Видеоассистированные вмешательства при обтурационной толстокишечной непроходимости опухолевого генеза

Анализ современных литературных данных показывает, что в России в последние годы продолжается ежегодно рост числа заболевших раком толстой кишки. Во всех статистических исследованиях это заболевание вышло на третье место среди злокачественных новообразований (Александров H.H. и соавт., 1980; Федоров В-Д. и соавт., 1987; Воробьев Г. И., 1994,2003; Кныш В. И. и соавт., 1997; Горелик П. В. и соавт., 2001: — Александров ВОТ., 2001; Ривкин B.JI. и соавт., 2001; Woorhan G., 2000; Simmonds P.D. et al., 2000).

Проблема осложненного колоректального рака ставится в первые ряды наиболее актуальных проблем в ургентной хирургии и онкопроктоло-гии вследствие возрастающего числа больных раком ободочной и прямой кишкиво всех развитых странах мира и высокого процента, осложнений в клиническом течении этих заболеваний.

В то же время, несмотря на значительный прогресс в лечения этого заболевания, наблюдаетсямного запущенных форм из-за низкого уровня диагностики рака толстой кишки (Блохин H.H., 1981; Ерюхин H.A., Петров В. П., 1999; Гринев М. В: и соавт., 2004), в результате чего до 80% больных поступают в стационары в экстренном порядке с различными осложнениями (Кошелев П. И и соавт., 1992; Яицкий H.A.' и соавт., 1994, 1995; Кныш В. И. и соавт., 1997; Матвейчук.Б.О, 1997; Бондарь Г. В. и соавт., 2000; Алиев G.A. и соавт., 2000, 2001; Напалков*А.Н. и соавт., 2004; Boutron М.С. et al., 1988; Ammaturo С. et al.,. 1996). При. этом на долю III-IV стадии' заболевания приходится. 35−80% поступивших больных в экстренном порядке (Алиев G.A., 1998; Манов Е. А., 2003; Маскин С. С. и соавт., 2003; Гринев М. В. и соавт., 2004; Яицкий H.A. и соавт., 2004).

Обтурационная^ толстокишечная непроходимость является наиболее частым осложнением рака ободочной и прямой кишок. Это осложнение по данным различных авторов, встречается с частотой от 25 до 70% (Воробьев Г. И-, 1993; Алиев С. А., 1998; Брискин E.G., 1999; Ерюхин И. А., Петров В. П., 1999; Вальтер В. Г., 2000; Шулутко A.M. и соавт., 2004; Rabast U., 1987; Audisio R.A. et al., 1998; Deen K.I. et al., 1998).

Процент осложнений и послеоперационной летальности остается высокимнесмотря на большой клинический опыт в лечении больных с обту-рационной толстокишечной непроходимостью опухолевого генеза. По данным различных авторов летальность достигает 24- 50,1% (Кныш В.И. и соавт., 1997; Султанов Г. А. и соавт., 1998; Алиев С. А., 1998, 2003; Васют-ков В.Я., 2000; Алтыев Б. К. и соавт., 2004; Barth X. et al., 1990; Gallot D. et al., 1992; Kitamura K., 1995) — Значительная часть пациентов находится в пожилом и старческом возрасте — более 60 лет, имеющие ряд тяжелых сопутствующих заболеваний, нередко в стадии декомпенсации со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной., эндокринной и других систем (Петров В.П., 1999; Алиев С. А., 2000; Ефимов Г. А. и соавт., 2000; Пахомова Г. В., Подловченко Т. Г., 2004).

За все время, существования хирургии толстой кишки единая? хирургическая тактика подходов к лечению колоректального ракаосложненного обтурационной непроходимостью, не: была выработана. Это послужило одной из причин неудовлетворительных результатов. ,.

Распространенным мнением является операция с удалением опухоли и восстановлением кишечного пассажа при любой степени выраженности толстокишечной непроходимости (Брехов Е.И. и соавт.,. 1983; Павлов К. А. и соавт., 1984, Жуков Б. Н., 1992; Каланов Р. Г., 1993; Новиков В. М,. 1994; Лысенко В. А., 2000; Шулутко A.M., 2000; Бондарь Г. В. и соавт., 2003; Brestler L., 1986; Conti F., 1993; Kristiansen V.B., 1993; Deen K.I., 1998; Vecchio R., 1998). Другие авторы отдают предпочтение многоэтапным методам лечения (Николаев Н.М., Иноятов И. М., 1993; Ушверидзе Д. Г. и соавт., 1995; Гайнутдинов Ф. М. и соавт, 2003; Чумаков: А.А., Углев I I.H., 2004; Myrvold Н.Е., 1988; Gutman et all 1989; Kristiansen V.B., 1993; Turunen, 1993; KopernaT., 1997; Desai D.C., 1998).

Ряд авторов считают, что снижение послеоперационных осложнений и летальности напрямую зависят от выбора объема и вида операций (Новиков В.М., 2000; Сажин A.B. и соавт., 2002).

Увеличение заболеваемости раком толстой кишки, разноречивые рекомендации по тактике лечения, частые послеоперационные осложнения и высокая летальность при обтурационной толстокишечной непроходимости определяют актуальность данного исследования.

