячие больные глаукомой нуждаются в применении дифференцированных реабилитационных программ с использованием комплексов психофармакотерапии и психотерапии. Все реабилитационные программы позволяют достичь клинического эффекта, сохраняющегося у большинства больных глаукомой через 1,6 года. По завершении трехмесячного курса реабилитации обнаруживается положительная, динамика показателей высокой тревожности (I, II, III программы), глубоко сниженного настроения (I, III), показателей низкой активности и низкого настроения (I программа). Применение I программы (метода М. Е. Бурно — терапия творческим самовыражением) способствует значительному улучшению социально-психологической адаптации больных с выраженными психастеническими преморбидными чертами.

Научная? новизна. В результате проведенного исследования получены новые данные о характере и частоте психических, нарушений у зрячих боль.

7, ных первичной глаукомой. Впервые выявлены факторы, способствующие их формированию. Рассмотреныособенности психических нарушений у зрячих больных глаукомойВпервые разработаны. организационные подходы к психотерапевтической! реабилитации зрячих больных, глаукомой в условиях офтальмологическогодиспансера: На основе данных клинико-психопатологического: и экспериментально-психологического исследований? разработаны три программы комплексной реабилитации:. Впервые в офтальмологии^ примененметод терапии творческим, самовыражением у зрячих больных глаукомой:

Оценена эффективность реабилитационных программ и рассмотрены особенности* улучшения Г состояния: пациентов, достигнутого в результате применениятерапии творческим самовыражением: Разработан опросник дляпациентовпозволяющий оценить степень изменения нарушенных отношений* личности, степень социального функционирования в различных сферах жизни.

Практическая значимость. Результаты? исследования? дают представление о распространенностии" клинических особенностях психических1 нарушений у зрячих больных глаукомой, а также факторах, влияющих на. их формирование. Эт№ данные позволяют осуществлять" диагностику ранних, начальных психических расстройстви выбрать наиболее эффективные терапевтические мероприятия для предотвращения их негативного влияния на течение глаукомы и восстанавливать сотрудничество с офтальмологом с целью предупреждения формирования затяжных, форм психических расстройств и оптимизации лечения основного заболевания.

Применение разработанных комплексных подходов психофармакологической и психотерапевтической коррекции позволит существенноулучшить психическое состояние зрячих больных глаукомой, их социально-психологическую адаптацию. 8 ' | Результаты исследованиямогут быть использованы в практической.

I деятельности психиатрических и офтальмологических учреждений, в работе психотерапевта офтальмологического учреждения? и врачей-офтальмологов, а также в процессе преподавания, в медицинских вузах, г Практическое внедрение. Результаты исследования внедрены в практи.

I ку лечебно-диагностическотдеятельности ГЛПУ ТО «Тюменский областной.

5 офтальмологический диспансер"-, используются в лекционной работе на кафедрах офтальмологии ФПК и ППС, психотерапии и медицинской психологии ГОУ ВПО «Тюменская медицинская академия» Росздрава.

Апробация работы. Основные положения диссертационного исследо-I вания были изложены на научно-практической конференции «Актуальные вопросы офтальмологии» (Тюмень, март 2002 г.), научно-практической кон.

I ференции «Актуальные: вопросы пограничной психиатрии' психотерапиии наркологии» (Тюмень,, июнь 2005 г.), научно-практическойконференции | «Актуальные: вопросы современной» психиатрии < и наркологии" (Омск, 2005.

5 г.), научно-практической конференции «V Всероссийская школа офтальмолога» (Москвамарт 2006 г.), конференции с международным участием-(Санкт-Петербург, февраль. 2006 г.), заседании областного общества психиатров (Тюмень, декабрь 2006 г.), расширенном заседании кафедры. медицинской исихологии и психотерапии ГОУ ВПО «Тюменская медицинская акаде-| .¦ мия» Росздрава (Тюмень, 2006 г.), межрегиональной! научно-практической конференции (Новокузнецк, октябрь 2006! г.), заседании Проблемной" комиссии ГОУ ВПО «Тю.менская медицинская академия» Росздрава (сентябрь 2006 г.).

Апробациям диссертации: состоялась на заседании апробационного Совета при ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН (Томск, декабрь 5 2006 г.).

Публикации. По теме диссертационного исследования опубликовано 11 печатных работ. • $ ' ' '. ' .

Л ' ' • *.. ' ' -. '.

Объем и структура работы. Работа изложена на 202 страницах машинописного текста, состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 246 наименований (199 отечественных, 47 зарубежных работ). Диссертация иллюстрирована 28 таблицами, 7 рисунками. Во введении обоснованы актуальность, научная новизна, практическая значимость, изложены цель и задачи исследования, основные положения, выносимые на защиту. В первой главе освещено современное состояние проблемы реабилитации больных первичной глаукомой, показана роль различных психотерапевтических подходов в реабилитационных программах. Во второй главе представлена характеристика материала и методов исследования. В третьей главе дана клинико-динамическая характеристика больных глаукомой, участвовавших в психотерапевтических мероприятиях. В четвертой главе проанализирована динамика психических расстройств при глаукоме. Пятая глава посвящена описанию дифференцированных реабилитационных программ, построенных с учетом индивидуальных адаптационных возможностей больных глаукомой, обусловленных сочетанием биологических, клинических и социальных показателей. В шестой главе оценена эффективность реабилитационных программ. В заключении обобщены результаты исследования, сформулированы основные выводы.

147 ВЫВОДЫ.

1. Из общего числа 356 обследованных зрячих больных с первичной глаукомой у 303 чел. (85,1%) были выявлены пограничные нервно-психические расстройства невротического регистра разной степени выраженности, у 53 чел. (14,9%) — донозологические расстройства в форме аномальных личностных реакций:

1.1. У зрячих больных глаукомой отмечались расстройства адаптации -27,5% (Р43.20, ?43. 21, Р43.22), неврастения — 21,1% (Р48.0), тревожно-фобические, тревожные и обсессивно-компульсивные расстройства — 12,9% (Р40.0, Р40.8, Р41. Г, Р41.2, Р42.0), ипохондрические состояния — 11,8% (Р45.2), другие хронические изменения личности — 7,0%• (Р62.8), сомато-формные нарушения — 4,8% (Р45.1, Р45.8).

2. В клинической картине психических расстройствпреобладали депрессивный (32,3%), астенический (25−3%), ипохондрический синдромы. (13,2%). •.

2.1. В структуре депрессивного синдрома выявлялись тревожно-депрессивныйастенодепрессивный, депрессивно-ипохондрический варианты. Особенностями тревожно-депрессивного варианта были тревожные опасения за «состояние глаз», боязнь ухудшения зрения и слепоты, страх стать обузой для близких, не выполнить свой «долг» перед ними из-за болезни, анализ прошлого с поиском причин появления глаукомы, бессонницавегетативные нарушения (сердцебиение, головокружение, затруднение вдоха). Астенодепрессивный вариант отличался печальным, тоскливым настроением с переживанием ненужности, беспомощности, жалости к себе, иногда обидой (на судьбу, врачей) в связи с болезнью, самообвинением, общей слабостью с телесным: дискомфортом, цефалгиями, пассивным ограничительным поведением. Отмечалось волнообразное изменение интенсивности расстройств: периоды «хороших» и «плохих» дней. При депрессивно-ипохондрическом варианте фиксированность внимания на необратимом дефекте зрения? определяла особенности, поведения: перепроверку зрительных функцийприготовления, к «наступлению слепоты», стремление читать специальную литературу, прибегать к-нетрадиционному лечению.

2.2. Для астенического синдрома: были характерныощущения «устало-. сти" — «бессилия» в сочетании с раздражительностьюранимостью, — обидчивостьюэмоциональной лабильностью, слезливостью, гиперестезией («как оголенныйнерв" — «будто без кожи»), нарушениями снавегетативными расстройствами, цефалгиями.

2.3'. В структуре ипохондрического синдрома были. выделены астенои-похондрический, обсессивно-ипохондрический варианты." У больных с асте-ноипохондрическим вариантом внимание повторнообращалось к- «плохому зрению» присохранных зрительных функциях, либо незначительно выраженном^ одностороннем-дефекте зрения- (преимущественной, II стадии глаукомы): «давление», «тяжесть», «покалывание"-, «сухость» в области, глаз или быстрое зрительное: утомление, «нечеткость изображения" — Жалобы звучали на фоне астенических проявлений и ограничительного поведения: Обсессив-но-ипохондрический вариант наблюдался преимущественно при наличии необратимого зрительного-дефектаотличался? большей, выраженностью и: длительностью. Наблюдались тревожно-подавленный фон? настроениясосредоточенность внимания на зрительном дефекте с тревожными опасениями и мысляминавязчивого характера о грозящей слепоте, перепроверкой. зрительных функций.

3- На клиническую динамику пограничных нервно-психических расстройств^ невротического-уровня? у зрячих больных влияла стадиязаболевания: глаукомы. Расстройства адаптации превалировали на всех стадиях глаукомы, их доля составляла: от 20 до 27,3% при Г и IV стадиях соответственно. На I и IIстадиях болезни глаукомы широко представлены неврастенияг (26,7 и 24,4%) и аномальные личностные реакции (20−0 и 22,0%). На III и IV стаднях — тревожные,. обсессивные расстройства. (27,6 и 24,2%) h хронические изменения личности.(18−4 и 27,3%): Доля ипохондрического расстройства на I и II стадиях глаукомы, составил, а 10,3 и9,8%, на III и-IV стадиях глаукомы -13,2 и 15,1%. Соматоформные расстройства отмечались лишь у больных с I и II стадиями глаукомы (7,9 и 4,8%). На формирование затяжных пограничных расстройств у зрячих больных глаукомой влияли возраст старше 60″ лет, преморбидные личностные особенности (выраженные.психастенические черты в виде акцентуации характера),. наличие зрительного дефекта-, поздние стадии глаукомы (III, IV), «дополнительные» психогении (р<(), 05).