Цель исследования. Улучшение результатов хирургического лечения больных с обтурационной толстокишечной непроходимостью.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Уточнить причины неудовлетворительных результатов хирургического лечения толстокишечной непроходимости опухолевого генеза.

2. Выявить информативность методов диагностики опухолевой толстокишечной непроходимости.

3. Определить целесообразность малоинвазивных методик разрешения обтурационной толстокишечной непроходимости.

4. Разработать алгоритм хирургического лечения обтурационной толстокишечной непроходимости.

5. Оценить результаты разрешения кишечной непроходимости путем сравнения традиционных и малоинвазивных вмешательств.

Научная новизна Определена информативность методов топической диагностики опухолевой толстокишечной непроходимости.

Доказаны преимущества и перспективность видеоассистированных вмешательств при обтурационной толстокишечной непроходимостью опухолевого генеза.

Разработан алгоритм хирургического лечения обтурационной толстокишечной непроходимости.

Практическая значимость Применена в клинике схема топической диагностики опухолевого поражения толстой кишки при обтурационной кишечной непроходимости, позволяющая определить место для выполнения декомпрессии с лапароскопической ассистенцией.

Внедрена в практику методика наложения колостомии и илеотранс-верзостомии малоинвазивным способом, что позволяет быстро и адекватно подготовить больных к радикальной операции и снизить послеоперационную летальность.

Применение в клинической практике алгоритма хирургического лечения обтурационной толстокишечной непроходимости и видеоассистиро-ванных вмешательств позволило выполнять радикальные операции больным пожилого и старческого возраста иногда с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, сократить сроки лечения больных и их реабилитацию.

Внедрение в практику Результаты работы внедрены в практику клиники факультетской хирургии СГМУ. Разработаны и внедрены в практику способы наложения колостомии и илеотрансверзостомии малоинвазивным способом (удостоверение на рационализаторское предложение соответственно № 2637 и № 2638 от 15.03.05).

Материалы диссертации используются на лекциях и практических занятиях кафедры факультетской хирургии лечебного факультета Саратовского государственного медицинского университета со студентами и слушателями ФПК ППС.

Апробация работы Основные результаты работы по материалам настоящей диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции «Проблемы гастроэнтерологии» (Саратов, сентябрь 2002) — научно-практической конференции «Молодые ученые — здравоохранению региона» (Саратов, 2003, 2004) — на заседании хирургического общества (Саратов, 2004).

Публикации По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, в которых отражены основные положения диссертация.

Положения, выносимые на защиту.

1. Для определения локализации опухоли толстой кишки при обтурационной толстокишечной непроходимости необходимо использовать ирригоскопию и лапароскопию.

2. При обтурационной толстокишечной непроходимости опухолевого генеза целесообразно использовать видеоассистированные вмешательства.

3. Применение алгоритма хирургического лечения обтурационной толстокишечной непроходимости приводит к снижению операционного риска и летальности.

Объем и структура работы Работа выполнена на 135 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов. Работа содержит 21 таблицу, 14 рисунков. Библиографический список литературы содержит 274 источника (179 отечественных и 95 зарубежных источников).

Работа выполнена на кафедре факультетской хирургии лечебного факультета Саратовского университета медицинского (заведующий кафедрой, профессор, доктор медицинских наук Слесаренко A.C.) и на базе клиники факультетской хирургии им. С. Р. Миротворцева клинической больницы № 3 СГМУ.

103 Выводы.

1. Причинами неудовлетворительных исходов оперативного лечения колоректального рака, осложненного кишечной непроходимостью, являются выраженные нарушения гомеостаза, обусловленные длительным течением опухолевого процесса, поздняя госпитализация и неоправданное расширение объема оперативных вмешательств на высоте кишечной непроходимости.

2. Наиболее информативными диагностическими методами в определении локализации опухоли толстой кишки можно считать ирригоско-пию и лапароскопию, которые позволяют выбрать оптимальный отдел толстой кишки для ее декомпрессии.

3. Малаинвазивные вмешательства являются наиболее рациональными у больных с запущенной кишечной непроходимостью и распространенным опухолевым процессом.

4. Использование предложенного алгоритма и выполнение декомпрессии толстой кишки больным с обтурационной толстокишечной непроходимостью опухолевого генеза с помощью лапароскопической ассистен-ции приводит к разрешению непроходимости и позволяет выполнить радикальный этап вмешательства в более благоприятных условиях после адекватной подготовки.

5. Видеоассистированные вмешательства у данной категории больных позволили добиться снижения послеоперационных осложнений и летальности по сравнению с радикальными и паллиативными операциями из традиционного доступа.

Практические рекомендации.

1. С целью определения топической локализации опухоли при толстокишечной непроходимости целесообразно использовать ирригоскопию и лапароскопию.

2. При небольших сроках непроходимости и отсутствии выраженных нарушений гомеостаза целесообразно выполнять первично-радикальные операции (компенсированная кишечная непроходимость).

3. При суби декомпенсированной кишечной непроходимости опухолевого генеза для разрешения ее следует применять декомпрессию толстой кишки с помощью лапароскопической ассистенции. Радикальный этап операции необходимо выполнять после адекватной подготовки и полной ликвидации явлений непроходимости.