4. Экспериментально-психологическое обследование выявило? высокий и средний уровни тревогшу 93,9% зрячих больных глаукомойзначительную и умеренную выраженность депрессии — у 40,0%, уровни самочувствия низкий: и ниже среднего — у 81,2%, уровни самооценки настроения' низкий и ниже среднего — у 69,9%, уровни, активности низкий? и ниже среднего — у 71,3%: '.

5. Разработанытри дифференцированные комплексные программы реабилитации.

I программах ведущим методом М. Е. Бурно — терапия творческим самовыражением предназначалась для больных глаукомойс психастеническим преморбидому которых обращение к творческому самовыражению является природным, характерологическиобусловленным, защитным механизмом: Мишенью психотерапии становились, прежде всегоумеренно выраженные, затяжные депрессивные и тревожные пограничные расстройства в рамках расстройств адаптации и хронических изменений. личности;

Основой II программыявлялась гипносуггестивная терапия, применявшаяся у пациентов с яркойэмоциональностью, впечатлительностью, внушаемостью, ранимостьюсенситивностыо, повышенной тревожностью (циклоидный-' шизоидный, астенический, истероидный склад личности) — Психотерапиябыла направленана уменьшение и редукцию донозологических нарушений, легких и умеренно выраженных расстройств (кратковре-. менные депрессивные реакции, неврастенияипохондрические, тревожно-фобические и соматоформные расстройства) — на регуляцию зрительных функций" (I, II стадии глаукомы):

III: программа, основанная на применении психофармакотерапии, была показана^ больным глаукомой, имеющим циклоидныйэпилептоидный, шизоидныйананкастный склад при отсутствии в характере психастенических черт, а также в случае выраженных пограничных нервно-психических расстройств, при мотивации к медикаментозному лечению.

Впроцессе лечения применялись, элементы психотерапевтических: методик. Врачебные усилияг направлялись на повышение мотивации к> психотерапии.

6. Реализованные реабилитационные программы позволили? достичь клинического эффекта, сохранившегося у большинства: больных глаукомой, через 1,6 года: у 72,0%' (1 программа), у 65,4% (И) — у 52,9% (III). По заверi шении: трехмесячного курса реабилитации была обнаружена положительная. динамика показателей высокой тревожности (I программа — от 82,3 до-43,6%, II — от 56,5 до 39,4%, III — от 46,8 до 32,4%) (р<0,05), глубоко сниженного настроения (IIII программы — редукция при р<0,05), показателей низкой активности (I программа — от 95,2. до 77,4%, р=0,009) и низкого настроения (I программа — от 85,4 до 54,8%, р<0,001). Были выявлены позитивные изменения в сферах отношения к болезни, сотрудничеству с врачом, собственной личности, социуму, деятельности. Применение: Iпрограммы способствовало значительному, улучшению социально-психологической адаптации больных с выраженными психастеническими преморбидными чертами.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. С целью расширения диагностики ранних проявлений пограничных психических расстройств у зрячих больных глаукомой рекомендуется относить к группам риска пациентов на следующих этапах заболевания: впервые выявленная глаукома, субкомпенсированная: глаукома: направление на операцию, послеоперационный период, нестабильность внутриглазного давления при сохранности остроты зрения, обнаружение при исследовании офтальмологического статуса снижения остроты зрения, сужения полей зрения.

2. С целью выявления и реабилитации затяжных пограничных психических расстройств у зрячих больных глаукомой рекомендуется относить к факторам риска возраст старше 60 лет, выраженные психастенические черты в виде акцентуации характера, наличие зрительного дефектапоздние стадии, глаукомы,(1Щ IV) — «дополнительные» психогении.

3. Дляопределения количественных и качественных характеристик актуального психического состояния, степени нарушения адаптации рекомендуется использование опросника института психоневрологии им. В. М. Бехтерева самооценочной шкалы депрессии ВЗунга, адаптированной Т. И. Балашовой. Включение в комплекс психодиагностических методик самооценочных тестов: шкалы определения ситуативной тревожности Ч. Д. Спилбергера, адаптированной Ю. Л. Ханиным, опросника «Самочувствие-Активность-Настроение». 4. Рекомендовано применение комплексных дифференцированных реабилитационных программ у зрячих больных глаукомойI программа с ведущим методом М-Е. Бурно — терапия творческим самовыражениемдля больных глаукомой с психастеническим преморбидом, имеющим выраженные, затяжные депрессивные и тревожные пограничные расстройства в рамках расстройств адаптации и хронических изменений, личности. ,.

II программа с основным методом гипносуггестивная, терапия — для пациентов с яркой эмоциональностью, впечатлительностью, внушаемостью, ранимостью, сенситивностью, повышенной тревожностью (циклоидный, шии и и зоидныи, астеническии, истероидныи склад личности) — при донозологиче-ских нарушениях, легких и умеренно выраженных расстройствах (кратковременные депрессивные реакции, неврастения, ипохондрические, тревожно-фобические и соматоформные расстройства), на I, II стадиях глаукомы.

III программа, основанная на применении психофармакотерапии — для больных глаукомой, имеющих циклоидный, эпилептоидный, шизоидный, ананкастный склад при отсутствии в характере психастенических черт, а также в случае выраженных пограничных нервно-психических расстройств, при мотивации к медикаментозному лечению.

153 .